تیروتوکسیکوز

اتيولوژى

علل افزايش هورمون‌هاى تيروئيدى عبارتند از: هيپرتيروئيدى اوليه (بيمارى گريوز، گواتر مولتى ندولر سمي، آدنوم سمي، مصرف يد زيادي)، تخريب تيروئيد (تيروئيديت تحت حاد، تيروئيديت ساکت، آميودارون، پرتوتابي). منابع خارج تيروئيدى هورمون (تيروتوکسيکوز ساختگى - Thyrotoxicosis factitia، استروما اوارى - Struma ovarii، کارسينوم فوليکولر داراى عملکرد) وهيپرتيروئيدى ثانويه (آدنوم هيپوفيزى مترشحه TSH، سندرم مقاوم به هورمون تيروئيد، تومورهاى مترشحه hCG، تيروتوکسيکوز حاملگى).

علائم بالينى

علائم شامل عصبى بودن، تحريک‌پذيري، عدم تحمل گرما، تعريق بيش از حد، طپش قلب، خستگى و ضعف، کاهش وزن همراه با افزايش اشتها، تشديد حرکات روده و اليگومنوره است. اين بيماران مضطرب، بى‌قرار و ناآرام هستند. پوست گرم و مرطوب است و ممکن است ناخن‌ها از بستر خود جدا شوند (ناخن‌هاى پلامر - Plummer's nail). ممکن است کشيدگى پلک (Eyelid retraction) و افتادگى پلک (Lid lag) اتفاق بيفتد. يافته‌هاى قلبى شامل تاکى‌کاردي، هيپرتانسيون سيستوليک، سوفل سيستوليک و فيبريلاسيون دهليزى هستند. لرزش ظريف، هيپررفلکسى و ضعف عضلات پروگزيمال هم مى‌تواند عرضه گردد. تيروتوکسيکوز طول کشيده مى‌تواند موجب استئوپنى گردد.

در بيمارى‌ گريوز معمولاً تيروئيد بزرگى منتشر به اندازهٔ ۲ تا ۳ برابر حد طبيعى دارد و ممکن است بروئى يا تريل عرضه گردد. امکان دارد افتالموپاتى ارتشاحى (با درجات مختلى از پروپتوز، تورم اطراف چشم و افتالموپلوژى و درموپاتى (ميگزدم جلوى تيبيا) هم يافت شود. درتيروئيديت تحت حاد تيروئيد شديداً دردناک و بزرگ است و درد به فک يا گوش تير مى‌کشد. گاهى اوقات با تب همراه است و قبل از آن عفونت دستگاه تنفسى فوقانى وجود دارد. در آدنوم سمى يا گواتر مولتى ندولر سمى امکان وقوع ندول‌هاى منفرد يا متعددى وجود دارد.

کريز تيروتوکسيک يا طوفان تيروئيدى حالتى نادر است که با شعله‌ور شدن کشندهٔ هيپرتيروئيدى همراه است و مى‌تواند با تب، دليريوم، تشنج، آريتمي، کوما، استفراغ، اسهال و يرقان همراه باشد.

تشخيص

بررسى‌هائى که براى تعيين وجود علل تيروتوکسيکوز استفاده مى‌شوند در شکل (ارزيابى تيروتوکسيکوز) خلاصه شده‌اند. TSH سرم شاخص حساس تيروتوکسيکوز ناشى از بيمارى گريوز، ندول‌هاى خودايمنى تيروئيد، تيروئيديت و درمان با لووتيروکسين اگزوژن است. اختلالات آزمايشگاهى مربوطه شامل افزايش بيلى روبين، آنزيم‌هاى کبدى و فريتين است. ممکن است براى افتراق اتيولوژى‌هاى مختلف به جذب راديونوکلئيد نياز شود. در بيمارى گريوز و بيمارى ندولر جذب بالا و در تخريب تيروئيد، مصرف يد زيادى و منابع خارج تيروئيدى هورمون تيروئيد جذب پائين است. درتيروئيديت تحت حاد ESR بالا است.

درمان

بيمارى گريوز را مى‌توان با داروهاى ضد تيروئيدى يا يد راديواکتيو درمان کرد. به ندرت تيروئيدکتومى ساب‌توتال توصيه مى‌شود. داروهاى ضدّ تيروئيدى اصلى کاربى‌مازول يا متى‌مازول (۲۰ - ۱۰ mg روز ۳-۲ بار در شروع که سپس به ۱۰ - ۵/۲ mg در روز تيتر مى‌شود) يا پروپيل تيواوراسيل (۲۰۰ - ۱۰۰ mg هر ۸-۶ ساعت در شروع که به ۵۰ - ۱۰۰ mg در روز تيتر مى‌شود) هستند. اين داروها را يا براساس تيتر آنها يا به‌صورت رژيم بلوک - جايگزينى (Block - replace regimen) تجويز مى‌کنند که در مورد اخير براى اجتناب از هيپوتيروئيدى ناشى ازدارو لووتيروکسين داده مى‌شود. ۴-۳ هفته پس از شروع درمان بايد عملکرد تيروئيد را تست کرد و دوز را به‌منظور طبيعى نگه‌داشتن سطح T4 آزاد اصلاح کرد. عوارض جانبى شايع بثورات جلدي، کهير، تب و آرترالژى هستند (۵-۱% بيماران) .

عوارض جانبى نادر ولى مهم شامل هپاتيت، سندرم شبه‌لوپوس و آگرانولوسيتوز است (<۱%). بايد به تمام بيماران مورد علائم آگرانولوسيتوز احتمالى (درد گلو، تب، اولسرهاى دهاني) جزوه‌اى داد و تا زمان تأييد عدم آگرانولوسيتوز با شمارش سلول خونى نياز به قطع درمان است. پروپرانولول ( ۴۰ - ۲۰ mg هر ۶ ساعت) يا بتابلوکرهاى طولانى‌اثرترى مثل آتنولول (روزى ۵۰mg) در کنترل علائم آدرنرژيک مفيد هستند. بايد در تمام بيماران مبتلا به فيبريلاسيون دهليزى ضدّ انعقادى با وارفارين را در نظر گرفت. يد راديواکتيو را مى‌توان به‌عنوان درمان اوليه تجويز نمود و يا در بيمارانى که پس از ۲-۱ سال درمان با داروهاى ضدّ تيروئيدى بيمارى فروکش نکرده است استفاده کرد. در بيماران مسن و افرادى که مشکلات قلبى دارند بايد درمان قبلى با داروهاى ضدّ تيروئيدى را در نظرداشت و ۵-۳ روز قبل از تجويز يد راديواکتيو داروهاى ضدّ تيروئيدى را قطع کرد. در حاملگى يد راديواکتيو ممنوع است.

در عوض علائم را بايد با کمترين دوز مؤثر پروپيل تيرواوراسيل (PTU) کنترل کرد. خشکى قرينه را مى‌توان با اشک مصنوعى و بستن پلک‌ها با چسب در هنگام خوابيدن برطرف کرد. اگزوفتالمى پيشرونده همراه با کموزيس، افتالموپلژى يا کاهش بينائى را با دوز بالاى پردنيزون (۶۰ تا ۸۰ mg در روز) و ارجاع به چشم‌پزشک درمان مى‌کنند. ممکن است به برداشتن فشار چشمى نياز گردد.

در طوفان تيروئيدي، دوز بالاى ۶۰۰mg) PTU دوز يکجا) از راه خوراکي، لولهٔ نازوگاستريک يا رکتوم تجويز گردد. يک ساعت بعد ايپودات (Ipodate) يا يوپانوئيک اسيد (Iopanioc acid) که (۵/۰ mg هر ۱۲ ساعت خوراکي) يا ديگر مواد حاجب خوراکى در دسترس تجويز شود. ۲۰۰mg) PTU الى ۳۰۰ هر ۴ ساعت خوراکى يا ۲mg هر ۴ ساعت وريدي) و دگزامتازون (۲mg هر ۶ ساعت) ادامه داد. هر عامل زمينه‌ساز زمينه‌اى بايد تشخيص و درمان شود.

يد راديواکتيو درمان انتخابى گواتر ندولر سمى است. تيروئيديت تحت حاد را بايد با NSAIDs و بتابلوکر درمان کرد تا علائم کنترل شود و TSH و T4 آزاد را هر ۴ هفته پايش کرد. اگر فاز هيپوتيروئيدى طولانى شود ممکن است به جايگزينى گذراى لووتيروکسين (روزانه ۵۰ - ۱۰0 mg) نياز شود. تيروئيديت ساکت (يا تيروئيديت پس از زايمان اگر در طى ۶-۳ ماه اول پس از زايمان رخ دهد) را بايد با بتابلوکر در فاز تيروتوکسيک و لووتيروکسين در فاز هيپوتيروئيدى درمان کرد و پس از لووتيروکسين در فاز هيپوتيروئيدى درمان کرد و پس از ۹-۶ ماه به‌منظور ارزيابى بهبودى قطع کرد.