عفونت‌های ناشی از پنوموکک

پنوموکک استرپتوکک پنومونيه (Streptocucus Pneumoniae) کوکسى گرم مثبت و کپسول‌دارى است که در اوروفارنکس کلونيزه مى‌شود و بيمارى‌هاى مهمى مثل پنوموني، مننژيت، و اوتيت مديا را ايجاد مى‌نمايد.

اپيدميولوژى و پاتوژنز

پنوموکک در اوروفارنکس ۱۰-۵ درصد از بالغين و ۴۰-۲۰ درصد از کودکان سالم کلونيزه مى‌شود. پس از کلونيزاسيون، مکانيسم‌هاى ايمنى غير اختصاصى باعث ايجاد محافظت مى‌گردند تا اينکه آنتى‌بادى اختصاصى ساخته شود. اوتيت مديا که از بيمارى‌هاى شايع اطفال است وقتى به‌وجود مى‌آيد که سطوح ملتهب مخاط مانع از پاکس‌سازى ارگانيسم از گوش داخلى شوند. پنوموکک‌ها عامل ۵۰-۴۰ درصد از اوتيت مدياهائى بوده‌اند که عامل مسبب آنها شناسائى شده‌اند. هر نوع اختلال در دفاع طبيعى مسيرهاى تحتانى شده‌اند. هر نوع اختلال در دفاع طبيعى مسيرهاى تحتانى تنفس (مثل سرکوب سرفه، مسموميت با الکل، اختلال عملکرد مژک‌ها، عفونت ويروسي) مى‌تواند زمينه‌ساز عفونت ريه‌ها با پنوموکک شود، اختلال در توليد آنتى‌بادى اختصاصى به هر طريق (مثل مولتيپل ميلوما، عفونت HIV) نيز استعداد ابتلاء به عفونت را بالا مى‌برد. پس از شروع عفونت پنوموککى در يک فرد بدون طحال، ممکن است بيمارى برق‌آسائى ايجاد شود. جمعيت‌هاى خاصى مثل بومى‌هاى آمريکا و آلاسکا حساسيت بالائى جهت ابتلاء به بيمارى مهاجم ناشى از پنوموکک دارند؛ اين حساسيت بالا احتمالاً يک اساس ژنتيکى دارد. ميزان بروز پنومونى پنوموککى در ۱۰۰،۰۰۰ بالغ جوان، ۲۰ مورد و در ۱۰۰،۰۰۰ فرد بالاى ۷۰ سال، ۲۸۰ مورد در سال مى‌باشد. اپيدمى‌هاى پنومونى پنوموککى در شرايط تراکم جمعيت مثل زندان يا پادگان ممکن است اتفاق بيفتد ولى عموماً در مدارس و محل‌هاى کار ديده نمى‌شوند. تقريباً در ۲۵ درصد از پنومونى‌هاى پنوموککي، باکتريمى اتفاق مى‌افتد. باکتريمى با يا بدون پنومونى منجر به عفونت پنوموککى در ساير نقاط مثل مفاصل، مننژ يا دريچه‌هاى قلبى مى‌شود.

پنومونى

در اکثر بيماران، از قبل يک بيمارى تنفسى وجود دارد که حالا تشديد شده است. درجه حرارت بدن اغلب به ۴/۳۹-۹/۳۸ درجه سانتى‌گراد (۱۰۳-۱۰۲ درجه فارنهايت) مى‌رسد و توليد خلط بارز مى‌شود. تظاهر کلاسيک به‌صورت زکامى که متعاقب آن به‌طور ناگهانى لرز تکان‌دهنده، تب و سرفه همراه با خلط آغشته به خون شروع شود، ناشايع مى‌باشد. در افراد مسن شروع بيمارى ممکن است بى‌سر و صدا باشد. در معاينه فيزيکي، بيمار معمولاً بدحالا و مضطرب مى‌باشد. مات بودن ريه‌ها غالباً در دق يافت مى‌شود، و صداهاى تنفسى توبولر و رال‌هاى کرپيتان نرم ممکن است شنيده شوند. بدون درمان، تب بالا و سرفه به مدت ۱۰-۷ روز باقى مى‌ماند که به‌دنبال آن تب فروکش مى‌کند. اکثر بيماران، پس از گذشت ۳۶-۱۲ ساعت از شروع درمان بدون تب مى‌شوند اما در بعضى افراد تا ۴ روز هم طول مى‌کشد. يافته‌هاى معاينه بالينى پس از ۴-۲ هفته طبيعى مى‌شوند اما CXR ممکن است به مدت ۱۸-۸ هفته غير طبيعى باقى بماند. پلورال افيوژن که در ۵۰ درصد از موارد اتفاق مى‌افتد، معمولاً استريل است اما آمپيم در ۲ درصد افراد درمان شده ديده مى‌شود. اگر آمپيم تخليه نشود، اسکار وسيع در پلور به‌جاى خواهد گذاشت. عوارض ديگر عبارتند از: اتساع شکم، تب‌خال، زردى واضح يا LFT غير طبيعي. به‌ندرت ممکن است پريکارديت، آرتريت (به‌ويژه در اطفال)، اندوکارديت، و ايلئوس پاراليتيک در بيماران اتفاق افتد.

در رنگ‌آميزى گرم، تعداد زيادى PMN به‌همراه کوکسى‌هاى گرم مثبت مختصر طويل که به‌صورت دوتائى يا زنجيره‌اى هستند ديده مى‌شود. کشت نسبت به رنگ‌آميزى گرم حساسيت کمترى دارد. کشت خون در تقريباً ۲۵ درصد از بيماران مثبت مى‌شود. شمارش لکوسيت‌ها معمولاً بيش از ۱۲،۰۰۰ عدد در ميکروليتر است اما در عفونت‌هاى شددى ممکن است پائين باشد. در بيماران فاقد طحال يا مبتلا به مولتيپل ميلوما و به‌ندرت در شرايط سلامت سيستم ايمنى ممکن است بتوان با رنگ‌آميزى رايت پنوموکک را در بافى‌کت مشاهده نمود. در CXR يک چهارم از بيماران، دانسيته هموژن در لوب يا قطعه درگير ديده مى‌شود اما يافته‌هاى تصويرى ممکن است به‌صورت چند لوبى يا آتيپيک باشند، به‌ويژه اگر بيمارى زمينه‌اى ريوى وجود داشته باشد.

پيشگيرى

از واکسن ۲۳ ظرفيتى پنوموکک (۵/۰ ميلى‌ليتر، عضلاني) بايستى در موارد زير استفاده نمود: تمام افراد بالاى ۶۵ سال؛ افراد مبتلا به بيمارى قلبي، ريوي، کبدى يا کليوي؛ بيماران مبتلا به ديابت، بدخيمي، فقدان طحال، نشت CSF، يا عفونت HIV؛ و افراد بالاى ۲ سال مبتلا به بيمارى سلول داسى‌شکل. واکسيناسيون مجدد پس از ۵ سال (به‌ويژه در افراد بالاى ۶۵ سال و بيماران طحال‌بردراى شده) توصيه مى‌شود.

در فوريه ۲۰۰۰، نوعى واکسن چند ظرفيتى پنوموکک و کونژوگه پلى‌‌ساکاريد - پروتئين جهت استفاده مورد تأييد قرار گرفت.