این نوع خطا در هر سیستمی که به حافظه و دستنویس متکی باشد رخ میدهد. مسئله بیدقتی آدمها نیست؛ مسئله این است که از یک نفر انتظار داریم کاری را بیخطا انجام دهد که ذاتاً خطاپذیر است. چرا دفتر کاغذی خطا تولید میکند
ثبت نوبت با تلفن و کاغذ چند نقطهی شکست دارد که هر کدام بهتنهایی کوچکاند:
شنیدن. اسم و شماره پشت تلفن، در محیط شلوغ، اشتباه شنیده میشود. یک رقم جابهجا یعنی بیمار دیگر قابل تماس نیست.
نوشتن. دستخط عجلهای بعداً خوانده نمیشود — گاهی حتی توسط خودِ نویسنده.
همزمانی. وقتی دو نفر همزمان سراغ یک بازه میآیند، دفتر کاغذی راهی برای قفلکردن آن بازه ندارد. نتیجه: دو نفر برای یک ساعت.
تغییر. پزشک ساعت کاریاش عوض میشود؛ حالا باید به همهی نوبتهای آن روز اطلاع داده شود. با تلفن، این یعنی دهها تماس که بعضیشان بیجواب میماند.
هیچکدام از اینها ناشی از کمکاری نیست. اینها ویژگیهای خودِ روشاند. خطای انسانی را با تلاش بیشتر حل نمیکنند
در ایمنی بیمار، اصلی هست که سالهاست پذیرفته شده: وقتی خطایی تکرار میشود، سراغ سرزنش فرد نروید؛ فرایند را عوض کنید.
منطقش ساده است. آدم خسته میشود، حواسش پرت میشود، و در ساعت اوج ظرفیتش پر است. اگر فرایند طوری طراحی شده باشد که فقط با تمرکز صددرصدی کار کند، آن فرایند دیر یا زود شکست میخورد — و مقصرش آدمی نیست که آخرین حلقه بوده.
راهحل این است که کار تکراری و حافظهمحور به ابزار سپرده شود، تا ظرفیت ذهنی آدم برای چیزهایی بماند که فقط از او برمیآید: تشخیص اینکه این بیمار حالش خوب نیست و … …
