امیدی صدساله که به یاس بدل شد(۲)

دهه بررسی دقیق تر
از آنجایی كه هورمون درمانی تبدیل به واقعیتی از زندگی پس از یائسگی زنان شده بود، پژوهشگران به طور فزاینده ای به بررسی اثرات طولانی مدت آن گرایش پیدا كردند. «برنامه مطالعاتی سلامت پرستاران» (Nurses Health Study) (كه پژوهش های اولیه صورت گرفته توسط آن قویاً بیانگر كارایی استروژن در پیشگیری از بیماری های قلبی _ عروقی بود) و سایر بررسی ها جریان ثابتی از اطلاعات را در مورد فواید و زیان های درمان طولانی مدت هورمونی فراهم كردند. به نظر می رسید كه خطر پوكی استخوان و سرطان روده بزرگ با درمان هورمونی كاهش می یابد، اما خطر سرطان پستان، تشكیل لخته های خونی و بیماری كیسه صفرا با این روش افزایش پیدا می كند. شواهد در زمینه تاثیر هورمون درمانی بر روی بیماری های قلبی و زوال عقل (دمانس) متعارض بودند.بیشتر بررسی های صورت گرفته در مورد هورمون درمانی در آن زمان «مشاهده ای» بودند به این معنا كه پژوهشگران سوابق پزشكی زنانی را كه درمان هورمونی دریافت كرده بودند با زنانی كه این درمان ها را دریافت نكرده بودند مقایسه كردند. نتایج این نوع پژوهش ها قطعی به حساب نمی آید و این امر تا حدی به این دلیل است كه زنانی كه هورمون درمانی را انتخاب می كنند، (با توجه به آگاهی های بهداشتی بیشتر) احتمالاً در ابتدای كار نیز از سلامتی بیشتری برخوردارند. موسسه های ملی بهداشت آمریكا (NIH) و شركت های داروسازی برای غلبه بر این محدودیت ها در اوایل سال های ۱۹۹۰ كارآزمایی هایی بالینی را آغاز كردند كه در آنها زنانی كه دوران پس از یائسگی را می گذراندند به طور تصادفی به دو گروه دریافت كننده هورمون و دارونما (داروی بی اثر) تقسیم می شدند. نتایج اولین بررسی های از این دست یعنی كارآزمایی های مداخله ای با تجویز استروژن و پروژسترون در دوران پس از یائسگی در سال ۱۹۹۵ با سروصدای زیاد اعلام شد. طبق این بررسی ها درمان هورمونی در زنان كلسترول HDL (كلسترول خوب) را بالا برده و كلسترول LDL (كلسترول بد) و فاكتورهای انعقادی خون را كه در حملات قلبی و سكته مغزی نقش دارند، كاهش می دهد.اما این مطالعه به مدت كافی ادامه پیدا نكرد تا روشن كند كه آیا این تغییرات به كاهش حملات قلبی، سكته های مغزی یا لخته های خونی منجر می شود یا نه.در سال ۱۹۹۸ هنگامی كه نتایج بررسی های درازمدت در مورد هورمون درمانی با استروژن و پروژسترون نشان داد كه این شیوه از بروز حملات قلبی در زنانی كه هم اكنون به بیماری قلب دچار هستند جلوگیری نمی كند، این چشم انداز شروع به تیره شدن كرد. به علاوه زنانی كه هورمون دریافت می كردند در سال اول پنجاه درصد بیشتر به حملات قلبی مبتلا می شدند. این نتایج برای هواداران تجویز استروژن تكان دهنده بود.
• نگاه ملامتگر WHI
به این ترتیب «ابتكار عمل بهداشت زنان» (WHI) تصمیم گرفت كه یك بار و برای همیشه به این سئوال پاسخ دهد كه آیا هورمون درمانی طولانی مدت در زنان می تواند از بیماری قلبی و سایر بیماری های تحلیل برنده در زنان سالمی كه دوران پس از یائسگی را می گذرانند، پیشگیری كند یا خیر. كارآزمایی انجام یافته بر روی داروی هورمونی پرومپرو حاكی از كاهش چشمگیر سرطان روده بزرگ و راست روده (۳۷ درصد)، شكستگی استخوان لگن (۳۴ درصد)، شكستگی ستون فقرات (۳۴ درصد) بود. اما در مقابل همچنین از افزایش میزان سرطان تهاجمی پستان (۲۹ درصد)، بیماری قلبی(۲۴ درصد)، سكته مغزی (۳۱ درصد)، لخته های خونی در سیاهرگ ها (۱۰۷ درصد) و لخته های خونی در ریه ها (۱۱۳ درصد) خبر می داد.در نتیجه در سال ۲۰۰۲ از ۱۶ هزار زن شركت كننده در این تحقیق خواسته شد كه مصرف دارو را متوقف كنند و به شش میلیون زن دیگر كه خودشان پرمپرو مصرف می كردند، اكیداً توصیه شد جهت تجدیدنظر در این تصمیم با پزشكشان مشورت كنند.
اما ماجرا به همین جا ختم نشد. در سال ۲۰۰۳ داده های جدید منتشر شده توسط WHI كه تاثیر اندك پرومپرو را بر وضعیت سلامتی عمومی و كاركردشناختی نشان می داد، امیدها را بار دیگر به یاس بدل كرد. بدتر از آن اینكه مشخص شد هورمون درمانی خطر زوال عقل را در زنان بالای ۶۵ سال می افزاید. در واقع در سال ۲۰۰۳ سازمان غذا و داروی آمریكا شركت های داروسازی را موظف كرد بر روی برچسب فرآورده های هورمون درمانی (استروژن و فرآورده های تركیبی استروژن و پروژستین) این اطلاعات جدید را ذكر كنند.
• سرنوشت هورمون درمانی چیست
آیا عمر داروی پرمپرو به پایان رسیده است؟ گرچه تجویز آن پس از انتشار نتایج WHI كاهش چشمگیری داشته است، اما شركت داروسازی وایت كوتاه نیامده است. این شركت در ژوئیه ۲۰۰۳ دو نوع هورمون تركیبی را با دوز پائین تر جهت درمان علائم پس از یائسگی و پیشگیری از پوكی استخوان وارد بازار كرد. (شواهد ثابت نشده ای وجود دارد حاكی از اینكه خطرات پرومپرو وابسته به مقدار مصرف هورمون هستند و احتمالاً كاهش دوز مصرفی این خطرات را كاهش می دهد) بر روی برچسب دارو به زنان توصیه می شود كه قبل از انتخاب هورمون درمانی سایر روش ها را جهت رفع خشكی واژن و یا پیشگیری از پوكی استخوان امتحان كنند. همچنین از آنها خواسته می شود كه از استعمال فرآورده های حاوی استروژن برای پیشگیری از بیماری قلبی خودداری كنند. فصل های پایانی داستان WHI هنوز نوشته نشده اند. شاخه ای از این بررسی كه اثرات داروی استروژنی پرمارین را مورد مطالعه قرار می دهد، در مورد زنانی كه فاقد رحم هستند، ادامه می یابد.
• پایان داستان
نتایج مطالعه WHI از مطالعه بر روی جمعیت های بزرگ زنان به دست آمده اند و افزایش خطر برای هر فرد اندك است. با این وجود برای بیشتر زنانی كه دوران میانسالی را می گذرانند، افزایش خطر سرطان پستان و بیماری قلبی _ عروقی چیزی نیست كه در برابر كاهش خطر سرطان روده بزرگ و پوكی استخوان نادیده گرفته شود، به ویژه هنگامی كه راه های دیگر برای پیشگیری از سرطان روده بزرگ و پوكی استخوان وجود دارد.امروز بیش از یك قرن پس از معرفی هورمون درمانی و صرف میلیون ها دلار جهت انجام تحقیقات به نظر می رسد این شیوه به همان نقطه ای كه از آن آغاز شده بود عقب نشینی كرده است، یعنی یك درمان كوتاه مدت برای رفع علائم پس از یائسگی اما با این تفاوت كه حالا بیشتر می دانیم و این را مدیون پژوهش های انجام یافته هستیم. به هرحال قانون اصلی پزشكی را نباید از نظر دور داشت: اول از همه آسیب نرسان.

منبع : باشگاه اندیشه