از نظام پزشکی تا نظام عدالت‌محور

سازمان نظام پزشکی، اصولا سازمانی است که بیشتر به دنبال دفاع از حقوق و حدود صنف پزشکی است و نیم نگاهی هم به گیرندگان خدمات پزشکی (که همان بیماران هستند) دارد. طبیعتا مسایل و مشکلات متعدد پزشکی که وجود دارد، می‌تواند در این سازمان به عنوان یک نهاد مرجع مطرح شود و مورد بررسی قرار بگیرد.
این مجموعه می‌تواند مانند یک تیغ دو لبه عمل کند. از یک طرف می‌تواند در جامعه بسیار موثر باشد و با سازماندهی مناسب، اهدافی را در صنف خود تدوین کند و موجب نجات جامعه شود و در حل مشکلات عدیده اقشار آسیب‌پذیر و محرومان مثمرثمر باشد، اما از سوی دیگر، نظام پزشکی می‌تواند فقط از یک صنف در قبال منافع مادی آنها دفاع کند. اگر سازمان نظام پزشکی به این سمت حرکت کند، از آن قسمتی که پزشک در ابتدای شروع رسالتش به آن سوگند یاد کرده عدول کرده است و از هدف و فلسفه پزشکی دور شده است. در اوایل انقلاب مشکل اصلی بخش سلامت در کشور، کمبود نیروی انسانی کارآمد بود نیروهای کارآزموده کافی برای پاسخگویی به نیازهای بیماران در اقصی نقاط کشور وجود نداشت. طی دهه‌هایی که گذشت، رفته رفته این مشکل و معضل برطرف شد و خوشبختانه اکنون، دیگر با مشکل کمبود نیروی انسانی در بخش سلامت مواجه نیستیم یا این کمبود خیلی کم و جزیی است. بنابراین انتظار می‌رود که با این نیروهای موجود بتوان مشکلات پیش‌روی جامعه پزشکی که همانا سلامت جامعه است را برطرف کنیم. ولی آنچه که در عمل دیده می‌شود، خلاف این است و نتوانسته‌ایم مشکلات سلامتی موجود در جامعه را پاسخ دهیم. یک بخش از این ناکارآمدی و نداشتن توان در پاسخگویی به نیازهای جامعه را می‌توان به سازمان نظام پزشکی و پزشکان ارتباط دارد...
طبیعتا انتظاری که از صنفی که به عنوان نظام پزشکی وجود دارد این است که علاوه بر آنکه باید از حقوق صنف خود دفاع کند، باید از حقوق بیماران که این حرفه برای خدمت ‌رساندن به آنها شکل گرفته است بیشتر دفاع کند. در دنیای امروز می‌گویند که فلسفه وجود یک سازمان، مشتریان آن سازمان هستند. اگر مشتریان آن سازمان ناراضی باشند، آن سازمان معنا و مفهومی ندارد. مشتریان پزشکان با مشتریان سایر سازمان‌ها و بازارهای دیگر متفاوت هستند. مشتریان پزشکان کسانی هستند که قدرت انتخاب زیادی ندارند، علم و توان ارزیابی مداخلات پزشکان را ندارند. این مشتریان مجبورند که هر مداخله توصیه شده از سوی پزشکان را انجام دهند و هر قیمتی هم پزشک برای ارایه این مداخله تعیین کند را تهیه و آن را پرداخت کنند.
پس اگر در این شرایط پزشکان به طرف مقابل خود (بیماران) نگاه نکنند، به‌طور قطع مشکلات مردم در بخش سلامت بیشتر خواهد شد. اگر به مجموعه مشکلات در بخش سلامت نگاه کنیم، درمی‌یابیم که هم در نظام‌ پزشکی با مشکلاتی روبه‌رو هستیم، هم در ارایه خدمات دولتی با مشکلاتی دست و پنجه نرم می‌کنیم و هر چند نمی‌توان گفت در قانون تا چه حد با مشکل مواجه هستیم، اما اگر دولت و مجریان قانون طی این مدت به قانون عمل می‌کردند، اصولا نباید اکنون این‌قدر مشکل می‌داشتیم. ریشه‌یابی این مشکلات بحث گسترده‌ای است که نیاز به کنکاش بیشتر دارد.
● پول کم و توقعات زیاد
یکی از مشکلاتی که نظام سلامت ما با آن روبه‌رو است، ناهماهنگی بین توقعات موجود و بودجه‌ای است که در اختیار است. این نبود توازن ریشه بروز بسیاری از مشکلات و نارضایتی‌ها هم در بین بیماران و هم در میان پزشکان است. برای روشن‌تر شدن موضوع به آمارهای موجود در این زمینه اشاره می‌کنم. در کشور آمریکا سرانه سلامت افراد نزدیک به ۷۵۰۰ دلار است، در حالی که این مقدار در ایران در بهترین شرایط تنها ۲۰۰ دلار خواهد بود. این اختلاف فاحش نشان می‌دهد که بسیاری از راهکارهایی که در چنین نظام سلامتی به کار گرفته شده‌اند در ایران پاسخگو نخواهد بود، اما باوجود آنکه بودجه بخش سلامت کشور ما در این حد است، مکانیسم‌هایی که برای پرداخت در کشور ما اتخاذ شده است، مشابه نظام سلامت آمریکا است. بدیهی است که اصرار به ادامه چنین روندی موجب خواهد شد که نه مردم و مشتریان نظام سلامت راضی باشند، نه دولتمردان راضی باشند و نه پزشکان. این نارضایتی‌های سه‌گانه، ریشه بسیاری از مشکلات فعلی بخش سلامت است.
نبود ساز و کار مناسب پرداخت، در شرایط فعلی موجب شده که برخی از پزشکان تا سقف یک میلیارد تومان در ماه هم در آمد داشته باشند و برخی دیگر به دنبال یک جایگاه شغلی مناسب تحصیلات خود بگردند. این ضعف‌ها و اشکالات نشان می‌دهد که ساختار حاکم بیمار است و به هیچ‌وجه ساختار عدالت محوری حاکم نیست. در هیچ یک از کشورهای توسعه یافته نمی‌توانید چنین فاحشی را بین درآمد پزشکان اختلافات مشاهده کنید. به نظر من جامعه پزشکی می‌توانست به صورت علمی و منطقی برای حل این مشکل و تبعیض راه‌حلی ارایه کند که برای کشور ما و براساس منابع مالی محدود کشور خودمان طراحی شده باشد. تعرفه‌های خدمات بهداشتی درمانی باید بر اساس سرانه سلامت و سهم بهداشت و درمان از درآمد ناخالص‌ ملی تعیین می‌شدند، چرا که اگر این ملاحظات وجود نداشته باشد، مردم قادر به استفاده از خدمات بهداشت و درمان نخواهند بود و نتیجه این عمل دور شدن از سلامت که هدف اصلی طبابت است خواهد بود.
نکته دیگری که مشاهده می‌شود آن است که امروزه بسیاری از پزشکان در بیمارستان‌ها و یا کلینیک‌های درمانی خود سعی می‌کنند تا بر اساس آخرین شواهد علمی روز دنیا، از تکنولوژی‌های تشخیصی و درمانی بهره بجویند. در حالی که به یک موضوع اساسی که همان بحث هزینه‌ها است، توجه نمی‌کنند. شرایط کشور ما با شرایط کشورهایی که آن مقالات عملی در آنها به چاپ رسیده است متفاوت است. ما در کشوری زندگی می‌کنیم که هنوز مردمانی هستند که از بهره‌مندی از آب سالم محروم‌اند، یا هستند افرادی که به علت فقر و تنگدستی، قادر به تهیه غذای مناسب نیستند. پس نباید اندک سرمایه اختصاص یافته برای بهداشت و درمان را بی‌برنامه خرج کنیم. برای آنکه نارضایتی‌های رو به گسترش بیماران، دولتمردان و پزشکان کاهش یابد باید نگاه علمی و واقعی به برنامه‌ریزی حاکم شود. باید بر اساس توان خرید مردم (که حداکثر ۲۰۰ دلار در سال می‌توانند در ایران برای سلامتشان هزینه کنند) سفره‌ای برای آنها پهن کنیم تا بتوانند از مواهب سلامت برخوردار شوند. در این صورت است که هم بیماران از دریافت خدمت راضی خواهند بود و هم پزشکان از ارایه خدمت راضی خواهد شد.
● پزشک خانواده، یک راه‌حل عدالت محور
یک نمونه خوب از برنامه‌ریزی درست، طرح پزشک خانواده است. پس از آنکه این طرح در کشور اجرایی شد، کمتر پزشکی را می‌توان یافت که کار نداشته باشد، چرا که حداقل برای همه پزشکان جویای کار، یک فرصت شغلی سخت با پرداخت مناسب ایجاد شده است. در طرح پزشک خانواده عدالت به خوبی دیده شده است. مکانیسم پرداخت این طرح بر اساس عدالت است. روش پرداخت آن بر اساس عدالت است. شیوه ارایه خدمت به مردم و چگونگی برخورداری آنان از خدمات گروه پزشکی هم مبتنی بر عدالت است.
البته با توجه به آنکه طرح پزشک خانواده بیش از آنکه یک طرح باشند، یک نظام و یک فرهنگ است، بنابراین انتظار نمی‌رود که به سرعت به طور کامل و تمام و کمال در کشور اجرا شود، بلکه باید در طی چند سال گام به گام اشکالات آن را مرتفع کنیم تا به طور کامل در کشور اجرای شود. مطمئنا با اجرای این طرح بسیاری از بی‌عدالتی‌ها در ارایه خدمت، شیوه‌های پرداخت و تفاوت‌های میان پزشکان با تخصص‌های گوناگون تا حد زیادی کاهش خواهد یافت.
● بی‌عدالتی بین‌رشته‌ای
متاسفانه در حال حاضر هر گروهی از پزشکان تنها منافع گروه خودشان را در نظر می‌گیرند. در این شرایط متخصصانی مانند متخصصان حوزه‌های اطفال، عفونی، اعصاب و... درآمد کمی دارند و گروه‌هایی چون جراحان قلب یا جراحان ارتوپد درآمدهای کلانی دارند. شرایط به گونه‌ای رقم خورده که فردی که ابزار در دست دارد، درآمد کلان به دست خواهد آورد و گروه‌هایی که بدون ابزار به تشخیص و درمان بیماران می‌پردازند درآمد اندکی خواهند داشت. سوال این است که مگر یک متخصص جراح قلب، چه مقدار هوش و مهارت و علمش از یک متخصص اطفال بیشتر است که چند برابر او درآمد داشته باشد؟ یا جراح ارتوپد چه علم و دانشی بیشتر از یک متخصص عفونی دارد؟ اینها نوعی تقسیم‌بندی کاری است و هر کس بر اساس علاقه خود یک شاخه از علم طب را برگزیده، اما متاسفانه شاهد آن هستیم که به‌دلیل ضعف‌های موجود در شیوه‌های پرداخت، به شدت بی‌عدالتی در بین گروه‌های گوناگون پزشکان متخصص حاکم شده است. بنابراین اگر صنف پزشکان و نظام پزشکی، با نگاه عدالت محور به روند پرداخت‌ها نگاه کند، باید سعی کند تا پرداخت‌ها در میان گروه‌های گوناگون تخصصی عادلانه شود.
متاسفانه رویکرد موجود در میان پزشکان، آن است که هر پزشکی در درجه اول از گروه خود دفاع می‌کند و در نهایت همه پزشکان از کل جامعه پزشکی دفاع می‌کنند. در حالی که اگر من به عنوان یک پزشک جراح قلب از جامعه پزشکی به عنوان یک کل دفاع کنم و سیاست برنده، برنده، برنده (که هم گیرنده خدمت برنده باشد، همه ارایه کننده و هم سیاست‌گذار) را در پیش بگیرد، کمتر شاهد این مشکلات خواهیم بود. متاسفانه در حال حاضر به اشکال متعدد شاهد بروز اختلافاتی میان گروه‌های گوناگون پزشکی هستیم. بیشتر این اختلافات بر سر تعیین مرجع ذی‌صلاح انجام یک پروسه تشخیصی یا درمانی است. ریشه قریب به اتفاق این مجادلات مسایل مادی است، بنابراین اگر مسایل مادی و مکانیسم‌های پرداخت درست شود، دیگر افراد برای ورود به حدود یکدیگر انگیزه‌ای نخواهند داشت. بنابراین عدالت را باید پذیرفت. انصاف را باید بپذیریم.
باید پزشکان قبول کنند که حضور آنها برای خدمت به مردم است. خداوند اگر به پزشک علم یا مهارتی عطا کرده است، آن نعمتی است که باید بتواند با آن گره کار بندگان خدا را بگشاید و به آنها خدمت کند. البته در اینکه پزشک باید امرار معاش مناسبی داشته باشد و محتاج دیگران نباشد و آینده خود را هم تامین کند، بحثی نیست. نظام پزشکی، دولت و مجلس باید بی‌عدالتی‌های موجود را بپذیرند و دنبال حاکم کردن عدالت در این بخش باشند. پذیرفتن تنها کافی نیست، بلکه قبول کردن، کوتاه آمدن و اجرایی کردن مبانی عدالت است که مهم است. اگر عدالت حکم می‌کند که جراح قلب درآمدش مقداری پایین بیاید تا درآمد متخصص دیگری بالا برود، باید پزشکان این موضوع را بپذیرند و بدانند که عدالت حکم می‌کند که یک جراح قلب نباید ۳۰، ۴۰ برابر یک متخصص دیگر درآمد داشته باشد، چرا که همه پزشکان استعداد بالایی داشته‌اند و تنها برحسب علاقه به شاخه‌های متعدد طب وارد شده‌اند، بنابراین دلیلی برای وجود این اختلافات فاحش وجود ندارد و نظام پزشکی باید تلاش کند تا این بی‌عدالتی‌ها به حداقل برسد.
● دفاع از بیماران یا پزشکان
به نظر من اگر زمانی میان حقوق مردم و حقوق صنف پزشکان تعارض به وجود آید، باید حق را به مردم داد. پزشکان برای مردم هستند. حرفه و شغل ما برای مردم است. اگر پزشکان مردم را گم کنند، معنا نخواهند داشت. اگر قسم نامه‌ای که پزشک درحین فراغت از تحصیل به آن سوگند یاد می‌کند را به یاد بیاوریم، مشاهده می‌کنید که هیچ چیزی جز حل درد و ناملایمات مردم نباید مانع حرکت پزشکان شود. پس پزشکان به پاس مهارتی که کسب کرده‌اند، باید مشکلات مردم را حل کنند. به طور خلاصه، برون‌داد موجود، نه عادلانه است، نه کارآمد است و نه هزینه اثربخش است و این اصلا قابل قبول نیست.
همه کسانی که اکنون دست‌اندرکار بوده‌اند یا دست‌اندرکار خواهند بود، موظف هستند که این تناقض و این برون داد غیرقابل قبول را در حد توان اصلاح کنند. هیچ‌کس نمی‌تواند از روند کنونی دفاع کند و بگوید که این روند عدالت محور است. محرومان در این روند دیده نشده‌اند. هزینه‌ اثربخشی در این روند لحاظ نشده است، بنابراین در این شرایط هرکس باید سهمی از تقصیر و قصور را برعهده گیرد. اگر هرکس به سهم خود تلاش کند که خود را اصلاح کند و درست عمل کند، سیستم درست خواهد شد، ولی اگر یکدیگر را محکوم کنیم مشکلات حل نخواهد شد. باید به دنبال عدالت باشیم. عدالت در ارایه خدمت، عدالت در پرداخت‌ها و عدالت در جایگاه‌هایی که وجود دارد چه بین صنفی، چه بین سازمانی و چه درون سازمانی.

دکتر مسعود پزشکیان - نماینده مجلس شورای اسلامی

منبع : هفته نامه سپید