رینگ داخل قرنیه (INTACS)

● تاریخچه:
اساس این روش به حدود ۱۹۷۰-۱۹۶۰ برمی گردد كه كاشتن ایمپلنت در داخل قرنیه برای اصلاح عیب انکساری مورد توجه قرار گرفت ولی به واسطه در دست نبودن ایمپلنت های مناسب و وسایل مربوطه و ظهور لیزر، روش های مزبور به فراموشی سپرده شد، ولی مجددا" در دهه ۹۰ با رفع اشكالات قبلی، مجددا" این روش مورد توجه قرار گرفت. در نیمه دوم دهه ۹۰، FDA امریكا در طی یك برنامه ۲ ساله استفاده از این روش را برای نزدیك بینی در حد ۱- تا ۳- دیوپتر تأیید كرد و پس از آن روزبه روز شامل پیشرفت این روش می باشیم. در ایران برای اولین بار در اواخر سال ۱۳۷۹ و با همت پزشكان این كلینیك، روش مزبور بر روی تعدادی از بیماران انجام شد كه پیگیری های اولیه دال بر موفقیت این روش در اصلاح نزدیك بینی های متوسط (۴-۱) بوده است.
اگرچه این روش برای نزدیك بینی كم كاربرد دارد اما به دلیل هزینه بالاتر نسبت به لیزر یا لیزیك كاربرد كمتری پیدا كرده است. شاید بتوان گفت مهمترین كاربرد فعلی رینگ برای بیماران دچار قوز قرنیه (كراتوكونوس) خفیف یا متوسط می باشد كه قرنیه شفافی داشته باشند و ضخامت قرنیه برای انجام این عمل كافی باشد در بیماران دچار قوز قرنیه، قرنیه دارای استحكام طبیعی نیست بنابراین استفاده از لیزر یا لیزیك روی اصلاح عیوب انكساری در این بیماران ممنوع است اما رینگ های قرنیه ای می توانند باعث بهبود دید بدون عینك و با عینك در بیماران شده و كاهش شدت بیماری گردند.
قرار دادن رینگ در ضخامت قرنیه در محیط قرنیه انجام می شود و با كششی كه بر روی قسمت مركزی قرنیه ایجاد می كند انحنای قرنیه را كاهش می دهد بنابراین باعث كاهش نزدیك بینی می گردد. این رینگ ها از جنس پلاستیك PMMA می باشد و با قرنیه سازگار است. PMMA ماده ای است كه در عرض ۵۰ سال گذشته جهت ساخت لنزهای داخل چشمی مورد استفاده بوده است و كاملاً با بافت چشم سازگار است بنابراین باعث ایجاد التهاب نمی شود. معمولاً ۲ رینگ در دو طرف قرنیه كار گذاشته می شود. هر رینگ قوسی ۱۵۰ درجه می باشد و پهنای آن ۰.۸ میلی متر می باشد. میزان اصلاح عیب انكساری بیمار به ضخامت آن بستگی دارد كه از ۰.۲۵ تا ۰.۴۵ میلی متر متغییر است. این روش برای بیماران نزدیك بینی كه آستیگماتیسم بیش از یك دیوپتر دارند مناسب نیست.
● تكنیك عمل:
عمل كارگذاری حلقه یا سگمان های داخل قرنیه ای به صورت سرپایی و با استفاده از قطره های بیحسی موضعی در طی دو مرحله صورت می پذیرد. در مرحله اول با استفاده از وسایل مربوطه ابتدا یك برش شعاعی در محیط قرنیه ایجاد و از طریق آن دو تونل (Pocket) در ضخامت قرنیه یه صورت مدور و هم مركز با قرنیه ایجاد می شود و در مرحله دوم، سگمان های حلقوی به ضخامت محاسبه شده در این تونل ها قرار داده می شود. بعد از خاتمه عمل، قطره های چشمی به مدت یك تا چند هفته تجویز می شود. در چند روز بعد از عمل، چشم به نور حساس است و بهتر است از عینك های آفتابی استفاده شود. محدودیت های بعد از عمل تنها در مورد تماس و مالش قرنیه و فعالیت های بدنی شدید در ۴ تا ۶ هفته اول بعد از عمل خلاصه می گردد.
● نتایج و مزایای عمل:
این عمل قادر به اصلاح نزدیك بینی در حد ۱- تا ۴- دیوپتر می باشد (در ایالات متحده برای ۱- تا ۳- دیوپتر تأیید شده است). مهمترین مزایای این روش در سه نكته خلاصه می شود:
ـ دقت بالا در اصلاح نزدیك بینی كه حداقل برابر با عمل لیزیك می باشد. در مطالعه FDA دید بهتر از ۲۰/۱۶ در ۵۵% بیماران بعد از ۲ سال و دید بهتر از ۲۰/۲۰ در ۷۵% و بهتر از ۲۰/۲۵ در ۹۱% و (۲۵% در لیزیك) بیماران و بهتر از ۲۰/۴۰ در ۹۵% (مشابه لیزیك)
ـ عدم ایجاد تغییرات بافتی در قسمت مركزی قرنیه (Optical Zone) و حفظ حالت طبیعی قرنیه (Prolate)
ـ قابلیت برگشت پذیری به وضعیت قبل از عمل در صورت برداشتن حلقه های داخل قرنیه
در ضمن در این روش نیازی به سیستم های پیچیده میكروكراتوم و لیزر كه جهت عمل لیزیك به كار می روند نیست و از این نظر در كشورهای در حال توسعه می تواند جایگاه خاصی داشته باشد.
نتایج عمل در بیماران كراتوكونوس (قوز قرنیه) متفاوت از بیماران نزدیك بینی است. پدر این بیماران قرار دادن رینگ به طور متوسط باعث بهبود دو خط دید در ۵۰% بیماران می گردد اگر چه ممكن است بعضی بیماران بهبودی چشمگیرتری داشته باشند. در واقع در بیماران قوز قرنیه این عمل باعث می شود بیماری كه قبل از عمل با عینك دید خوبی نداشته است پس از قرار دادن رینگ به دلیل كاهش نامنظمی های قرنیه با عینك جدید دید بهتری نسبت به قبل از عمل داشته باشد.
● مشکلات و محدودیت ها
تنها مشكل فعلی در این عمل طیف محدود بیمارانی است كه كاندید این عمل می باشند (بیمارانی كه دچار نزدیك بینی در حد ۱- تا ۵/۴- دیوپتر كه آستیگماتیسم كمتر از ۱ دیوپتر دارند) البته موارد استفاده های دیگری برای این روش مطرح شده است كه مهمترین آنها عبارتند از:
ـ اصلاح عیوب انکساری باقیمانده بعد از عمل لیزیك
ـ كراتوكونوس (قوز قرنیه)
در مورد كاربرد این روش در دوربینی تحقیقات ادامه دارد.
● عوارض:
گرچه عمل قراردادن حلقه های داخل قرنیه ای (IntacsTM) توسط FDA تأیید شده است ولی باید دانست كه این عمل نیز مشابه سایر اعمال اصلاح عیوب انکساری می تواند عوارضی دربرداشته باشد كه اهم آنها عبارتند از:
ـ عفونت های بعد از عمل ۲/۰ درصد
ـ افزایش آستیگماتیسم و اصلاح بیشتر یا كمتر از حد ۷/۳ درصد
ـ ایجاد عروق خونی در حواشی قرنیه ۲/۱ درصد
ـ دیدن هاله و پخش نور به ویژه در شب ۳-۱ درصد
ـ حساسیت به نور كمتر از ۱ درصد
ـ دشواری در دید شبانه ۸/۴ درصد
ـ رسوبات قرنیه ای در اطراف رینگ كه معمولاً بدون علامت است.
نکته: ولی در كل، هیچگونه عارضه تهدیدكننده بینایی در دوره یكساله بعد از عمل مشاهده نشده است.

منبع : پایگاه اطلاع‌رسانی مرکز اصلاح دید نور