بررسی میزان اثر انایزومتروپی ایجاد شده بر دید عمق

● مقدمه:
آستانه دید عمق به کمترین میزان دیسپاریتی افقی دو چشمی یا توانائی تشخیص حداقل اختلاف فاصله بین دو جسم که باعث درک عمق می شود، اطلاق می گردد که توانایی درک دنیای اطراف به صورت سه بعدی از دو تصویر شبکیه ای دو بعدی می باشد (۲،۱). استــریـوپسیس یک جز مهـــم عملکرد دو چشمـی است، زیرا امکان انجـــام فعــالیت هایی کـه نیازمند درک عمق دقیق هستند را فراهم می سازد (۴،۳).
دید دوچشمی دقیق نیازمند حرکات دوچشمی هماهنگ و مناسب دو چشم، فیوژن دو چشمی، تیز بینی برابر در دو چشم، فقدان ساپرسشن، انایزومتروپی، انایزوکونیا و غیره می باشد (۶،۵). انایزومتروپی به عنوان سومین عامل کاهش استریوپسیس بعد از امبلیوپی و استرابیسم گزارش شده است (۱).
انایزومتروپی وضعیتی است که در آن عیوب انکساری دو چشم با هم متفاوتند و یک چشم ممکن است نزدیک بین و چشم دیگر دوربین باشد که به آن آنتی متروپ گویند. اگر اختلاف عیوب انکساری دو چشم بیشتر از ۲ دیوپتر باشد، به آن انایزومتروپی بالا گفته می شود. مقادیر انایزومتروپی کم به ویژه در بیماران با آستیگماتیسم فوق العاده شایع است. انایزومتروپی ممکن است مادرزادی یا ثانوی به جراحی ایجاد شده باشد. علایم انایزومتروپی بستگی به نوع و مقدار آن دارد. دید دو چشمی ممکن است در صورت وجود مقادیر کم انایزومتروپی وجود داشته و در برخی موارد حتی تا ۶ دیوپتر اختلاف نیز دید دو چشمی گزارش شده است (۷). هر ۲۵/. دیوپتر اختلاف بین عیوب انکساری دو چشم موجب ۵/. درصد اختلاف در اندازه تصویر روی شبکیه دو چشم می شود و اختلاف تا ۵ درصد احتمالاً قابل تحمل می باشد.
انایزومتروپی یکی از عوامل ایجاد کننده امبلیوپی و استرابیسم نیز می باشد، در حالی که شیوع دقیق انایزومتروپی در کل جمعیت مشخص نشده است، در مطالعات قبلی شیوع آن بین ۷/۴-۴ درصد گزارش شده است (۸). Brooks و همکارانش گزارش دادند که در تمامی افراد تحت مطالعه آنها با افزایش میزان انایزومتروپی عملکرد دوچشمی و استریوپسیس کاهش یافته و درجات نسبتاً کم انایزومتروپی ممکن است سبب اختلالات قابل توجهی در عملکرد دوچشمی مناسب شود، بنابراین اثرات احتمالی انایزومتروپی اصلاح نشده روی وضعیت دوچشمی کودکان نیاز به بررسی بیشتر دارد زیرا محققین گزارش کرده اند که تجربه دوچشمی غیر طبیعی در طول دوران کودکی به میزان زیادی استریوپسیس را تحت تاثیر قرار می دهد (۹). Rutstein و Corliss گزارش کردند که با افزایش میزان انایزومتروپی، شدت امبلیوپی بیشتر و وضعیت عملکرد دید دوچشمی که با استریوپسیس ارزیابی شده بود، حداقل در بیماران با دور بینی کاهش می یابد (۱۰). Oguz گزارش داد که میزان استریوپسیس به نسبت مقدار انایزومتروپی کاهش می یابد و آنها ساپرشن فووایی را که مستقیماً به میزان انایزومتروپی وابسته است را عامل کاهش یا حذف استریوپسیس ذکر کردند و حتی مقادیر کم انایزومتروپی (آستیگمات و کروی) اثرات قابل توجهی بر وضعیت دوچشمی در بالغین دارند (۱۱).
Gawecki و Adamski با بررسی اثر انایزومتروپی روی دید عمق گزارش دادند که بیشترین کاهش دید عمق مربوط به انایزومتروپی دوربینی است و در انواع انایزومتروپی با مقدار سه دیوپتر استریوپسیس خیلی کاهش یافته است. به طور کلی مقادیر انایزومتروپی کروی نسبت به انایزومتروپی آستیگمات باعث کاهش بیشتر دید عمق می شوند (۱۲). نتایج بررسی Dadeya و Kamlesh نشان داد که انایزومتروپی با فعالیت متقابل دو چشمی تداخل کرده که به مقدار انایزومتروپی وابسته است و اثر انایزومتروپی کروی بیشتر از آستیگمات است (۸). بنابراین علاوه بر امبلیوپی باید به تاثیر انایزومتروپی بر دید دو چشمی هنگام تجویز عینک در کودکانی که در دوره حساس هستند، توجه کرد. مکانیسم دقیقی که انایزومتروپی باعث کاهش دید عمق می شود کاملاً شناخته شده نیست و علت آن ممکن است ساپرسشن فووا در چشم با تصویر تارتر باشد چون انایزومتروپی ممکن است باعث رقابت بین دو چشم و نهایتاً ساپرسشن شود (۸). هدف این مطالعه تعیین اثر انواع و مقادیر مختلف انایزومتروپی بر میزان دید عمق می باشد.
● روش‌ بررسی:
این مطالعه شبه تجربی بر روی ۱۳۵ نفر از دانشجویان رشته های مختلف دانشگاه علوم پزشکی زاهدان که به صورت تصادفی ساده انتخاب شده و معیارهای ورود به مطالعه را داشتند، انجام شد.معیارهای ورود به مطالعه عبارت بودند از:
۱) افراد فاقد عیوب انکساری یا با بهترین تصحیح اپتیکی حدت بینایی آنها ۶/۶ باشد.
۲) انحراف آشکار چشم نداشته باشند.
۳) حداقل دید عمق آنها ۶۰ ثانیه بر آرک باشد.
۴) آمبلیوپی نداشته باشند.
۵) سابقه ضربه یا بیماری چشمی نداشته باشد.
۶) با اصلاح عیوب انکساری چشم هتروفوریای آنها بیشتر از ۴ پریزم دیوپتر نباشد.
برای انجام این مطالعه، ابتدا عیوب انکساری فرد به روش رتینوسکوپی تعیین و در صورت وجود اسپاسم تطابق از داروی سیکلوپنتولات ۱ درصد استفاده شد. سپس به روش سابژکتیو در صورت نیاز اصلاح شد.
برای ایجاد انایزومتروپی در افراد از عدسی های کروی محدب و مقعر و نیز عدسی های استوانه ای محدب در امتداد محور ۱۸۰ و ۹۰ استفاده شد. قدرت عدسی های فوق الذکر در هر یک از انواع مختلف انایزومتروپی (هایپروپی، میوپی و آستیگمات) ۱، ۲ و ۳ دیوپتر بود.
ابتدا عیوب انکساری فرد مورد مطالعه با عینک اصلاح شده و استریوپسیس با تست دید عمقTNO کامل شد. با قرار دادن عدسی های با قدرت ۱، ۲ و ۳ دیوپتر محدب و مقعر در تریل فریم مقابل یکی از چشم ها، دید عمق با هر یک از این عدسی ها دوباره اندازه گیری شد. سپس عدسی های استوانه ای محدب در امتداد محور ۱۸۰ و ۹۰ مقابل چشم قرار داده شد و مجدداً دید عمق اندازه گیری شد. این اندازه گیری ها در اتاق روشن و با نور استاندارد انجام شد. با گذاشتن عدسی محدب مقابل چشم در فرد امتروپ انایزومتروپی ایجاد شده از نوع نزدیک بینی و با عدسی مقعر، انایزومتروپی از نوع هایپروپی، با عدسی های استوانه ای محدب انایزومتروپی از نوع آستیگمات میوپی ساده می باشد. چنانچه محور سیلندر در امتداد ۹۰ درجه باشد آستیگمات ایجاد شده از نوع مخالف قاعده و در صورتی که محور سیلندر در امتداد ۱۸۰ باشد آستیگمات ایجاد شده از نوع موافق قاعده خواهد بود. در این مطالعه، تمام افراد شرکت کننده یکبار قبل از مداخله و ۱۲ بار بعد از مداخله (در ۱۲ حالت مختلف با توجه به دو متغیر درون موردی (نوع و مقدار انایزومتروپی) مورد اندازه گیری و آزمایش قرار گرفتند. تمام افراد با رضایت کامل وارد مطالعه شده و در مورد اهداف مطالعه نیز توجیه شدند. در صورتی که فرد انتخاب شده معیارهای لازم را نداشت و یا حاضر به شرکت در مطالعه نبود به طور تصادفی یک فرد دیگر از همکلاسی های وی جایگزین شد. پس از جمع آوری اطلاعات مورد نظر به روش معاینه، داده ها با استفاده از آزمون آنالیز واریانس درون موردی دو فاکتوری (با دو فاکتور درون موردی نوع و مقدار انایزومتروپی) وآنالیز واریانس اندازه های تکراری تجزیه و تحلیل شدند.
● بحث:
نتایج این مطالعه نشان داد که مقدار و نوع انایزومتروپی ایجاد شده باعث کاهش استریوپسیس
می شود و مقادیر کم انایزومتروپی از هر دو نوع کروی و آستیگمات می تواند به طور موثری باعث کاهش استریوپسیس شده و باعث اختلال در عملکرد دو چشمی شود که نتایج دیگر محققین را تایید می کند و علت آن ممکن است ساپرسشن فووئا باشد که بـه طور مستقیم بــه مقدار انایزومتروپی ایجاد شده بستگی دارد (۱۱).
انایزومتروپی یک عامل ایجاد کننده امبلیوپی و کاهش میزان استریوپسیس بوده و مکانیسم آن کاملاً شناخته شده نیست، در حالی که اصلاح انایزومتروپی در بیماران امبلیوپ و استرابیسم ضرورت دارد، میزان انایزومتروپی که باید در افراد سالم اصلاح شود و اینکه در چه سنی تجویز جهت اطمینان از تکامل مناسب سیستم بینایی صورت گیرد، مشخص نیست. پاسخ این سؤال در پیشگیری و درمان امبلیوپی مهم است زیرا انایزومتروپی اصلاح نشده در طول دوره حساس تکامل سیستم بینایی می تواند عملکرد های دوچشمی را تحت تاثیر قرار دهد (۸).
با توجه به نتایج بدست آمده در این مطالعه، ملاحظه می شود که انایزومتروپی کروی ایجاد شده با عدسی یک دیوپتر باعث کاهش مقدار استریوپسیس از ۴۲/۳۶ به ۴۲/۴۸ ثانیه برقوس شده است و مطالعات قبلی نیز این میزان کاهش را تایید کرده اند. در مطالعه Dadeya و Kamlesh استریوپسیس به طور متوسط ۹۲ ثانیه بر قوس (۸) و در مطالعه Oguz این مقدار ۵۹-۵۷ ثانیه بر قوس گزارش شده است (۱۱). شاید بتوان تفاوت در مقدار را به نوع تست دید عمق به کار رفته نسبت داد که در مطالعه ما از تست دید عمق TNO و در بررسی های قبلی از تست تیموس استفاده شده است. با توجه به نتایج مطالعه Lovasik و Szymkiw که بیان می کنند با توجه به حساسیت متفاوت تست های لوکال (تیموس) در مقایسه با تست های گلوبال (TNO)، تست های لوکال تفاوت جزیی بین تصاویر روی شبکیه دو چشـــم را زودتـــر از تســت های گلوبــال تشخیص می دهند (۱۳).
در انایزومتروپی کروی با مقدار دو دیوپتر میانگین استریوپسیس ۵۷/۱۴۲ ثانیه بر قوس بود که مطالعات قبلی این کاهش را تایید کردند. در مطالعه ما انایزومتروپی کروی ایجاد شده با عدسی سه دیوپتر میانگین استریوپسیس را ۸۵/۲۹۴ ثانیه بر قوس کاهش داده که با مطالعات قبلی همخوانی دارد (۱۱،۸).
انایزومتروپی آستیگمات ایجاد شده با عدسی یک دیوپتر باعث کاهش استریوپسیس به ۷۸/۳۸ ثانیه بر قوس شده که به ترتیب در آستیگمات ایجاد شده مخالف قاعده و موافق قاعده ۴۲ و ۵۷/۳۶ ثانیه بر قوس بوده است. در مطالعه Dadeya و Kamlesh میزان استریوپسیس در انایزومتروپی آستیگمات یک دیوپتر مخالف قاعده و مایل به ترتیب ۵۵ و ۶۰ ثانیه بر قوس گزارش شده است (۸) که موید کاهش استریوپسیس است ولی مقادیر آن با مطالعه حاضر متفاوت است و نیز در مطالعه آنها اثر آستیگمات موافق قاعده بررسی نشده است. بررسی های انجام شده نیز این کاهش را به دنبال انایزومتروپی آستیگمات با مقدار یک دیوپتر را تایید کردند و در این مطالعات تنها اثر آستیگمات مخالف قاعده و مایل بررسی شد (۱۲،۹).
میانگین استریوپسیس در انایزومتروپی آستیگمات ایجاد شده با عدسی دو دیوپتری در آستیگمات مخالف و موافق قاعده به ترتیب ۷۱/۹۱ و ۷۱/۶۴ ثانیه بر قوس و در انایزومتروپی سه دیوپتر در آستیگمات مخالف و موافق قاعده به ترتیب ۵۷/۲۱۲ و ۲۸/۱۵۴ ثانیه بر قوس بدست آمده که کاهش استریوپسیس در آستیگمات مخالف قاعده همانند مطالعات قبلی است (۱۲،۹). انایزومتروپی میوپی، هایپروپی، آستیگمات مخالف قاعده و موافق قاعده ایجاد شده با عدسی یک دیوپتر در افراد با سیستم بینایی تکامل یافته استریوپسیس را به سطح زیر طبیعی کاهش می دهد. مقادیر کم انایزومتروپی کروی و آستیگمات اثرات قابل توجهی روی استریوپسیس و عملکرد دوچشمی مناسب در بالغین را دارند، لذا اثرات انایزومتروپی بر استریوپسیس باید در اصلاح تجربی انایزومتروپی بویژه در کودکان مورد توجه قرار گیرد.
بر اساس نتایج در انواع مختلف انایزومتروپی، کاهش انایزومتروپی در موارد انایزومتروپی کروی ایجاد شده در مقایسه با آستیگمات ایجاد شده بیشتر بوده و در انایزومتروپی کروی کاهش بیشتر مربوط به هایپروپی و در انایزومتروپی آستیگمات ایجاد شده کاهش بیشتر مربوط به آستیگمات مخالف قاعده می باشد که با نتایج مطالعات Gawecki و Adamski مطابقت دارد (۱۲).
مطالعه Oguz و همکاران از کاهش بیشتر استریوپسیس بر اثر انایزومتروپی کروی ایجاد شده در مقایسه با آستیگمات را نشان می دهد و علت احتمالی آن را به تاری تصویر ایجاد شده با عدسی های کروی در مقایسه با تاری تصویر محوری با عدسی های آستیگمات نسبت می دهد (۱۱). نتایج مطالعه Dadeya و Kamlesh نیز با مطالعه ما مطابقت دارد و کاهش دید عمق بر اثر تاری تصویر روی شبکیه یک چشم را به بزرگنمایی تصویر تک چشمی ایجاد شده که باعث انیزوکونیا شده نسبت می دهند. این باعث ایجاد ساپرسشن شده و که کاربرد مهمی در درمان امبلیوپی انایزومتروپیک در کودکان دارد که در بسیاری از موارد موفقیت درمان را محدود می کند (۸).
● نتیجه گیری:
با توجه به نتایج بدست آمده ملاحظه می شود که با افزایش میزان انایزومتروپی، دید عمق کاهش
می یابد. بنابراین مقادیر کم انایزومتروپی ایجاد شده در حدود یک دیوپتر می تواند تا حدی باعث کاهش دید عمق و اختلال در عملکرد دید دوچشمی شود که قبل از تصمیم در مورد اصلاح انایزومتروپی ضروری به نظر می رسد.

حامد مومنی مقدم
حسین انصاری
دکتر عباسعلی یکتا
مژگان سرگلزایی
منابع:
۱. Robaei D, Huynh SC, Kifley A, Gole GA, Mitchell P. Stereoacuity and ocular associations at age ۱۲ years: findings from a population-based study. J AAPOS. ۲۰۰۷ Aug; ۱۱(۴): ۳۵۶-۶۱.
۲. Benjamin WJ, Borish IM. Borish&#۰۳۹;s clinical refraction (Hardcover). ۲nd ed. NewYork: Butterworth Heinemann. ۲۰۰۶; p: ۱۲۱-۳۰.
۳. Kirwan C, O&#۰۳۹;keefe M. Stereopsis in refractive surgery. Am J Ophthalmol. ۲۰۰۶ Aug; ۱۴۲(۲): ۲۱۸-۲۲.
۴. Eskridge JB, Amos JF, Bartlett JD. Clinical procedures in optometry. ۱st ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; ۱۹۹۱. p: ۱۲۱-۳۲.
۵. Steinman SB, Steinman BA, Garzia RP. Foundations of binocular vision: a clinical perspective. NewYork: McGraw Hill Company; ۲۰۰۰. p: ۱۸۳.
۶. Von Noorden Gk, Campos EC. Binocular vision and ocular motility. ۶th ed. St. Louis: Mosby Co; ۲۰۰۲. p: ۲۱-۳۵.
۷. Fawcett SL, Wang YZ, Birch EE. The critical period for susceptibility of human stereopsis. Invest Ophthalmol Vis Sci. ۲۰۰۵ Feb; ۴۶(۲): ۵۲۱-۵.
۸. Dadeya S, Kamlesh , Shibal F. The effect of anisometropia on binocular visual function. Indian J Ophthalmol. ۲۰۰۱ Dec; ۴۹(۴): ۲۶۱-۳.
۹. Brooks SE, Johnson D, Fischer N. Anisometropia and binocularity. Ophthalmology. ۱۹۹۶ Jul; ۱۰۳(۷): ۱۱۳۹-۴۳.
۱۰. Rutstein RP, Corliss D. Relationship between anisometropia, amblyopia, and binocularity. Optom Vis Sci. ۱۹۹۹ Apr; ۷۶(۴): ۲۲۹-۳۳.
۱۱. Oguz H, Oguz V. The effects of experimentally induced anisometropia on stereopsis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. ۲۰۰۰ Jul-Aug; ۳۷(۴): ۲۱۴-۸.
۱۲. Gawecki M, Adamski J. Anisometropia and stereopsis. Klin Oczna. ۲۰۰۴; ۱۰۶(۴-۵): ۵۶۱-۳.
۱۳. Lovasik JV, Szymkiw M. Effects of aniseikonia, anisometropia, accommodation, retinal illuminance, and pupil size on stereopsis. Invest Ophthalmol Vis Sci. ۱۹۸۵ May; ۲۶(۵): ۷۴۱-۵۰.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد