درمان سکته مغزی

اگر چه سومین علت مرگ آدمی است ولی اكثریت قابل توجه سكته های مغزی كشنده نیستند. بنابراین هر ساله میلیون ها نفر به كسانی كه از سكته مغزی ناتوان شده اند، افزوده می شود. در سال های اخیر با كم شدن زاد و ولد در اروپا و آمریكا و درمان بسیار مؤثر بیماری های عفونی و قلبی عروقی باعث پیر شدن جمعیت و افزایش طول عمر شده است و همه اینها باز هم كفه سكته مغزی را نسبت به سایر بیماری ها سنگین تر كرده است. گذشته از این كه این آمار بالای سكته مغزی بر كیفیت حیات توده بشر تأثیر می گذارد تشخیص مداوا و مراقبت از این جمعیت ناتوان نیز هزینه سنگینی بر دوش جامعه می گذارد. تا سال ها سكته مغزی در ذهن بسیاری از پزشكان سنگ خارایی را می ماند كه هیچ آب مداوایی در آن نفوذ نمی كند. هنوز هم در كشور ما تصور بسیاری از همكاران چنین است. اما در سال های اخیر توجه جامعه پزشكی و مغز و اعصاب دنیا به سكته مغزی جلب شده. در زوایای مختلف نه تنها آب كه به نظر می رسد مته ای برا در این سنگ نفوذ كرده و می رود آن را از ریشه بتركاند. مكانیسم های ایجاد سكته مغزی تا میزان زیادی شناخته شده اند و نكات بسیاری در پیشگیری از سكته مغزی روشن شده و از این ها گذشته نكات بسیار زیادی در درمان این بیماری به خصوص در مراحل آغازین روشن شده كه بسیاری از آنها توجه و آگاهی عمومی رامی طلبد. بدین لحاظ در این یادداشت هدف آموزش درمان سكته مغزی نیست كه این مهم جای ویژه خود را در دانشكده پزشكی دارد. اینجا هدف دادن اطلاعاتی است كه برای عموم ضروری به نظر می رسد و در مورد آنها متاسفانه سوء تفاهمات و اعتقاداتی غلط و گاه خطرناك هم در بین مردم و متاسفانه هم در بین پزشكان وجود دارد. وقتی كه یك سكته مغزی اتفاق افتاد و خون رسانی به قسمتی از مغز اختلال پیداكرد بخش مبتلای مغز بلافاصله از بین نمی رود. بلافاصله پس از قطع جریان خون عوامل زیادی برای حفظ بافت مغز به كار می افتد و نتیجه نبرد حاصله بین سكته مغزی و دفاع مغز چند روزی طول می كشد. این چند روز زمان مناسبی است برای مداخله درمانی و كمك به عواملی كه در این نبرد به نفع مغز مداخله می كنند. در اكثریت مواقع سكته مغزی برخلاف آنچه كه در تصور همه است به نحوی بسیار نجیبانه رفتار می كند. یعنی ابتدا یك یا چند سكته مغزی بسیار خفیف و گذرا صورت می گیرد تا هشدارهای لازم را در مورد حادثه بزرگ بدهد. درمان دقیق سكته مغزی در روزها و به خصوص در ساعات اول به طور مستقیم بر میزان و شدت ناتوانی های بعدی تاثیر می گذارد و در اینجا زمان مهم ترین فاكتور است. در اروپا و آمریكا سال هاست در همه مراكز درمانی بخش هایی به نام واحدهای سكته مغزی به كار افتاده كه كار آنها پذیرفتن و نظم دادن به درمان بیماران سكته مغزی حاد است. این واحدها درمان سكته مغزی را از درون منزل و سپس از داخل آمبولانس شروع می كنند و نقش هر كدام از عوامل دخیل در این واحدها به دقت تعریف شده است. حالا كه سال ها از تاسیس این مراكز گذشته براساس مطالعات علمی در چندین مركز، مزیت های پزشكی و اقتصادی كاملاً به اثبات رسیده. متاسفانه ما نه تنها هیچ قدمی در راه تاسیس این واحدها برنداشته ایم بلكه بسیاری از مراكز بستری كردن بیماران مبتلا به سكته مغزی را اقدامی بی فایده می دانند . در واحدهای سكته مغزی اقدامات مهمی برای پیشگیری از عوارض بعدی انجام می شود:
الف: برای بیمارانی كه در سه ساعت اول به واحد آورده می شوند دارویی تزریق می شود كه انسداد را برطرف و جریان خون را مجدداً برقرار می سازد. اگر به پنج بیمار این دارو تزریق شود یك نفر از فلج دائمی یا مرگ نجات پیدا می كند. این نتیجه اكثریت كشورهای جهان را بر آن داشته كه مصرف این دارو را در كشور خود مورد تایید قرار دهند. در كشور ما برای تزریق این دارو مشكلات مختلفی پیش روست البته قیمت دارو - حدود یك میلیون تومان برای هر بیمار - خود معضلی است، اما در كشور ما بیماری های دیگری وجود دارد كه دولت برای داروهای آنان كه تازه مادام العمر هم هستند رقمی بیش از این هزینه می كند.
مشكل اساسی عدم وجود واحدهای سكته مغزی است كه باعث عدم وجود بستر مناسب برای این نوع درمان می شود. مشكل دیگر ضعف و نارسایی شدید سیستم بیمه درمانی ماست كه در نحوه تهیه یك داروی مفید و بسیار گران ظرف سه ساعت خود را به خوبی نشان می دهد. در هیچ كجای دنیا هیچ كس با چنین پولی در جیب سكته مغزی نمی كند، این سیستم بیمه است كه باید مشكل را مرتفع سازد. به بیان دیگر نجات یك نفر از مرگ یا فلج مادام العمر ۵ میلیون تومان می ارزد كه در آخرین تحلیل رقم خیلی بالایی نیست.
ب: نكته مهم دیگر در این بیماران درمان فشار خون است كه از حساسیت زیادی برخوردار است. در مورد فشار خون و درمان آن سوء تفاهمات بسیار رایجی در میان مردم و پزشكان وجود دارد كه باید در فرصت مناسب به آن پرداخت، اما سوء تفاهمات رایج در ارتباط سكته مغزی با فشار خون بسیار خطرناك است و متخصصین مغز و اعصاب همه روزه شاهد عوارض این سوء تفاهم هستند و آنچه كه به جایی نمی رسد البته فریاد است. واقعیت این است كه اگر چه فشار خون یك عامل مهم در ایجاد عوارض قلبی و عروقی منجمله سكته مغزی است و اساساً كاهش آمار سكته های مغزی به دلیل آگاهی عمومی و كنترل فشار خون بوده است اما وقتی كه سكته مغزی اتفاق افتاد به دلایلی كه بر خواهم شمرد تا چند روز نباید فشار خون را درمان كرد و این دستوری است كه سال هاست مجامع بین المللی سكته مغزی آن را تایید كرده اند. از سوی دیگر بیماری افزایش فشار خون شریانی در درجات متعارف و نه افزایش بسیار زیاد آن بیماری ای بدون علامت است تا جایی كه آن را قاتل خاموش می نامند. این بدان معناست كه كسی كه علائم خفیفی مثل سرگیجه یا تاری دید پیدا كرده و فشار خونش بالاست امكان دارد در حال سكته مغزی باشد و فشار خون هم به دلیل سكته مغزی یابه دلیل اضطراب حاصله افزایش یافته است و طبق قاعده نباید فشار خونش كاهش داده شود و اگر علائم هنوز خفیف است این قاعده اهمیت بیشتری پیدا می كند. چرا كه در صورت پائین آوردن فشار خون ممكن است ناگهان با سكته مغزی وسیعی همراه با فلج نیمه بدن و اختلال تكلم روبه رو شویم. این قاعده درست برخلاف ذهنیت رایج مردم و بسیاری از پزشكان است وقتی با كسی روبه رو می شوند كه به نوعی اختلال ناگهانی عصبی مثل فلج نیمه بدن، اختلال تكلم، اختلال بینایی و سرگیجه دچار شده بلافاصله سراغ فشار خون می روند و اگر فشار خون بالا باشد تشخیص بلافاصله در ذهن مسجل می شود. گریز فشار خون و بلافاصله اقدام عاجل و راحت برای كاهش فشار خون شروع می شود. چند قطره ادالات زیر زبانی! ابتدا این برخوردی بود كه در درمانگاه های اورژانس انجام می شد بعد اورژانسی كه بالای سر بیمار حاضر می شد این كار را می كرد. حالا كار به جایی رسیده كه همسایه ها هم كه گذرشان به درمانگاهی افتاده بلافاصله با كپسول ادالات سوراخ وارد می شوند تا قطره را بچكانند. همه متخصصین مغز و اعصاب هفته ای یكی دو بار این جمله را می شنوند: «فشارش بالا رفت، زد به سرش، گیج شد و چشم هایش سیاهی می رفت خدا عمرشان بدهد فشارش را زود پائین آوردند، اما از آن به بعد دیگر رفت توی كما.» در سنین بالا و در زمانی كه سكته مغزی صورت می گیرد به دلیل سال ها فشار خون یا عوامل دیگری چون چربی و قند و گاه صرفاً با بالا رفتن سن جدار عروق مغز نرمی و انعطاف پذیری خود را از دست می دهد. در جوانی با كاهش فشار خون رگ های مغزی گشاد می شوند تا خون كافی به مغز برسد و بر عكس با بالا رفتن فشار خون هم این رگ ها تنگ می شوند تا از پر خونی مغز جلوگیری شود. با بالا رفتن سن این خاصیت از دست می رود و میزان جریان خون مغزی رابطه مستقیم با فشار خون پیدا خواهد كرد و در سكته حاد كه بدن برای جبران سكته فشار خون را بالا می برد تا خون كافی به مغز برسد و عروق جانبی كه مسیر طولانی تری دارند و در فشارهای بالاتر به كار می افتد به كار گرفته شوند. كاهش فشار خون به معنای افت جریان خون مغز و صدمه بیشتر مغزی است. دستور عدم درمان فشار خون تا درجه ۱۲/۲۲ است اما مشكل بیماران ما این عدد هم نیست. هر میزان افزایش در فشار سیستولیك در سكته حاد مغزی حتی با مقادیری در حدود ۱۵ و ۱۶ هم با قطره ادالات پاسخ داده می شود. حتی در مواردی كه سابقه ای هم از فشار خون وجود نداشته «آقای دكتر به خدا فقط همان روز فشارش بالا رفت» از همه این ها بدتر این كه این كنترل بی رویه فشار خون با روشی بسیار ابتدایی و با قطراتی زیر زبان صورت می گیرد كه باعث كاهش بسیار شدید فشار خون می شود و پس از ریختن قطرات دیگر قابل كنترل نخواهد بود. همه این مسائل لزوم واحد سكته مغزی و بستری شدن این بیماران در این واحدها را بیشتر می كند چراكه ممكن است كنترل فشار خون در درجات خیلی بالا در برخی شرایط خاص الزامی شود كه در آن صورت باید با احتیاط و با داروهای مخصوص باشد.
ج: در حال حاضر داروهای بسیاری تحت بررسی هستند كه بتوانند در مرحله حاد سكته از سلول مغزی حفاظت كنند. هیچ كدام از این داروها اثر بخشی اثباتتشده ای تا حال حاضر نداشته اند ولی تحقیقات در این زمینه ادامه دارد و انتظار می رود كه این داروها بتوانند درمان سكته های مغزی را دگرگون سازند. داروهایی در كشور ما به طور رایج مورد استفاده هستند مثل دگزامتازون و سایر تركیبات كورتون كه در سكته مغزی حاد هیچ تاثیر اثبات شده ای ندارند و با افزایش قند خون و مستعد كردن بیمار به عفونت خطراتی را نیز در بر دارند. داروهایی نظیر «سی تی كولین» نیز اگر چه خطرات كورتون را ندارند اثر بخشی اثبات شده ای حداقل در مرحله حاد ندارند، اما حداقل ضرر آنها این است كه به پزشك و خانواده تلقین می كنند كه دارند وظیفه خود را انجام می دهند و جامعه هم باور می كند با ساختن یا تهیه یك داروی بی ضرر داروی سكته مغزی را هم تهیه كرده است.

دكتر بابك زمانی - متخصص مغز و اعصاب

منبع : روزنامه شرق