تقاضای القایی در بازار سلامت (Induced Demand in Health Market )

به انجام مراقبت یا فروش خدمت غیر ضروری به بیماران یا مراجعین به سیستم سلامت که با اعمال قدرت و سفارش افراد متخصص این سیستم اجرا می شود تقاضای القایی اطلاق می شود .
تقاضای القایی در نتیجه عوامل متعدد اقتصادی ، ساختاری ، عوامل بازار سلامت، رفتار دریافت کنندگان خدمت و فروشندگان آن و ... بروز می کند . تقاضای القایی اگر چه بیشتر ناظر به خدمات مشاوره ای و ارجاعی است ولی شامل ارائه خدمات اضافی و غیر ضروری توسط اولین فروشنده خدمت نیز می شود و گاهی علاقمندی به بیمار و سعی در کمک به او ، پزشک یا کارمند سیستم بهداشتی را به انجام خدمات اضافه تر و غیر ضروری ترغیب می نماید .
این وضعیت می تواند با ایجاد تقاضای بیشتر تعادل عرضه و تقاضا را در بازار سلامت و پزشکی بهم زند . اگر چه این امر سبب تحمیل هزینه های اضافی بر بیمارواتلاف وقت او می گردد گاهی با درمان ها و تشخیص های غلط باعث بروز عوارض طبی در گیرندگان خدمت خواهد شد . ضررو زیان های اقتصادی آن در سطح ملی بخصوص وقتی که دولت برای خدمات پزشکی ودارو یارانه پرداخت کند کاملاً روشن است .
● عوامل موثر بر ایجاد تقاضای القایی :
۱) در آمد بیشتر توسط ارائه کنندگان خدمت
۲) دانش ناکافی ارائه کنندگان خدمت
۳) مهارت ناکافی ارائه کنندگان خدمت
۴) پائین بودن سطح دانش و آگاهی گیرندگان خدمت
۵) تبانی ارائه کنندگان خدمت در جهت فروش خدمات
۶) موثر نبودن سیستم نظارت بر کیفیت و استاندارد های ارائه خدمات
۷) کارآمد نبودن سیاست ها و استراتژی های پرداخت و جبران خدمات ارائه کنندگان خدمت
۸) نارسایی نظارت و کنترل شرکت های بیمه گر در پرداخت سهم بیمه
۹) افزایش تعداد نیروهای متخصص و ماهر و بهم خوردن تعادل عرضه و تقاضا در بازار سلامت
۱۰)نارسایی مدل های آموزشی در نظام سلامت
در این مقاله فقط از دیدگاه اقتصاد بهداشت بحث می شود و خوشبختانه ساحت پزشکی و اکثر پزشکان از این امور مبراست .
● شرح عوامل ایجاد کننده :
۱) کسب درآمد
الف) سیستم های با خدمات محدود : نظیر مطب ها و کلینیک ها
▪ در این گونه مراکز پس از ویزیت بیمار ، خدمات غیر ضروری شامل تزریق آمپول ، تزریق سرم و تجویز داروهای غیر ضروری دیگر ارائه می شود زیرا بیمار جهت تزریق هر مورد آمپول ، سرم یا آنتی بیوتیک لازم است به همان مطب یا کلینیک مراجعه نماید و واضح است که برای خریدن خدمات باید وجهی بپردازد . یکی از بهترین مصادیق آن تجویز آنتی بیوتیک تزریقی است که معمولاً گران قیمت تر از نوع خوراکی است علاوه بر اینکه کارآیی فنی ندارد ( حتی گاهی کارآیی تخصیصی ) ، باعث تحمیل هزینه اضافی برای بیمار جهت تزریق می گردد .
از موارد تجویز غیر ضروری آنتی بیوتیک تزریقی ، تجویز پنی سیلین بنزاتین بهمراه پنی سیلین ۸۰۰ هزار واحد در یک نسخه برای سرما خوردگی است . اتلاف وقت ، درد و استرس ناشی از تزریق و عوارضی نظیر تورم و آبسه موضعی را نیز باید به منابع از دست رفته این تزریقات اضافه نمود .
▪ از موارد دیگر می توان به ویزیت های مکرر اشاره نمود . یعنی زمانی که یک بیماری مزمن در فواصل کوتاه و غیر ضروری بنا به توصیه ارائه کننده خدمت منجر به مراجعات مکرر بیمار میگردد . گاهی حتی برای بعضی بیماریهای ساده و حاد نیز توصیه می شود که درمان کامل این بیماری نیاز به دو یا سه ویزیت مجزا دارد .
▪ از جمله زیانبارترین تقاضای القایی مربوط به بیماریهایی است که با درمان طبی برطرف می شود ولی توصیه به جراحی می شود مثل سزارین برای مادری که میتواند زایمان طبیعی داشته باشد .
ب) سیستم های با خدمات گسترده نظیر پلی کلینیک ها و بیمارستانها
▪ زمانیکه نظام پرداخت به کارکنان بر پایه خدمت ارائه شده باشد(مثل per case و Fee for service ) هر واحد ارائه کننده خدمت ممکن است بیماران را به خرید خدمات غیر ضروری مثل خدمات آزمایشگاهی ، رادیولوژی و ... ترغیب نماید .
▪ اگر کارکنان این مراکز جزو سهامداران آن باشند به نوعی با ایجاد تقاضای القایی سعی در فروش خدمات غیر ضروری خواهند نمود زیرا سود حاصل از فروش خدمات هر قسمت نهایتاً منجر به افزایش سود سهام خواهد بود .
۳و۲) دانش و مهارت ناکافی ارائه کنندگان خدمت :
به دلیل نداشتن دانش و مهارت کافی در گرفتن شرح حال ، معاینه و تشخیص یک بیماری بخصوص در مورد بیماریهای روان تنی ، آزمایشات و خدمات پاراکلینیک متعددی جهت بیماران درخواست می شود . از جمله مواردی که میتوان به آن اشاره نمود سردرد میگرنی است که با تشخیص غلط سینوزیت بارها توصیه به انجام گرافی و تجویز آنتی بیوتیک برای بیمار می گردد . البته در مورد بیماریهای روان تنی خود بیمار نیز اصرار زیادی برای دریافت خدمات پاراکلینیک دارد .
۴) پائین بودن سطح دانش گیرندگان خدمت :
تخصصی بودن خدمات پزشکی ، اهمیت زیاد سلامتی برای مردم و نگرانی از عواقب بیماریها ، منجر به تسلیم شدن مراجعین در برابر دستور فروشندگان خدمت میگردد .
۵) تبانی ارائه کنندگان خدمت در جهت فروش خدمات
مراکز دارای خدمات پاراکلینیک مانند رادیولوژی و آزمایشگاه میتوانند ضمن انعقاد قراردادهای پنهانی با واحدهای سطح اول ارائه خدمات، فروش خدمات خود حتی بصورت غیر ضروری را تشویق نمایند که در این صورت به ازاء هر مورد خدمتی که از این مراکز درخواست شود مبلغی به درخواست کننده پرداخت خواهد شد .
۶) موثر نبودن سیستم نظارت بر کیفیت و استانداردهای ارائه خدمات
استاندارد های لازم در ارائه خدمات پزشکی می تواند شامل تعداد اقلام دارویی در یک نسخه ، در صد تجویز آنتی بیوتیک ، درصد تجویز داروهای تزریقی و حتی نوشتن تشخیص بیماری در نسخه بیمار ، درصد انجام زایمان به روش سزارین در بیمارستان ، درصد تجویز آزمایشات پاراکلینیک و گرافی در نسخه های مطب ها و پرونده های بیمارستانی ، روزهای بستری بیمار در بیمارستان ، ... باشد با ارائه این استانداردها و نظارت بر عملکرد واحدهای ارائه خدمات توسط مراجع ذیصلاح میتوان به کنترل و کاهش خدمات پزشکی غیر ضروری دست یافت که فعلاً چنین نظارت و کنترل کاملی ملاحظه نمی شود .
از طرفی با بررسی اندیکاسیون های ارائه خدمات شامل خدمات پاراکلینیک ، خدمات طبی و جراحی نیز توسط واحد نظارت بر درمان میتوان تا حدود زیادی از تقاضای القایی در این سیستم کاست .
به عبارت دیگر نبودن یک سیستم قوی نظارت و کنترل بر ارائه خدمات و نظام تشویق و تنبیه مناسب دست فروشندگان خدمت را برای ارائه خدمات غیر ضروری باز می گذارد .
۷) کارآمد نبودن نظام پرداخت به ارائه کنندگان خدمت
پایین بودن قیمت پایه خدمات در بازار سلامت در مقایسه با سایر بازارهای اقتصادی از عواملی است که منجر به چند نرخه شدن فروش خدمات در این بازار شده و از سوی دیگر به خودی خود بستری برای توجیه ایجاد تقاضای القایی فراهم می کند بخصوص وقتیکه بیمار از سوی شرکت های بیمه حمایت می گردد .
اموری نظیر پائین بودن حق ویزیت پزشکان یا ضریب K در جراحی مثال هایی از این دست می باشد .
۸) نارسایی سیستم نظارت و کنترل شرکت های بیمه گر در پرداخت سهم بیمه
عرضه کنندگان خدمات پزشکی میدانند که اگر کسی تحت حمایت بیمه درمان نباشد کمتر زیر بار انجام هزینه های اضافی تشخیصی و پاراکلینیکی و ویزیت های مکرر می رود اما زمانی که افراد از حمایت بیمه درمان برخوردار باشند به دلیل اینکه مبلغ کمتری پرداخت می کنند آسان تر خرید خدمات اضافی را می پذیرند .
از طرفی زمانی که شرکت های بیمه گر نظارت و کنترل مناسبی روی نظام پرداخت خود به عنوان سهم بیمه نداشته باشند و بر اساس استاندارد های عرضه خدمات از فروشندگان خدمت بازخواست نکنند ، درخواست خدمات اضافی برای بیماران راحت تر خواهد بود .
۹) افزایش نامتعادل نیروهای متخصص و ماهر نسبت به جمعیت
با افزایش تعداد نیروهای عرضه کننده خدمت ، طبیعی است که تقاضا ثابت بوده و سهم فروش برای این افرادکاهش می یابد . این امر سبب کاهش درآمد کسانی است که از جمله نخبگان جامعه بوده و با زحمات زیادی خود را به بازار سلامت عرضه می کنند . در این صورت این افراد جهت جبران کمبود درآمد خود ممکن است مردم را به خرید خدمات غیر ضروری اعم از طبی یا جراحی تشویق نمایند .
این موضوعی است که از لحاظ آماری کاملاً ثابت شده است که با افزایش تعداد پزشکان خدمات پزشکی بیمارستانی و سرپایی افزایش می یابد . در یک بررسی افزایش ۱% در تعداد جراحان منجر به افزایش ۳/۰ درصد خدمات جراحی شده است .
۱۰) نارسایی مدل های آموزشی در نظام سلامت
از دیگر عوامل کمک کننده به انجام خدمات پزشکی غیر ضروری مدل آموزشی است که در این سیستم ها اگر چه دانشجو برای کسب دانش و مهارت تلاش می کند ولی به سبب نارسایی مدل های آموزشی فارغ التحصیلان از توانمندی و مهارت کافی در تشخیص بیماری و مشکلات بیماران برخوردار نخواهند بود . لذا گاهی برای برخورد با یک بیماری آزمایشات پاراکلینیک متعددی درخواست می نمایند یا اینکه با تشخیص نادرست داروهای نامناسبی را تجویز می نمایند .
● عوارض و مشکلات ناشی از تقاضای القایی
الف ) عوارض فردی :
▪ اتلاف سرمایه
▪ اتلاف وقت
▪ تحمل درد و رنج و استرس
▪ بروز عوارض ناشی از داروهای غیر ضروری
▪ بروز عوارض ناشی از عمل جراحی غیر ضروری مثل آبسه محل جراحی ، چسبندگی ، عفونت ، ظاهر بد شکل
▪ افسردگی ناشی از ازمان بیماری و سردرگمی
ب ) عوارض اجتماعی :
▪ اتلاف منابع مالی کشور بخصوص وقتی که دولت برای خدمات پزشکی یارانه پرداخت می نماید .
▪ بروز مقاومت میکروبی در برابر آنتی بیوتیک ها در اثر معرف نابجا
▪ افزایش تقاضای کاذب برای دریافت خدمات ولذا ایجاد بازار سیاه در نظام سلامت
▪ تراکم کار و عدم صرف وقت کافی جهت مراقبت از بیماران توسط کارکنان سلامت
▪ از دست رفتن فرصت برای نیازمندان به مراقبت های دارای اولویت

منابع :
۱. دکتر پوررضا ، ابوالقاسم ، در ترجمه اقتصاد بهداشت برای کشورهای در حال توسعه ، ویتر ، سوفی و همکاران ، چاپ اول ، ۱۳۸۳
۲. Izumida Nobuyuki, Urushi Hiroo, Nakanishi Satoshi , An Empirical study of the physician – Induced Demand Hypothesis ,‘‘Review of population and social policy ’’ , ۱۹۹۹ , No ۸ : ۱۱-۲۵
۳. Ian Bickerdyke , supplier –Induced Demand for medical Services , ۲۰۰۲

منبع : وب سایت محمد انصاری پور