دیالیز صفاقی

از اواخر سال ۱۹۷۰ دیالیز صفاقی به‌عنوان درمانی انعطاف‌پذیر و مناسب، درمان انتخابی بسیاری از بیماران شد. این روش به‌علت خاصیت مداوم و پیوسته باعث می‌شود بیمار وضعیت بیوشیمی و حجم مایعات ثابتی داشته باشد و همین ماهیت انعطاف‌پذیر، آن را برای بسیاری از بیماران قابل قبول کرده است.
فیزیولچی دیالیز صفاقی
پردهٔ صفاق (پریتونیوم - PeriToneum)، پرده‌ای است با سطحی حدود ۲ مترمربع که حفرهٔ شکمی را می‌پوشاند. این پرده از دو لایهٔ احشائی و جداری تشکیل شده است. حفرهٔ صفاق، فضای موجود بین پردهٔ صفاق احشائی و جداری را می‌گویند. در حالت عادی حفرهٔ صفاق دارای ۱۰۰-۵۰ میلی‌متر مایع برای خاصیت لغزندگی است ولی در طی دیالیز صفاقی می‌تواند محلول فیزیولوژیک یا مایع دیالیز را در خود جا داده و تا حدود ۴۰ مترمربع افزایش سطح یابد.
پردهٔ صفاق یک غشاء نیمه تراوا است. تبادل آب و املاح بین عروق ریز پردهٔ صفاق و مایع دیالیز موجود در حفرهٔ صفاق با روش انتشار و اسمز انجام می‌شود، به‌نحوی این غشاء برای آب و ذرات کوچک تراوا است و برای مولکول‌های درشت تراوائی کمتری دارد. در نتیجه آب و بسیاری از یون‌های محلول در آب از طریق سوراخ‌ها و شکاف‌های غشاء صفاق عبور می‌کنند ولی مولکول‌های درشت گلبول‌های خون و پروتئین‌ها قادر به عبور از این شکاف نیستند.
اهداف و موارد استفادهٔ دیالیز صفاقی
اهداف دیالیز صفاقی، کمک به دفع مواد سمی و مواد زائد متابولیک و کمک به برگشت تعادل طبیعی مایعات و الکترولیت‌های بدن است. در مبتلایان به نارسائی کلیه که قادر به تحمل همودیالیز یا پیوند کلیه نیستند، در بیمارانی که نسبت به تغییرات سریع مایعات الکترولیت‌ها حساس هستند یا بیمارانی که مبتلا به دیابت یا بیماری قلبی - عروقی هستند و دسترسی عروقی در آنها مشکل است، بیمارانی که به هر علتی نمی‌توان در آنان از هپارین سیستمیک استفاده کرد، دیالیز صفاقی بسیار مؤثرتر است.
دسترسی به صفاق
کلید موفقیتدیالیز صفاقی خوب، دسترسی دائمی و مطمئن به حفرهٔ صفاق است.
با وجود اینکه عفونت‌های مرتبط با کاتتر (لوله) کاهش یافته ولی هنوز این عفونت‌ها مهمترین عامل شکست این روش و سوق دادن بیماران به همودیالیز است بنابراین استفاده از لوله (کاتتر) خوب و روش اصولی و بهداشتی گذاشتن این کاتتر بسیار ضروری است.
بهترین کاتتر، کاتتری است که بیشترین جریان ورودی و خروجی مایع را با کمترین احتمال عفونت داشته باشد. انواع مختلف کاتتر (سوند) وجود دارد. پرمصرف‌ترین این لوله‌ها (سوندها) کاتترهای مقاوم و انحنادار در عین‌حال نرم و انعطاف‌پذیر تنکاف Tenckaff هستند که از جنس لاستیک سیلیکونی است. گذاشتن این سوند (کاتتر) در موارد حاد و اورژانس ممکن است در اتاق بیمار و در موارد مزمن در اتاق عمل و تحت بیهوشی عمومی انجام گیرد. عده‌ای معتقد هستند بی‌حسی موضعی و نخاعی در بیهوشی عمومی ترجیح دارد چون احتمال تهوع و استفراغ پس از بی‌هوشی و احتمال فشار به حفرهٔ شکم و سوند کمتر است.
محل ورود این لوله ۵-۳ سانتی‌متر پائین‌تر از ناف یا ۳-۱ سانتی‌متر فوقانی خط سفید که ناف را به پوبیس وصل می‌نماید در ناحیهٔ میان‌تنه‌ای است.
مراقبت پس از عمل
بعد از کار گذاشتن کاتتر صفاقی، دورهٔ وقفهٔ کاتتر یعنی زمان لازم برای التیام زخم حدود ۱۵-۱۰ روز را باید لحاظ کرد. در صورت نیاز بیمار به دیالیز، بهتر است با استفاده از شالدون ژوگولار (گردنی) همودیالیز شود یا در وضعیت خوابیده به پشت و طاقباز و حجم کم دیالیز صفاقی شود تا فشار کمی وارد شود و از نشت محلول دیالیز جلوگیری شود.
بعد از یک هفته پانسمان محل برداشته می‌شود و بیمار می‌تواند حمام کند. تا ۶ هفته وسایل سنگین بلند نکند. بعد از کامل شدن فرآیند التیام، مراقبت‌های این ناحیه نظیر تمیز نگه داشتن و پانسمان کردن مرتب است و برای پیشگیری از وارد شدن ضربه و کشیدگی محل خروج کاتتر، کاتتر را با چسب به پوست خود ثابت کند. از عطسه و سرفه کردن بر روی اتصالات خودداری کند.
تکنیک‌ها و انواع دیالیز صفاقی
دو روش عمده در دیالیز صفاقی وجود دارد:
۱. دیالیز صفاقی سرپائی مداوم (Continuous ambulatory peritoneal dialysis - CAPD)
۲. دیالیز صفاقی خودکار (Automated peritoneal dialysis - APD)
۱. دیالیز صفاقی سرپائی مداوم: در طول روز انجام می‌شود و دستی است. به‌وسیلهٔ خود بیمار یا یکی از افراد خانواده که آموزش دیده انجام می‌شود. مایع دیالیز از کیسه‌های پلاستیکی به کمک جاذبهٔ زمین به‌وسیلهٔ کاتتر به داخل حفرهٔ صفاق وارد می‌شود. ۵-۳ ساعت در حفرهٔ صفاق باقی می‌ماند و سپس پیچ کاتتر باز شده و کیسهٔ خالی آویزان می‌شود و مایع از حفرهٔ صفاق تخلیه می‌شود و مایع دیالیز جدید وارد می‌شود. معمولاً ۵-۴ تعویض در طول روز مثلاً هنگام صبحانه، ناهار، شام و آخرین‌بار هنگام خواب انجام می‌شود. هر تعویض ۳۰-۲۰ دقیقه طول می‌کشد. CAPD برای افرادی که تعادل صفاقی پائین تا متوسط دارند مناسب است چون زمان بیشتری مایع در حفرهٔ صفاقی باقی می‌ماند و فرصت بیشتری برای تبادل دارند.
۲. دیالیز صفاقی خودکار: این روش هم به جهت پزشکی و هم نحوهٔ زندگی برتری‌های برای بیماران دارد. در این روش یک ماشین به‌طور اتوماتیک حجم، مدت‌ زمان باقی ماندن مایع در حفرهٔ صفاق و طول درمان را تنظیم می‌کند. اغلب در خانه هنگام خواب انجام می‌شود ولی ممکن است در بیمارستان و مرکز دیالیز نیز انجام گیرد. مدت زمان و دفعات دیالیز را به راحتی در این روش می‌توان افزایش داد، بدون اینکه در زندگی بیمار اختلالی ایجاد کند. حجم مایع دیالیز بیشتری در حفرهٔ صفاق می‌توان وارد کرد. چون بیمار در حال دراز کشیده به پشت است، فشار شکمی کاهش می‌یابد. کاهش فشار شکمی در این روش می‌تواند باعث افزایش اشتهاء این بیماران شود. همچنین دراین روش احتمال نشت مایع از محل کاتتر (Exit site)، ایجاد فتق و درد پشت نیز کاهش می‌یابد. این روش در افرادی که تعادل صفاقی بالا دارند (High Transporter) و به سرعت تبادلات مواد از پردهٔ صفاق آنان صورت می‌گیرد، مناسب است.
APD برای افرادی که در طول روز می‌خواهند آزاد باشند، مانند افرادی که شاغل یا در حال تحصیل هستند مناسب‌تر است. همچنین این روش برای کسانی که خودشان قادر به انجام دیالیز صفاقی نیستند و به کمک دیگران نیاز دارند مانند بچه‌ها و افراد سالخورده مناسب‌تر است. چون فرد مراقبت‌کننده، شب قبل از خواب ایشان را به دستگاه وصل می‌کند و صبح نیز آنان را از دستگاه جدا می‌کند.
عوارض دیالیز صفاقی
به دو دستهٔ عمده تقسیم می‌شوند:
۱. عوارض عفونی
۲. عوارض غیرعفونی
عوارض عفونی خود به دو دسته تقسیم می‌شوند:
۱. پریتونیت
۲. عفونت محل خروج کاتتر (Exit site) و تونل
پریتونیت: ورم صفاق را می‌گویند که در اثر عفونت ایجاد می‌شود. این مشکل مهمترین عامل در محدودیت استفاده از دیالیز صفاقی و سوق دادن بیماران به همودیالیز محسوب می‌شود و میکروب‌ها اغلب از خارج و از محل اتصالات وارد صفاق می‌شوند. دو علامت مهم آن درد شکم و مایع خروجی کدر است.
همچنین تب (درجهٔ حرارت بالا ۵/۳۷) در ۵۳% بیماران و تهوع و استفراغ در ۳۱% یا یک‌سوم بیماران دیده می‌شود. با مشاهدهٔ این علائم، سریع با واحد دیالیز خود تماس بگیرید چون برای درمان به موقع استفاده از آنتی‌بیوتیک حیاتی است. در موارد شدید عفونت، خروج لوله ضرورت پیدا می‌کند.
عفونت محل خروج کاتتر: با دیدن علائمی مثل خروج چرک از محل، قرمزی، درد و تورم به سرعت به واحد دیالیز خود تماس بگیرید.
برای جلوگیری از ایجاد عفونت، قبل از انجام دیالیز باید دست‌ها را با آب و صابون بشوئید.
محل تعویض کیسه‌ها را تمیز نگه دارید، به اتصالات لوله‌ها دست نزنید، بر روی اتصالات عطسه و سرفه ننمائید، محل خروج لوله را تمیز نگه دارید و کاتتر را با یک تکه چسب بر روی شکم تثبیت نمائید.
۲. عوارض غیرعفونی: این عوارض مرتبط با فرآیند دیالیز صفاقی است.
الف- از دست دادن پروتئین (آلبومین) خون: این پروتئین از خلال غشاء صفاق از خون به داخل مایع دیالیز وارد می‌شود. هربار که عمل تخلیه انجام می‌شود مقدار کمی پروتئین خون همراه مایع دیالیز از دست می‌رود. هنگام ابتلاء به التهاب صفاق (پریتونیت)، میزان پروتئین بیشتری از دست می‌رود.
ب- سوخت و ساز غیرطبیعی چربی: سطح کلسترول (چربی) خون بیماران تحت درمان با CAPD در مقایسه با بیماران همودیالیزی بالاتر است و علت آن جذب گلوکز (قند) از مایع دیالیز می‌باشد.
استفاده از رژیم غذائی، کاهش وزن، ورزش، محدودیت مصرف الکل و مصرف داروهای پائین‌آورندهٔ چربی با نظر پزشک توصیه می‌شود.
ج- عوارض ناشی از افزایش فشار داخل شکمی: وجود یک حجم مایع دیالیز در حفرهٔ صفاق باعث افزایش فشار داخل شکمی می‌شود که این فشار هنگام ورزش و سرفه بیشتر نیز می‌شود. این وضعیت می‌تواند احتمال ایجاد فتق، نشت مایع از محل خروج کاتتر (لوله) را افزایش دهد و باعث درد شانه و پشت و کم‌اشتهائی شود. درمان فتق، جراحی است. برای نشت مایع باید برای مدت کوتاهی دیالیز صفاقی را قطع کرد تا بافت‌های اطراف محل خروج کاتتر ترمیم شوند. همچنین می‌توان برای کاهش فشار شکم از وضعیت خوابیده به پشت درهنگام دیالیز استفاده کرد.
د- مشکل در تخلیه: علت آن: ۱. گیر یا پیچ‌خوردگی در مسیر لوله‌ها ۲.یبوست ۳. وجود لخته یا فیبرین در مسیر لوله
برای رفع این مسائل، مسیر لوله‌ها را مجدداً چک کنید، گیره‌های منافذ را باز کنید و ملین (طبق نظر پزشک) مصرف کنید. با وجود دیدن لخته یا مادهٔ سفیدرنگ در مسیر لوله با مرکز دیالیز خود تماس بگیرید چون ممکن است تجویز مادهٔ ضدانعقاد (هپارین) ضرورت داشته باشد.
و- وجود خون در مایع خروجی: گاهی علت آن پیاده‌روی و یا فعالیت‌های ورزشی است. همچنین در زمان قاعدگی خانم‌ها نیز رنگ مایع خروجی صورتی می‌شود. در صورت ادامه یا تشدید خونریزی با مرکز دیالیز خود تماس بگیرید.
تغذیه در بیماران دیالیز صفاقی
از آنجائی که بیماران دیالیزی معمولاً از سوءتغذیه رنج می‌برند به این بیماران توصیه می‌شود:
”به اندازهٔ کافی غذا بخورند“ فقط باید تغییراتی در رژیم غذائی خود بدهند:
- رژیم غذائی پُرپروتئین دیافت کنند چون مقداری از پروتئین در طی دیالیز دفع می‌شود.
- محدود کردن نسبی مایعات دریافتی
- محدود کردن چربی و نمک مصرفی
- خوردن فیبر (میوه و سبزیجات) بیشتر برای کمک به هضم و دفع روده‌ها
از آنجائی که دیالیز صفاقی به‌صورت مداوم و همه‌روزه (برخلاف همودیالیز که سه روز در هفته و هربار چهار ساعت) انجام می‌شود، مقدار بیشتری از پتاسیم، مایع و پروتئین اضافه دفع شده بنابراین نیاز شما به محدود کردن مایعات و پتاسیم و تغییرات رژیم غذائی به مراتب کمتر از دیالیز خونی خواهد بود.
مزایای دیالیز صفاقی
- یادگیری آسان
- انجام درمان توسط خودتان در منزل
- استفادهٔ شخصی و امکان کنترل درمان
- برنامهٔ درمانی قابل انعطاف
- محدودیت رژیم غذائی کمتر در مقایسه با همودیالیز
- ویزیت منظم در درمانگاه (معمولاً هر ۸-۴ هفته)
- عدم نیاز به سوزن زدن برای درمان
- کنترل مناسب فشار خون در مقایسه با همودیالیز
- کیفیت زندگی بهتر
معایب دیالیز صفاقی
- لزوم انجام ۵-۳ تعویض در روز
- وجود کاتتر دائمی
- خطر احتمالی عفونت
- نیاز به فضائی در منزل برای نگهداری و لوازم موردنیاز
اهداف دیالیز صفاقی، کمک به دفع مواد سمی و مواد زائد متابولیک و کمک به برگشت تعادل طبیعی مایعات و الکترولیت‌های بدن است.