بررسی تأثیر تکنیک ماساژ تخلیه لنف بر میزان ادم دست و درد شانه بیماران مبتلا به همی‏پارزی - همی‏پلژی اندام فوقانی پس از سکته مغزی

● مقدمه:
سکته مغزی به عنوان سومین علت مرگ و شایع ترین علت ناتوانی نورولوژیک در ایالات متحده و اکثر کشورهای صنعتی محسوب می‏گردد . بر اســــاس تحقیقات انجــام شده میزان بروز عوارض پس از سکتــه مغزی ۹۶-۴۰ درصد برآورد شده است که بسیاری از این عوارض در صورت تشخیص بموقع قابل پیشگیری و درمان می‏باشند . در حدود ۸۵ درصد از بیماران سکته مغزی دچار نقص اولیه در بازو و شانه می‏باشند و اکثر آنان دچار مشکلات عملکردی در بازو هستند و اختلال عملکرد پاها کمتر در آنان مشاهده می‏شود. در بیماران سکته مغزی عوارض ثانویه مانند ادم دست، دررفتگی ناقص شانه، سندرم دست ـ شانه و شانه دردناک از جمله عواملی هستند که باعث به تأخیر انداختن بازتوانی بیماران و همچنین تأخیر در برگشت عملکرد اندام فوقانی می‏شوند. بیحرکتی طولانی مفصل شانه در بیماران مبتلا به همی‏پلژی-همی‏پارزی اندام فوقانی پس از سکته مغزی باعث ایجاد اختلال در گردش خون شریانی و وریدی و همچنین گردش لنف در اندام فوقانی می‏گردد. در این حالت یکی از نتایج ناگوار، عدم خروج لنف و کاهش یا توقف سیرکولاسیون لنف در بدن است و بهمین خاطر سیستم لنفاوی آسیب می بیند و سموم و پلاسما در بدن تجمع پیدا کرده و در تغذیه سلول ها تداخل ایجاد می‏گردد و این خود مشکلاتی چون درد و ادم اندام های فوقانی را به همراه خواهد داشت . درد شانه ناشی از همی‏پلژی یا همی‏پارزی یک یافته شایع پس از سکته مغزی با شیوع ۸۴-۱۶ درصد و یکی از شایع ترین موارد مراجعه به پزشکان می باشد که استقلال بیمار را در انجام فعالیت روزمره مانند لباس پوشیدن، استحمام، مراقبت از خود و نوشتن بشدت محدود نموده و منجر به ناتوانی آشکار در بیمار می‏گردد .این نکته حائز اهمیت است که بعضی از بیماران مبتلا به سکته مغزی دچار آفازی می‏باشند و قادر به بیان درد خود نیستند و بهمین خاطر مجبور به تحمل و رنج بردن از درد خود می‏باشند. از طرف دیگر مدت زمان اقامت بیمار در بیمارستان در بیماران سکته مغزی و آفازیک نسبت به سایر بیماران بیشتر می‏باشد. این مطلب باعث نگرانی متخصصین از جهت عدم کنترل مناسب درد در بیماران سکته مغزی شده است و اهمیت بکارگیری روش های غیرداروئی مانند ماساژ در برنامه‏ریزی درد برای بیماران سکته مغزی را بیشتر نمایان می سازد . ماساژ باعث افزایش جریان خون اندام و بالطبع افزایش اکسیژن مورد نیاز سلول ها در محل می‏گردد و بدین ترتیب درد و ادم اندام را کاهش می‏دهد . از آنجا که بسیاری از عروق لنفاوی به فاصله کمی از سطح پوست قرار گرفته اند، لذا حرکت لنف در این عروق نیاز به لمس بسیار سبک دارد . ماساژ تخلیه لنف یک تکنیک ماساژ بسیار لطیف، دقیق و ماهرانه است که به سیرکولاسیون لنف کمک شایانی می نماید و میزان جریان لنف را تا ۱۰ برابر و میزان لنفوسیت ها را تا ۳۰ برابر افزایش می دهد. تجربه نشان داده است که تکنیک ماساژ لنف نه تنها برای بیماران بلکه برای افراد سالم نیز باعث ایجاد شادابی و سلامتی بیشتر می گردد . در حال حاضر این تکنیک به طور گسترده توسط پزشکان، فیزیوتراپیست ها، پرستاران و سایر متخصصین بالینی مورد استفاده قرار می گیرد . در صورت عدم ارائه مراقبت و درمان مناسب، بیماران مبتلا به همی‏پارزی یا همی‏پلژی در اثر سکته مغزی دارای ریسک بالای ابتلا به عوارض متعدد شانه از جمله فلج عصب، آسیب و جراحت عصب در اثر کشش، چرخش شانه، کپسولیت و دررفتگی ناقص شانه می‏باشند . در سال های اخیر متخصصان نورولوژی و روماتولوژی بر پیشگیری از بروز درد شانه تأکید فراوان دارند و سؤالی که هنوز به درستی پاسخ داده نشده است، اینست که چه نوع درمانی برای درد شانه مناسب تر می‏باشـــد . پژوهش حاضر به منظور تعیین تأثیـــر تکنیک ماســـاژ تخلیه لنف بر میزان ادم دست و درد شانه بیماران مبتلا به همی‏پلژی - همی‏پارزی اندام فوقانی پس از سکته مغزی صورت گرفته است.
● روش بررسی:
پژوهش حاضر یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی شده (Randomized Clinical Trial) است. تعداد ۶۲ بیمار ۷۰-۳۵ ساله مبتلا به همی‏پلژی و همی‏پارزی اندام فوقانی پس از سکته مغزی، مراجعه کننده به درمانگاه صدری شاهرود، انتخاب با لحاظ همانند سازی و به صورت تصادفی (یک در میان) در گروه آزمون و شاهد قرار گرفتند. شرایط ورود نمونه ها در این پژوهش عبارت بود از: درد شانه در نمونه‏ها بخاطر بی حرکتی ناشی از همی‏پارزی یا همی‏پلژی و بر اساس مقیاس مگ گیل بیشتر از ۲ باشد، نوع سکته مغزی بیماران از هر دو نوع ایسکمیک و هموراژیک باشد، اندام مبتلا به همی‏پلژی یا همی‏پارزی دارای ادم، حداقل به مقیاس ۱+ ناشی از بیماری سکته مغزی باشد، نمونه‏ها قبل از انجام پژوهش هیچ نوع ماساژ درمانی دریافت نکرده باشند، نمونه‏ها در ناحیه شانه مبتلا به همی‏پارزی یا همی‏پلژی زخم، عفونت و غیره نداشته باشند، نمونه‏ها سابقه آرتریت نداشته باشند، درد در نمونه‏ها محدود به ناحیه شانه بوده و ارجاعی از ارگان های داخلی و یا قفسه سینه نباشد.در پژوهش حاضر در ابتدا پس از توضیح هدف پژوهش و کسب رضایت کتبی از نمونه ها جهت شرکت در پژوهش و قبل از انجام مداخله، با کمک خط کش نواری دور مچ دست و قسمت میـــانی بازو اندازه گیری شد و پرسشنامه پژوهش و درد مک گیل برای نمونه‏های هر دو گروه آزمون و شاهد تکمیل گردید. پس از یکسان سازی دو گروه آزمون و شاهد از لحاظ متغیرهای سن، جنس، نوع سکته مغزی، مدت زمان ابتـلا به سکته مغزی و نوع اختلال ناشی از سکته مغزی در اندام فوقانی (همی‏پارزی و همی‏پلژی)، مرحله مداخله یعنی انجام ماساژ برای گروه آزمون آغاز و برای هر یک از نمونه‏های گروه آزمون ۵ جلسه ماساژ درمانی (هــــر روز یک جلسه و بمدت زمان ۲۰ دقیقه) انجام شــــد. لازم به ذکر است که در طی این مدت، برای گروه شاهد مراقبت های روتین از جمله فیزیوتراپی روزانه اندام فوقانی و آموزه های مربوط به الویت نمودن اندام را همانند گـــروه آزمون دریافت نمود. پس از انجام مداخلـــه مجدداً با کمک خط کش نواری دور مچ دست و قسمت میانی بازو اندازه گیری و همچنین پرسشنامه سنجش درد مگ گیل برای نمونه‏های هر دو گروه آزمون و شاهد تکمیل گردید. بدین ترتیب اطلاعات مورد نظر جمع آوری، طبقه بندی و سپس با استفاده از آزمون های آماری توصیفی (میانگین و انحراف معیار) و استنباطی (t مستقل، t زوجی، کای دو، آنالیز واریانس یکطرفه و ضریب همبستگی پیرسون) مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
● یافته ها:
بر اساس یافته های پژوهش، میانگین سنی واحدهای مورد پژوهش ۶۴ سال بود که ۷/۳۸ درصد آنان را مردان تشکیل می‏دادند. سکته مغزی در ۶/۷۲ درصد آنان از نوع ایسکمیک و در ۲۱ درصد آنها از نوع هموراژیک و در ۵/۶ درصد آنان از نوع هم ایسکمیک و هم هموراژیک بود. بر پایه نتایج حاصل از پرسشنامه استاندارد مگ گیل، ۹/۵۶ درصد از واحدهای مورد پژوهش شدت درد شانه را ناراحت کننده ارزیابی نموده بودند.میانگین شاخص حسی درد شانه در گروه آزمون قبل از ماساژ ۹/۰±۳/۲ و پس از ماساژ ۴/۰±۳/۱ محاسبه گردید (جدول شماره ۱).
جدول شماره ۱: میانگین کیفیت و شدت درد شانه قبل و پس از ماساژ در واحدهای مورد پژوهش
آزمون های آماری تفاوت معنی داری بین دو گروه نشان داد (۰۵/۰p<).
داده ها به صورت انحراف معیار±میانگین می باشد.
آزمون آماری t مستقل با ۰۵/۰p< تفاوت معنی‏داری از لحاظ میانگین شدت درد شانه، پس از ماساژ در دو گروه آزمون و شاهد نشان داد (جدول شماره ۱). میانگین اندازه دور بازو قبل از ماساژ در گروه آزمون و شاهد بترتیب ۶/۴±۲۹ و ۱/۴±۴/۲۹ سانتیمتر و پس از ماساژ در گروه آزمون و شاهد به ترتیب ۹/۳±۱/۲۸ و ۹/۳±۷/۲۹ سانتیمتر محاسبه شد. آزمون آماری t زوجی با ۰۵/۰p< تفاوت معنی‏داری از لحاظ میانگین اندازه دور بازو، قبل و بعد از ماساژ در گروه آزمون نسبت به گروه شاهد نشان داد. همچنین میانگین اندازه دور مچ دست قبل از ماساژ در گروه آزمون و شاهد به ترتیب ۱/۱±۲/۱۷ و ۸/۰±۹/۱۶ سانتیمتر و پس از ماساژ در گروه آزمون و شاهد بترتیب ۹/۰±۴/۱۶ و ۱/۱±۱/۱۷ سانتیمتر محاسبه شد. آزمون آماری t زوجی با ۰۵/۰p< تفاوت معنی‏داری از لحاظ میانگین اندازه دور مچ دست، قبل و بعد از ماساژ در گروه آزمون نسبت به گروه شاهد نشان داد. آزمون های آماری رابطه معنی‏داری بین میانگین شدت درد شانه در واحدهای پژوهش و متغیرهای دموگرافیک آنان نشان ندادند.
● بحث:
نتایج حاصل از پژوهش حاضر نشان داد که اکثریت بیماران مبتلا به همی‏پلژی-همی‏پارزی اندام فوقانی پس از سکته مغزی از درد شانه شکایت دارند.
هر چند که سکته مغزی یک بیماری مربوط به مغز است ولی تمام بدن را تحت تأثیر قرار می‏دهد. بعضی از ناتوانی ها که در اثر سکته مغزی ایجاد می‏شود شامل: فلج اندام ها، اختلالات شناختی، مشکلات تکلم، اشکالات عاطفی، اختلال در فعالیت های روزمره و درد می‏باشند و در صورتی که بیماری به حد کافی شدید باشد، کوما و مرگ ایجاد می کند . بدنبال سکته مغزی نقص در اندام فوقانی یکی از شایع ترین و ناتوان کننده ترین عوارض بوده و استقلال بیمار را در انجام فعالیت روزمره محدود نموده و منجر به ناتوانی آشکار در بیمار می‏گردد . بر اساس نتایج حاصل از پژوهش حاضر بکارگیری ۵ جلسه ۲۰ دقیقه‏ای ماساژ تخلیه لنف، شدت درد شانه در بیماران مبتلا به همی‏پلژی-همی‏پارزی اندام فوقانی ناشی از سکته مغزی را به طور معنی‏داری کاهش می‏دهد. تکنیک ماساژ تخلیه لنف میزان جریان لنف را بهبود بخشیده و این تکنیک نه تنها برای بیماران بلکه برای افراد سالم نیز باعث ایجاد شادابی و سلامتی بیشتر می‏گردد . Johansson و همکاران با انجام مطالعه بر روی ۳۸ بیمار مبتلا به ادم و درد بازو پس از عمل جراحی ماستکتومی به این نتیجه رسیدند که پس از یک هفته از انجام تکنیک ماساژ تخلیه لنف کاهش معنی‏داری در ادم بازو، درد بازو، احساس سنگینی اندام و تنش در گروه آزمون نسبت به گروه شاهد مشاهده می‏گردد . Smith و همکاران با انجام پژوهش بر روی ۴۱ بیمار سرطانی تأثیر ماساژدرمانی بر الگوهای درد، خواب، استرس و اضطراب بیماران سرطانی که تحت شیمی‏ درمانی و رادیوتراپی را مورد بررسی قرار دادند. در این پژوهش برای گروه آزمون ۳ جلسه ۳۰-۱۵ دقیقه ای ماساژ در طول یک هفته بستری بیماران در بیمارستان انجام شد. نتایج نشان داد که ماساژدرمانی باعث کاهش سطح درد، بهبود کیفیت خواب، کاهش اضطراب و استرس در گروه آزمون نسبت به گروه شاهد که مداخله‏ای جز مراقبت های روتین دریافت نکرده بودند، شده بود . مطالعه حاضر نشان داد که ماساژ تخلیه لنف، ادم ناحیه بازو و مچ دست را در طی ۵ جلسه، به طور معنی‏داری در بیماران مبتلا به همی‏پلژی-همی‏پارزی اندام فوقانی پس از سکته مغزی کاهش می‏بخشد. در تحقیق انجام شده توسط Godoy و همکاران بر روی ۱۵ بیمار مبتلا به ادم اندام تحتانی و با هدف تعیین میزان اثر بخشی تکنیک ماساژ تخلیه لنف بر میزان ادم پا، نتایج پژوهش نشان داد که بکارگیری این تکینیک ۵ بار در هفته و هر جلسه به بمدت ۱ ساعت در طول یکماه، کاهش معنی‏داری در ادم اندام و بالطبع بر اثرات نامطلوب ناشی از آن ایجاد می نماید .Kessler و همکاران نیز با انجام پژوهشی بر روی ۲۳ بیمار پس از عمل جراحی روی پشت پا، به این نتیجه رسیدند که تکنیک ماساژ تخلیه لنف در کنار بکارگیری فیزیوتراپی پس از عمل جراحی روی پشت پا باعث کاهش معنی‏دار ادم پا می‏گردد . Campisi و همکاران و همچنین Woods با انجام تحقیقات مشابه به همین نتایج دست یافتند . در بین تکنیک های ماساژدرمانی مختلف، تکنیک ماساژ تخلیه لنف بخاطر ویژگی های منحصر بفرد آن از جمله بسیار ملایم و لطیف بودن ماساژ، نداشتن هیچ نوع عوارض جانبی، دردناک نبودن و عدم نیاز به استفاده از روغن های مخصوص می‏تواند نسبت به سایر ماساژها در کاهش ادم و درد اندام بیماران سکته مغزی مبتلا به همی‏پلژی مناسب تر و مؤثرتر باشد. از آنجا که اکثر بیماران مبتلا به سکته مغزی در مرحله تحت حاد سکته دچار همی‏پارزی در اندام‏ها می‏شوند و زمان انجام برنامه های بازتوانی در مرحله تحت حاد بسیار کوتاه ‏بوده و محدود به زمان بستری بیمار در بیمارستان می‏باشد، پیشنهاد می شود از تکنیک ماساژ تخلیه لنف که در زمان کوتاه قابلیت اجرائی داشته در این مرحله از بیماری جهت پیشگیری و یا کاهش عوارض ثانویه و اختلال عملکرد حرکتی اندام استفاده گردد. از طریق آموزش این تکنیک به پرسنل درمانی، بیماران و خانواده آنان و تشویق به بکارگیری آن پس از ترخیص از بیمارستان و در منزل، می‏توان نقش مؤثری در کنترل درد و اضطراب بیماران و کاهش هزینه‏های درمان و مراقبت برای خانواده‏ها و سیستم درمانی ایفا نمود و بدین ترتیب کیفیت درمان و مراقبت و همچنین کیفیت زندگی بیماران را افزایش داد.
● نتیجه گیری:
با توجه به نتایج حاصل از پژوهش حاضر، آموزش و بکارگیری تکنیک ماساژ تخلیه لنف توسط پرسنل درمانی و مراقبتی می‏تواند گام مؤثری در پیشگیری و یا کاهش درد شانه و ادم دست و بالطبع بهبود عملکرد حرکتی بیماران مبتلا به همی‏پارزی – همی‏پلژی اندام فوقانی در اثر سکته مغزی محسوب گردد.

حسین باقری، معصومه گرزین، طاهره رحیمی، دکتر بابک جلالیان، محمدرضا حسنی مربی گروه پرستاری – دانشکده علوم پزشکی شاهرود، کارشناس پرستاری - بیمارستان امام حسین (ع) شاهرود، متخصص مغز و اعصاب – بیمارستان امام حسین (ع) شاهرود، مربی، معاونت تحقیقات و فن آوری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
منابع:
۱.Centers for disease control and prevention (CDC). Declining prevalence of no known major risk factors for heart disease and stroke among adults- United States, ۱۹۹۱-۲۰۰۱. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ۲۰۰۴ Jan; ۵۳(۱): ۴-۷.
۲.Smithard DG. Management of stroke: acute, rehabilitation and long-term care. Hosp Med. ۲۰۰۳ Nov; ۶۴(۱۱): ۶۶۶-۷۲.
۳.Langhorne P, Stott DJ, Robertson L, McDonald J, Jones L, McAlpine C. Medical complications after stroke: a multicenter study. Stroke. ۲۰۰۰ Jun; ۳۱(۶): ۱۲۲۳-۹.
۴.Lincoln NB, Parry RH, Vass CD. Randomized, controlled trial to evaluate increased intensity of physiotherapy treatment of arm function after stroke. Stroke. ۱۹۹۹ Mar; ۳۰(۳): ۵۷۳-۹.
۵.Feys HM, De Weerdt WJ, Selz BE, Cox Steck GA, Spichiger R, Vereeck LE, et al. Effect of a therapeutic intervention for the hemiplegics upper limb in the acute phase after stroke: a single blind, randomized, controlled multicenter trial. Stroke. ۱۹۹۸ Apr; ۲۹(۴): ۷۸۵-۹۲.
۶.Avrahami R, Gabbay E, Bsharah B, Haddad M, Koren A, Dahn J, et al. Severe lymphedema of the arm as a potential cause of shoulder trauma. Lymphology. ۲۰۰۴ Dec; ۳۷(۴): ۲۰۲-۵.۷.Burkhart SS. A ۲۶-year-old woman with shoulder pain. JAMA. ۲۰۰۰ Sep; ۲۸۴(۱۲): ۱۵۵۹-۶۷.
۸.Whitall J, McCombe Waller S, Silver KH, Macko RF. Repetitive bilateral arm training with rhythmic auditory cueing improves motor function in chronic hemiparetic stroke. Stroke. ۲۰۰۰ Oct; ۳۱(۱۰): ۲۳۹۰-۵.
۹.Kehayia E, Korner-Bitensky N, Singer F, Becker R, Lamarche M, Georges P, et al. Differences in pain medication use in stroke patients with aphasia and without aphasia. Stroke. ۱۹۹۷ Oct; ۲۸(۱۰): ۱۸۶۷-۷۰.
۱۰.Richards KC, Gibson R, Overton-McCoy AL. Effects of massage in acute and critical care. AACN Clin Issues. ۲۰۰۰ Feb; ۱۱(۱): ۷۷-۹۶.
۱۱.Natural touch marketing. Lymphatic massage: promoting recovery and good health with a gentle touch therapy. Available from http:// www.info۴people.com/ B_Lymph.html. Last updated ۲۰۰۶.
۱۲.Academy of lymphatic studies. Information about lymphedema. available from http:// www.acols.com/ introduction.htm. Last updated ۲۰۰۴.
۱۳.Las vegas, Nevada. The scott bain method of therapeutic massage. more about manual lymph drainage. available from http:// www.essentialsolutions.com/ lymphdrainage.html. Last updated ۲۰۰۶.
۱۴.Night-thunder int. Manual lymph drainage massage. available from http:// www.night - thunder.com/ lymph.html. Last updated ۲۰۰۳.
۱۵.Luskin FM, Newell KA, Griffith M, Holmes M, Telles S, DiNucci E, et al. A review of mind/body therapies in the treatment of musculoskeletal disorders with implications for the elderly. Altern Ther Health Med. ۲۰۰۰ Mar; ۶(۲): ۴۶-۵۶.
۱۶.Snels IA, Beckerman H, Twisk JW, Dekker JH, Peter De Koning, Koppe PA, et al. Effect of triamcinolone acetonide injections on hemiplegics shoulder pain: a randomized clinical trial. Stroke. ۲۰۰۰ Oct; ۳۱(۱۰): ۲۳۹۶-۴۰۱.
۱۷.Katz J, Melzack R. Measurement of pain. Surg Clin North Am. ۱۹۹۹ Apr; ۷۹(۲): ۲۳۱-۵۲.
۱۸.حبیبی محمدحسین، حسینی اسلامی محمد، حکیمی محمدعلی. بررسی اثرات درمانی دگزامتازون بر روی بیماران مبتلا به سکته مغزی. مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی شهید صدوقی یزد. ۱۳۸۱، ۱۰(۲): ۳۵-۲۹.
۱۹.Cirstea MC, Levin MF. Compensatory strategies for reaching in stroke. Brain. ۲۰۰۰ May; ۱۲۳(Pt ۵): ۹۴۰-۵۳.
۲۰.Uher EM, Vacariu G, Schneider B, Fialka V. Comparison of manual lymph drainage with physical therapy in complex regional pain syndrome, type I: a comparative randomized controlled therapy study. Wien Klin Wochenschr. ۲۰۰۰ Feb; ۱۱۲(۳): ۱۳۳-۷. ۲۱.Johansson K, Albertsson M, Ingvar C, Ekdahl C. Effects of compression bandaging with or without manual lymph drainage treatment in patients with postoperative lymphedema. Lymphology. ۱۹۹۹ Sep; ۳۲(۳): ۱۰۳-۱۰.۲۲. Smith MC, Kemp J, Hemphill L, Vojir CP. Outcomes of therapeutic massage for hospitalized cancer patients. J Nurs Scholarsh. ۲۰۰۲; ۳۴(۳): ۲۵۷-۶۲.
۲۳.de Godoy JM, Batigalia F, Godoy Mde F. Preliminary evaluation of a new, more simplified physiotherapy technique for lymphatic drainage. Lymphology. ۲۰۰۲ Jun; ۳۵(۲): ۹۱-۳.
۲۴.Kessler T, de Bruin E, Brunner F, Vienne P, Kissling R. Effect of manual lymph drainage after hindfoot operations. Physiother Res Int. ۲۰۰۳; ۸(۲): ۱۰۱-۱۰.
۲۵.Campisi C, Boccardo F, Zilli A, Maccio A, Napoli F, Ferreira Azevedo W Jr, et al. Lymphedema secondary to breast cancer treatment: possibility of diagnostic and therapeutic prevention. Ann Ital Chir. ۲۰۰۲ Sep-Oct; ۷۳(۵): ۴۹۳-۸.
۲۶.Woods M. The experience of manual lymph drainage as an aspect of treatment for lymphoedema. Int J Palliat Nurs. ۲۰۰۳ Aug; ۹(۸): ۳۳۶-۴۲.

منبع : مجله علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی شهر کرد