بررسی ارتباط قرص های ضد بارداری خوراکی و سکته مغزی ایسکمیک

● زمینه و هدف:
با وجودی که استفاده از قرص های ضد بارداری خوراکی افزایش چشمگیری داشته است ولی هنوز خطر سکته مغزی مرتبط با استفاده از آنها نا معلوم است. گزارش های موردی متعدد حاکی از رخداد آمبولی ریه و سکته مغزی در زنان استفاده کننده از قرص های ضد بارداری است. مطالعه حاضر با هدف بررسی ارتباط بین مصرف قرص های ضد بارداری و خطر سکته مغزی ایسکمیک انجام شده است.
● روش کار:
با استفاده از یک مطالعه مورد شاهدی، زنان با تشخیص قطعی سکته مغزی ایسکمیک بدون سابقه سکته مغزی قبلی از بیمارستان علوی اردبیل انتخاب شدند. گروه شاهد که از نظر سنی با گروه مورد همسان شده بودند (۳ ± سال) از سایر بخش های همان بیمارستان انتخاب شدند. بااستفاده از پرسشنامه ای در خصوص مواجهه قبلی فرد با عوامل خطر مختلف شامل قرص های ضدبارداری و غیره اطلاعات شرکت کنندگان در مطالعه ثبت شد. داده ها پس از جمع آوری و با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه ۱۲و آزمون های آماری نظیر مجذور کای، رگرسیون چند متغیره و آنالیز واریانس مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. برآورد خطر عوامل مورد نظر توسط شانس نسبی صورت گرفت.
● یافته ها:
کسانی که از قرص های ضدبارداری خوراکی استفاده می کردند، در مقایسه با کسانی که هرگز از آن استفاده نکرده بودند در خطر افزایش سکته مغزی ایسکمیک بودند OR=۵/۴ ۹۵% CI=۱/۱-۵/۳، و پس از تطبیق برای عوامل خطر دیگر استروک شانس نسبی ۷/۲ (۲/۷-۹۵/۰=CI ۹۵% CI) با ۰۵/۰=p حاصل شد.
● نتیجه گیری:
با اسـتناد به نتایج این مطالعه شواهد ضعیفـی بـرای ارتباط بیـن سکته مغزی ایسکمیک و استفاده از قرص های ضدبارداری خوراکی وجود دارد. مطالعات وسیع تری برای نشان دادن ارتباط خطر سکته مغزی در خصوص استفاده قبلی و فعلی از این قرص ها مورد نیاز است.
● مقدمه
هنوز مدت زیـادی ازرواج قـرص های ضـد بارداری خوراکـی (OCP)۱ نگذشـته بود که گـزارش هـای موردی (Case Reports) حاکی از رخداد آمبولی ریوی و سکته مغزی در زنان استفاده کننده از این قرص ها بود۱]۱و[۲. اولین قرص های ضد بارداری رایج حاوی ۱۵۰ میکروگرم استروژن بود. مطالعات دهه ۱۹۶۰و اوایل ۱۹۷۰ بر اساس فرمول ۸۰ تا ۱۰۰ میکروگرم استروژن بود، ولی قرص های ضدبارداری کنونی مقادیر کمتر از ۵۰ میکروگرم استروژن دارند. برخی مطالعات اپیدمیولوژیک ارتباط بین مصرف قرص های ضد بارداری خوراکی و سکته مغزی ایسکمیک را شرح داده اند. مطالعات اوایل دهه ۷۰میلادی و قبل از آن مؤید ارتباط بین استفاده کنونی از قرص های ضد بارداری و افزایش خطر سکته مغزی ایسکمیک و بیماری ترومبوآمبولیک عروقی بودند و نتایج بیشتر آنها نشان داد افزایـش خطـر سکته مغزی ایـسکمیک در افراد استفاده کننده کنونی از این قرص ها حدود سه برابر است]۸-[۳.سایر مطالعاتی که در این زمینه انجام شده است نتایج متغیری را بهمراه داشته اند. برخی مطالعات هیچ خطر افزایشی معنی داری را برای سکته مغزی ایسکمیک در رابطه با مصرف OCP های ترکیبی نیافتند ۹]و[۱۰، همچنین مطالعه سیریتو۲ و همکاران که در سال ۲۰۰۳ انتشار یافت نشان داد که استفاده کنونی از قرص های ضدبارداری با مقادیر کم استروژن با خطر افزایش سکته مغزی ایسکمیک مرتبط نیست[۱۱]. برخی مطالعات نشان داده اند که خطر نسبی سکته مغزی ایسکمیک در زنانی که به صورت نا مرتب از آن استفاده می کنند کمتر از زنانی است که اصلاً OCP مصرف نکرده اند ۱۲]و۱۴ [. مطالعه WHO و مطالعه مشترک سکته مغزی در امریکا نشان دادند که خطر نسبی سکته مغزی ایسکمیک در مصرف کنندگان قرص های ضد بارداری که پر فشاری خون داشتند بالاتر است ۱۳]و۱۵ [.گمان می رود که خطر سکته مغزی ایسکمیک در رابطه با مصرف قرص های ضدبارداری خوراکی در کسانی مطرح باشد که سایر عوامل خطر استروک را دارا هستند ۱۰]و۱۵ [. از آنجا که مصرف قرص های ضدبارداری بعنوان یکی از راه های مهم تنظیم خانواده در ایران مطرح است، مطالعه حاضر با هدف بررسی این ارتباط در زنان مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک انجام شده است.
● مواد و روش ها
این مطالعه به روش مورد-شاهدی در نیمه دوم سال ۱۳۸۱ در اردبیل انجام شد. موارد شامل زنان مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک بار اول و بستری در بیمارستان علوی این شهر بود، گروه شاهد که از نظر سنی با اختلاف ۳± سال با موارد همسان شده بودند از سایر بخش های بیمارستان نظیر چشم انتخاب شدند. دو پرستار آموزش دیده توسط پرسشنامه دارای ساختار، اطلاعات مورد نظر طرح را در فاصله زمانی مشابهی از موارد و شاهد ها با مصاحبه جمع آوری نمودند. اطلاعات پرسشنامه شامل مشخصات دموگرافیک مثل سن، تحصیلات، شغل، عوامل خطر عمده سکته مغزی نظیر فشار خون بالا، دیابت، بیماری قلبی و سئوالاتی در خصوص مصرف قرص های ضد بارداری، دوره مصرف و نوع آن بود. چنانچه بیماری بسیار ناتوان بوده و توانایی پاسخ دهی نداشت از یکی از بستگان وی و در درجه اول همسر اطلاعات اخذ گردید. داده ها پس از جمع آوری با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه ۱۲ و آزمون های آماری نظیر مجذور کای، رگرسیون چند متغیره و آنالیز واریانس مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و برآورد خطر عوامل مورد نظر توسط شانس نسبی صورت گرفت.
● یافته ها
در طول جمع آوری داده ها ۷۲ بیمار مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک در بخش بستری شدند ولی بدلیل کافی نبودن اطلاعات برخی موارد بدلیل ناتوانی و عدم دسترسی به فردی که از سوابق وی دقیقاً مطلع باشد و یا به دلیل فوت فرد قبل از اخذ اطلاعات، ۶۲ مورد و بهمین تعداد شاهد وارد مرحله تجزیه و تحلیل شدند. اکثـر آزمـودنـی هـا خانـه دار (۹۵%) و بی سـواد (۶/۹۱%) بودنـد. میانگین سنی آنـها ۶/۶۰ سـال بـود و ۹/۳۳% سن کمتر از ۵۵ سال داشتند. جدول(۱) سوابق مربوط به قرص های ضدبارداری خوراکی را نشان می دهد. همانگونه که مشخص است۲۴ نفر (۷/۳۸%) از موارد سابقه مصرف OCP را ذکر نمـودنـد در حالیکـه ایـن میـزان در شاهـد ها ۱۳ نفـر (۲۱%) بود. پس از بررسی آماری خطر سکته مغزی ایسکـمیک در رابطه با مصرف OCP برابر ۴/۲= OR با ۳/۵-۱/۱=CI حاصل شد. همچنین معلوم شد سابقه مصرف OCP در افراد بالای ۴۵ سال بیشتر است. از نظر نوع OCP مصرفی ۷ نفر از آزمودنی های گروه مورد از نوع OCP مصرفی مطلع نبودند. در کل آزمودنی هایی که نوع آن را می دانستند بیشتر از نوع LD استفاده کرده بودند. ۲/۱۶% از نوع HD و مابقی از هر دو استفاده نموده بودند. از نظر آماری رابطه معنی داری بین نوع OCP مصرفی و خطر سکته مغزی حاصل نیامد. میانگین مدت مصرف OCP در گروه مورد ۵/۷ سال و در گروه شاهد ۵ سال بود که اختلاف معنی داری با هم نداشت.در بررسی عوامل خطر عمده سکته مغزی در مصرف کنندگانOCP معلوم شد که در۱۸نفر (۶/۴۸%) سابقه پر فشـاری خـون وجـود داشت، که از این میزان ۱۶نفر(۲/۴۳%) مربوط به گروه موردوتنها۲ نفر (۴/۵%) مربوط به گروه شاهد بود و خطر سکته مغزی ایسکمیک در افراد با سابقه پر فشاری خون و مصرف کنندگان OCP بالاتر از میـزان خطـر در گـروه غیر مصـرف کننده OCP بود (۱۱=OR در مقابل۶/۸=OR)، همچنین ۶ نفر از مصرف کنندگان OCP مبتلا به دیابت و ۹ نفر آنها بیماری قلبی داشتندکه میزان خطر دیابت و بیماری قلبی در مصرف کنندگان OCP از نظر آماری معنی دار نبود (جدول ۲).
جدول ۱. سابقه مصرف قرص های ضد بارداری در دو گروه مورد و شاهد
جدول ۲. توزیع عوامل خطر عمده سکته مغزی ایسکمیک در مصرف کنندگان قرص های ضدبارداری خوراکی
پس از تطبیق عوامل خطر عمده سکته مغزی نظیر فشار خون بالا، دیابت و بیماری قلبی اندازه خطر در ارتباط با مصـرف قـرص های ضد بـارداریOR=۲/۷ CI=۰/۹۵-۷/۲با ۰۵/۰= p حاصل شد.
● بحث
مطالعات متعددی به ارتباط بین مصرف قرص های ضدبارداری خوراکی حاوی استروژن نسبتاً بالا و خطر بالاتر سکته مغزی ایسکمیک و ترومبوامبولی وریدی دست یافتند۳]، ۴، ۱۰و[۱۶. زنانی که در معرض بیماری عروقی قرار دارند در صورت استفاده از OCP با خطر بالاتر ابتلاء به این بیماری همراه هستند۱۹]-[۱۷. قرص های ضد بارداری خوراکی دهه های۶۰ و اوایل ۷۰ میلادی حاوی ۱۰۰-۸۰ میکروگرم استروژن بودند. ولی اکنون قرص های رایج مورد استفاده مقادیر استروژن کمتر از ۵۰ میکرو گرم دارند. در مطالعه حاضر محدودیت سنی برای آزمودنی ها قایل نشده و بنابراین نوع OCP مصرفی شامل هر دو نوع بود. نتایج مطالعه حاضر نشان داد که سابقه مصرف OCP و افزایش خطر سکته مغزی ایسکمیک با شانس نسبی به میزان ۴/۲ همراه است، که پس از تطبیق برای عوامل خطر عمده سکته مغزی مانند فشار خون بالا، بیمـاری قلبی، دیابت و سیگار ۷/۲=OR حاصل آمد و ۰۵/۰=p را به همراه داشت. در مطالعه مورد شاهدی که توسط لیدگارد۳ در دانمارک انجام شد شانس نسبی ۸/۱ در مصـرف کننـدگان کنـونی OCP های LD برای حملات ترومبوامبولیک بدست آمد[۱۴]. پتیتی۴ و همکاران با بررسی ۴۰۸ زن ۴۴-۱۴ ساله مبتلا به انواع سکته مغزی و مقایسه آنها با گروه شاهد نشان دادند که شانس نسبی برای سکته مغزی ایسکمیک در زنان مصرف کننده OCP که بطور منقطع از آن استفاده کرده بودند۱۸/۱وبرای سکته مغزی هموراژیک ۱۴/۱ بـود که ایـن ارتباط از نظر آماری معنی دار نبود [۱۲]. در مطالعه فوق تنها قرص های LD مد نظر بود ولی در مطالعه حاضر نوع OCP شامل HD وLD بوده است و گر چه بین نوع OCP مصرفی و سکته مغزی ایسکمیک رابطه معنی داری حاصل نشد اما معلوم شد که زنانی که سابقه مصرف HD را گزارش کردند بیش از ۴۵ سال سن داشتند. بیشتر مطالعات دهه ۶۰ و۷۰ میلادی به ارتباط بین مصرف کنونی OCP و سکته مغزی ایسکمیک دست یافته و خطر آن را در مقایسه با کسانی که آن را مصرف نمی کنند حدود ۳ برابر نشان دادند ۸]-[۳.
در مطالعه WHO و یک مطالعه در آمریکا در دهه ۷۰ میلادی که گروه مطالعات سکته مغزی در زنان انجام داد، مشخص شد که سابقه فشار خون بالا خطر سکته مغزی ایسکمیک را در مصرف کنندگان OCP افزایش می دهدکه این خطر نسبی در مطالعه WHO تا ۵/۱۴ نیز گزارش گردید۱۳]و۱۵ [. در مطالعه حاضر در مصرف کنندگان OR=۱۱ (CI=۱/۹۵-۶/۱)OCP در رابطه با فشارخون بالا بدست آمدکه این مقـدار در زنانی که OCP مصرف نمی کردند (۸/۲۲-۲۶/۳=OR=۸/۶(CI بود. البته باید در نظر داشت که اکثریت آزمودنی های تحت درمان با فشار خون بالا، بالاتر از ۴۵ سال سن داشتند و نیز اکثر مصرف کنندگان OCP نیز در همین گروه سنی قرار داشتند. در این گروه (۴/۶-۱/۱=OR=۲/۶ (CIدر ارتباط بین مصرف قرص های ضد بارداری و بیماری بود. از ۲۴ نفر مصرف کننده OCP در گروه مورد، ۱۹ نفر و از ۱۳ نفر گروه شاهد ۹ نفر بیش از ۴۵ سال سن داشتند. مدت استفاده از OCP نیز در مطالعات مختلفی بررسی شده و بسیاری در مورد مدت استفاده از OCP و خطر سکته مغزی ایسکمیک در مصرف کنندگان گذشته OCP به رابطه ای دست نیافتند ۹]و[۱۰. در حالیکه برخی خطر نسبی کمتری را در مصرف کنندگان منقطع OCP در مقایسه با زنانی که هرگز از OCP استفاده نکرده بودند یافتند۱۲]و[۱۴. در مطالعه حاضر میانگین مدت استفاده از OCP در گروه مورد ۵/۷ سال و در گروه شاهد ۵ سال بود که اختلاف معنی داری را نشان داد (۰۵/۰ p< ). برخی مطالعات اثر متقابل سیگار را با مصرفOCP در سکته مغزی ایسکمیک نشان دادند۱۵]، ۱۷و[۱۸. در مطالعه حاضر ارتباط مصرف سیگار با سکته مغزی ایسکمیک در مصرف کنندگان OCP معنی دار نبود. مزایای چندی در رابطه با مصرف قرص های ضدبارداری خوراکی معلوم شده است که مهمترین آنها پیشگیری از بارداری است. مطالعات مختلفی برروی استفاده از OCP و خطر سکته مغزی ایسکمیک صورت گرفته است که برخی از آنها استفاده کنونی از OCP را با افزایش خطر استروک همراه داشته اند. هر چند نتایج مطالعه حاضر ارتباط بین مصرف OCP و سکته مغزی را نشان داد اما محدودیت هایی در جهت مشخص نمودن استفاده کنونی OCP داشت، پیشنهاد می شود مطالعات بعدی در گروه سنی کمتر از ۴۵ سال و با تمرکز بر استفاده کنندگان کنونی OCP انجام پذیرد.

دکتر داریوش سوادی اسکویی، نیره امینی ثانی، دکتر مازیار هاشمیلر
منابع
۱-Jordan WM. Pulmonary embolism. Lancet. ۱۹۶۱; ۲: ۱۱۴۶-۴۷
۲-Lorentz IT. Parietal lesion and Enovid. BMJ. ۱۹۶۲; ۲: ۱۱۹۱.
۳- Inman WH, Vessey MP. Investigation of deaths from pulmonary, coronary, and cerebral thrombosis and embolism in women of child-bearing age. Br Med J. ۱۹۶۸ Apr; ۲(۵۹۹): ۱۹۳-۹.
۴- Vessey MP, Doll R.Investigation of relation between use of oral contraceptives and thromboembolic disease. Br Med J. ۱۹۶۸ Apr; ۲(۵۹۹): ۱۹۹-۲۰۵.
۵- Startwell PE, Masi AT, Arthes FG, Greene GR, Smith HE. Thromboembolic and oral contraceptives: an epidemiological case-ontrol study. Am J Epidemiol. ۱۹۶۹; ۹۰(۵): ۳۶۵-۸۰.
۶-Oral contraceptive and venous thromboembolic disease, surgically confirmed gallbladder disease, and breast tumors: report from the Boston Collaborative Drug Surveillance Program. Lancet. ۱۹۷۳; ۱: ۱۳۹۹-۴۰۴.
۷- Sartwell PE. Oral contraceptives and thromboembolism: a further report. Am J Epidemiol. ۱۹۷۱ Sep; ۹۴(۳): ۱۹۲-۲۰۱.
۸- Collaborative Group for the Study of Stroke in Young Women. Oral contraception and increased risk of cerebral ischemia or thrombosis. N Engl J Med. ۱۹۷۳; ۱۸۸: ۲۲۸- ۸۷۱.
۹- Vessey MP, Lawless M, Yeates D. Oral contraceptives and nonfatal stroke in healthy young women. Annals of Internal Med. ۱۹۸۹; (۸۸): ۵۶-۶۰.
۱۰- Hannaford PC, Croft PR, Kay CR. Oral contraception and stroke. Evidence from the Royal College of General Practitioners&#۰۳۹; Oral Contraception Study. Stroke. ۱۹۹۴ May; ۲۵(۵): ۹۳۵-۴۲.
۱۱- Siritho S, Thrift AG, McNeil JJ, You RX, Davis SM, Donnan GA, et al. Risk of ischemic stroke among users of the oral contraceptive pill: The Melbourne Risk Factor Study Group. Stroke. ۲۰۰۳ Jul; ۳۴(۷): ۱۵۷۵-۸۰.
۱۲- Petitti DB, Sidney S, Bernstein A, Wolf SH, Quesenberry C, Ziel HK. Stroke in users of low-dose oral contraceptives. N Engl J Med. ۱۹۹۶ Jul; ۳۳۵(۱): ۸-۱۵.
۱۳- WHO Collaborative Study of Cardiovascular Diseases and Steroidal Hormone Contraception. Ischemic stroke and combined oral contraceptives: vests of an International Multicenter case-control study. Lancet. ۱۹۹۶; ۳۴۸: ۴۹۸-۵۰۵.
۱۴- Lidegaard O. Oral contraception and risk of a cerebral thromboembolic attack: results of a case-control study. BMJ. ۱۹۹۳ Apr; ۳۰۶ (۶۸۸۳): ۹۵۶-۶۳.
۱۵- Collaborative Group for the Study of stroke in young women. Oral contraceptives and stroke in young women: associated risk factors. J Am Med Assoc. ۱۹۷۵ Feb; ۲۳۱(۷): ۷۱۸-۲۲.
۱۶- Inman WH, Vessey MP, Westerholm B, Engelund A. Thromboembolic disease and the steroidal content of oral contraceptives. A report to the Committee on Safety of Drugs.
Br Med J. ۱۹۷۰ Apr; ۲(۷۰۳): ۲۰۳-۹.
۱۷- Mann JI, Vessey MP, Thorogood M, Doll SR. Myocardial infarction in young women with special reference to oral contraceptive practice. Br Med J. ۱۹۷۵ May; ۲(۵۹۶۵): ۲۴۱-۵. ۱۸- Mann JI, Inman WH. Oral contraceptives and death from myocardial infarction.Br Med J. ۱۹۷۵ May; ۲(۵۹۶۵): ۲۴۵-۸.
۱۹- Ory HW. Association between oral contraceptives and myocardial infarction: a review. J Am Med Assoc. ۱۹۷۷ June; ۲۳۷(۲۴): ۲۶۱۹-۲۲.

منبع : مجله دانشگاه علوم پزشکی اردبیل