اختلالات زمینه‌ساز اعتیاد در کودکان و نوجوانان

اختلالات روان‌پزشكی كودكی و نوجوانی نقش مهمی در بروز اختلالات سوءمصرف مواد در سال‌های بعد دارند (۱). امروزه ثابت شده است كه بین بهداشت روان نوجوانان و سوءمصرف مواد ارتباط محكمی وجود دارد (۲). در واقع اختلالات روان‌پزشكی به عنوان عوامل خطر ( risk factor ) ایجاد سوءمصرف مواد در نظر گرفته می‌شوند (۱). بنابراین شناسایی این عوامل خطر به عنوان مدلی در زمینه پیشگیری از یك سو و مداخله و درمان از سویی دیــگر، ضــروری است چرا كه اختلالات روان‌پزشكی همراه نه تنها بر علایم و سیر اختلالات سوءمصرف مواد بلكه بر پاسخ به درمان نیز تاثـــیر می‌گــذارند (۱). هـدف این مقـاله كه به اختلالات روان‌پزشكی همراه با اختلالات سوءمصرف مــــواد دركـودكان و نوجوانان مـی‌پـردازد، آشــنا كـردن دسـت ‌انـدركاران امـر پیشـگیری و درمان سوءمصرف مواد از یك سو و تاكید بر اهمیت بهداشت روان كودكان و نوجوانان از سوی دیگر است.ساز و كار سبب شناسانه ارتباط بین اختلالات روان‌پزشكی و اختلالات سوءمصرف مواد در كودكان و نوجوانان به طور نظام‌مند مطالعه نشده است اما چند مدل احتمالی از این ارتباط پیشنهاد شده است:
- سایكوپاتولوژی ممكن است مقدم بر اختلالات سوءمصرف مواد باشد.
- سایكوپاتولوژی ممكن است پیامد اختلالات سوءمصرف مواد باشد.
- سایكوپاتولوژی ممكن است شدت اختلالات سوءمصرف مواد را تعدیل كند.
- سایكوپاتولوژی ممكن است با اختلالات سوءمصرف مواد از آسیب‌پذیری مشتركی منشا بگیـرد ( ۱ و ۸).
تعدادی از اختلالات روان‌پزشكی در نوجوانان به طور شایعی همراه با اختلالات سوءمصرف مواد هستند. از این اختلالات می‌توان به ویژه به اختلالات رفتار تخریبی ( disruptive behavior disorder )، اختلال كم‌توجهی بیش فعالی ADHD ، اختلالات خلقی و اختلالات اضطرابی اشاره كرد كه در اینجا به اختصار به مرور این اختلالات می‌پردازیم.
اختلال رفتار تخریبی
این اختلال الگوی رفتاری تكراری و مداومی است كه در آن حقوق اساسی دیگران، مقررات یا هنجارهای اجتماعی و اخلاقی عمده متناسب با سن زیر پا گذاشته می‌شود. چهار گروه رفتارهای مشخص این اختلال عبارتند از:
ـ سلوك پرخاشگرانه كه ممكن است سبب صدمه جسمی به مردم یا حیوانات شود.
ـ تخریب اموال
ـ تقلب یا دزدی
ـ نقض جدی قوانین
برای تشخیص اختلال، سه یا چند رفتار مشخص باید حداقل سه ماه طول كشیده باشد و دست كم یك رفتار ۶ ماه تداوم داشته باشد (۹). اختلال سبب افت چشـمگیـر در زمـینـه‌های تحصـیلی، اجتمـاعی و شغلی‌گردد. این اختلال در جمعیتـ‌های بالینی نوجوانان دچار سوءمصــرف مواد در حــدود ۸۰ ـ۵۰ درصد دیده می‌شود (۱ و ۳ و ۵). تفاوت آشكاری در علایم بین دختران و پسران مبتلا موجود است. پسران بیشتر پرخاشگری فیزیكی، سرقت و تخریب اموال، درگیری مسلحانه و آزار حیوانات را نشان می‌دهند، در حالی كه دختران بیشتر علایم افسردگی و فرار از منزل را دارند (۷). نوجوانانی كه اختلال سلوك را قبل از سوءمصرف مواد نشان می‌دهند، پیش‌آگهی ضعیف‌تری نسبت به آنان كه اختلال سلوك را در طی اختلال ســوءمصــرف مواد نشــان می‌دهنـد ، دارنـد (۷). به نظرمی‌رسد كه اختلال سلوك و اختلال نقص توجه پرتحركی كه بسیار با هم دیده می‌شوند با شروع بعدی مشكلات سوءمصرف مواد در ارتباطند (۶). شروع زودرس اختلال سلوك با علایم پرخاشگری به همراه اختلال نقص توجه پرتحركی پیش‌گویی كننده بروز اختلال شخصیت ضد اجتماعی در سال‌های بعد می‌باشد(۲).
اختلال كم توجهی ـ بیش فعالی ( ADHD )
این اختلال كه از دوران كودكی شروع می‌شود به عملكرد نارس كورتكس پره فرونتال راست نسبت داده شده است (۲). اختلال كم‌توجهی ـ بیش فعالی اختلال شایعی است كه در پسرها بیشتر از دخترها دیده می‌شود، وجه مشخصه این اختلال: ۱) دامنه ضعیف توجه نامتناسب با سطح رشدی
۲) خصوصیات پرتحركی (بیش فعالی)، تكانشگری نامتناسب با سن فرد و یا هر دو این ویژگی‌ها می‌باشد.
این تشخیص هنگامی مطرح می‌شود كه برخی از نشانه‌ها پیش از ۷ سالگی ظاهر شوند ( هر چند بسیاری موارد سال‌ها پیش از بروز نشانه‌ها تشخیص داده می‌شوند)، حداقل ۶ ماه طول كشیده باشند و سبب تخریب عملكرد اجتماعی یا تحصیلی شوند. اختلال باید حداقل در دو زمینه ( خانه و مدرسه) موجود باشد و یك اختلال روانی دیگر توجـیه بهتــری برای آن نبـاشد.اگر ADHD درمان نشود ، معمــولا تا بـزرگ‌سالی ادامه می‌یابد، هر چند تابلو علایم تغییر می‌كند، مبتلایان مستعد به ابتلا به اختلالات خلقی، مصرف مواد، رفتارهای ضد اجتماعی و مشكلات یادگیری هستند (۹).
در یك تحقیق بر روی نوجوانان نشان داده شده كه ADHD عامل خطری برای ایجاد اختلال سوءمصرف مواد است (۳). هر چند هنوز مشخص نشده است كه آیا ADHD خود به عنوان عامل مستقل عمل می‌كند یا عمل آن از طریق اختلال سلوك یا اختلالات خلقی میانجی‌گری می‌شود (۲). اعتقاد عمومی بر این است كه ADHD درمان نشده خطر بالاتری از نظر ایجاد سوءمصرف بعدی مواد نسبت به ADHD درمان شده دارد. اگر نوجوانی ADHD داشته باشد و تحت درمان باشد، خطر ایجاد اخـتلالات سوءمـصرف مـواد حدود ۸۵ درصد كاهش می‌یابد(۷).
اختلالات خلقی ( Mood Disorders )
شیوع اختلالات به ویژه افسردگی همراه با اختلالات سوءمصرف مواد ۵۰ ـ ۲۴درصد گزارش شده است (۱و ۳و ۵). اختلالات افسردگی معمولا قبل از اختلالات سوءمصـرف مـواد در نوجـوانان مـوجودند (۱و۳). افسردگی ممكن است متغیر مهمی در ارتباط با سوءمصرف مواد در دخترها باشد (۷). افسردگی در نوجوانان به طور شایع همراه با اختلال سلوك و سوءمصرف مواد است (۲). اما علایم افسردگی نوجوانان با ترك مصرف بهبود نمی‌یابد(۸). ویژگی‌های افسردگی در كودكان و نوجوانان از بزرگ‌سالان متفاوت است. این تفاوت بر اساس سطح رشدی و تفاوت‌های سنی و شناختی می‌باشد (۶). در بچه‌های كوچك‌تر اضطراب جدایی، ترس‌های مرضی، شكایات جسمانی، مشكلات رفتاری به صورت تحریك‌پذیری و حملات كج‌خلقی به جای ابراز كلامی، احساس افسردگی و توهمات شنوایی شایع‌تر است. در بچه‌های بزرگ‌تر و نوجوانان، اختلالات خواب و اشتها، فكر و اقدام به خودكشی و افت تحصیلی، اجتماعی و مشكلات رفتاری شایع‌تر است. این مشكلات رفتاری به صورت پرخاشگری، بی‌توجهی، بی‌علاقگی به دوستان و خانواده، احساس تنهایی و ناخواستنی بودن و نقص در مهارت‌های اجتماعی خود را نشان می‌دهند (۶).هم اكنون شواهد زیادی به ارتباط بین اختلالات سوءمصرف مواد و خودكشی در نوجوانان اشـاره می‌كند (۱و ۳و ۵). خودكشی به طور شایعی در نوجوانان سوءمصرف كننده مواد دیده شده است و سوءمصرف مواد یك عامل خطر برای فكر و اقدام به خودكشی بوده است. درصد اختلال سوءمصرف مواد در بین كودكان و نوجوانانی كه خودكشی موفق داشته‌اند ۷۰ - ۲۶ درصد گزارش شده است (۱و ۳ و ۵). سازو كار این ارتباط شامل تاثیرحاد و مزمن مواد سایكو اكتیو بر سیستم عصبی مركزی است. از سوی دیگر، سوءمصرف مواد خود ممكن است سایكوپاتولوژی زمینه‌ای را تشدید نماید (۸).
اختلال اضطرابی ( Anxiety Disorders )
شیوع بالاتری از اختلالات اضطرابی در بین نوجوانان سوءمصرف كننده مواد دیده شده است (۱). این شیوع از ۴۰ - ۷ درصد متفاوت بوده است (۱و ۳و ۵) . این اختلالات شامل ترس اجتماعی ( social phobia )، اختلال هراس ( panic ، disorder ) اختلال اضطراب فراگیر ( generalized anxiety disorder = GAD )، و اختلال استرس پس از سانحه ( Post traumatic stress disorder = PTSD ) هستند ( ۱و ۳و ۵).تقدم و تاخر اختلالات اضطرابی و سوءمصرف مواد نسبت به هم، بستگی به نوع اختلال اضطرابی دارد. ترس اجتماعی، اغلب مقدم بر سوءمصرف مواد است، هر چند اختلال هراس ( پانیك) و GAD اغلب به دنبال شروع سوءمصرف مواد ظاهر می‌شوند (۱و ۳).الكل و مواد در ترس اجتماعی به صورت كاهنده اضطراب و برای خوددرمانی به كار می‌روند(۸). نوجوانان دچار اختلالات سوءمصرف مواد اغلب شرح حالی از PTSD به دنبال سوءرفتار جسمی یا جنسی ( physical or sexual abuse ) دارند(۱).
سایر اختلالات
اختلالات خوردن ( eating disorders )، بیماران دچار bulimia nervosa خطر بالاتری از نظر ایجاد سوءمصرف مواد دارند (۱و ۳و ۵و ۷). اسكیزوفرنیا ( schizophrenia ) در نوجوانان و به ویژه در سیر مزمن این اختلال دیده می‌شود (۷). قمار بازی مرضی ( pathological gambling )، اختلالات شخصیت به ویژه cluster B ،اختلالات یادگیری( learning ، disorders ) و اختلالات زبان ( language disorders نیز به طور شایع در نوجوانان دچار سوءمصرف مواد یافت شده است (۵). شناسایی اختـــلالات روان پزشــكی كــودكی و نوجـوانــانی كه می‌توانند زمینه‌ساز اختلالات سوءمصرف مواد بوده یا همراه آنها دیده شوند، اهمیت شناسایی و درمان به موقع این اختلالات را در كودكان و نوجوانان بیش ازپپش نمایان می‌كند (۳). از سوی دیگر در بررسی كودك یا نوجوان دچار اختلالات سوءمصرف مـــواد، جســـــتجوی اختـلالات روان پــزشكی همراه اجتناب‌ناپذیر است(۱و ۳). بالاخره ادغام رویكردهای درمانی (به جای استفاده از درمان جداگانه تنها برای یكی از دو اختلال) در جهت رسیدن به نتایج درمانی مطلوب ضروری است (۳و ۷و ۸).
دكتر آذین خزائلی فوق تخصص روان‌پزشكی كودك و نوجوان پی نوشت :
۱- Galanter M, kleber H. Textbook of substance Abuse treatment ۲ ed. American psychiatric press USA . ۱۹۹۹ . pp: ۴۶۵ – ۴۷۵.
۲- Gilvary E. Substance Abuse in young people. J. child psychol. Psychiat. Vol. ۴۱. No۱. ۲۰۰۰. pp: ۵۵ – ۸۰.
۳- Draft for AACAP membership reviw. Practice parameters for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Substance use disorers. September ۲۰۰۲.
۴- Riggs DP, Davies DR . A clinical Approach to integrating Treatment for Adolescent Depression and Substance Abuse. J. Am. ACAD. CHILD ADOLESC. PSYCHIATRY. ۴۱:۱۰. October ۲۰۰۲ pp: ۱۲۵۳ – ۱۲۵۵.
۵- Sadock BJ, sadock VA. Comprehensive Textbook of psychiatry, ۷ ed. Lippincott W&W ۲۰۰۰. pp: ۲۹۳۲ – ۲۹۳۷.
۶- Wiener JM. Textbook of Child and Adolescent psychiatry ۲ ed. American Academy of child and Adolescent psychiatry. ۱۹۹۷. pp: ۳۵۳ – ۴۶۷ / ۶۳۷ – ۶۵۷.
۷- Simkin D. Adolescant Substance Use Disorders and comorbidity ۲۰۰۲ unpublished.
۸- Bukstein oG. Adolescent Substance Abise: Assessment, Prevention, and treatment. John wiley & sons inc. ۱۹۹۵. pp: ۷۳ – ۷۵ / ۱۸۵ – ۱۸۷.
۹- Sadock BJ. Kaplan & synopsis of psychiatry. nineth. ed. ۲۰۰۳. pp: ۱۲۸۶ – ۱۲۸۹ / ۱۲۲۳ – ۱۲۳۱.