ارزیابی اولیه

راه هوائى

اگر شرايط اجازه دهد، مى‌توان قبل از لوله‌گذاري، به‌منظور رد آسيب ستون فقرات، راديوگرافى جانبى گردن انجام داد.

تنفس

مشکلات ريوى که فوراً حيات را تهديد مى‌کنند عبارتند از پنوموتوراکس فشارنده، پنوموتوراکس باز، قفسهٔ سينه موّاج، و گاهى هموتوراکس وسيع:

۱. پنوموتوراکس فشارنده به‌علت ورود هوا به فضاى جنب تحت فشار ايجاد مى‌گردد. آثار مضر بيشتر در اثر انحراف مدياستن و اختلال بازگشت وريدى حاصل مى‌شود تا در اثر نارسائى تنفسي. يافته‌هاى بالينى عبارتند از هيپوتانسيون به‌همراه وجود وريدهاى متسع در گردن، از بين رفتن يا کاهش صداهاى تنفسى در سمت مبتلا، افزايش رزونانس در دق، و انحراف تراشه. درمان اورژانس شامل قرار دادن يک سوزن بزرگ يا کانول پلاستيکى داخل وريدى به‌منظور رفع فشار و تبديل پنوموتوراکس فشارنده به پنوموتوراکس ساده مى‌باشد.

۲. پنوموتوراکس باز، درنتيجه يک زخم باز در جدار قفسه سينه و ارتباط بين فضاى جنب و هواى آزاد ايجاد مى‌گردد. طى تلاش تنفسي، هوا به‌جاى اينکه وارد تراشه شود، از سوراخ جدار قفسه سينه وارد و خارج مى‌گردد. اين امر موجب هيپوونتيلاسيون مى‌گردد که مى‌تواند سريعاً منجر به مرگ شود. درمان اورژانس، بستن زخم يا پانسمان استريل، يا در صورت در دسترس نبودن مواد استريل با هرچيز ممکن مى‌باشد. درمان قطعى گذاشتن Chest tube و بستن زخم به روش جراحى مى‌باشد.

۳. قفسه سينه موّاج: در اثر شکستگى‌هاى متعدد دنده، قطعهٔ شناورى ايجاد مى‌شود که مى‌تواند باعث ناپايدارى جدار قفسه سينه و حرکات متناقض در هنگام تنفس گردد. کوفتگى همزمان ريه شايع بوده، ممکن است علت اصلى نارسائى تنفسى باشد. بيمارانى که قطعات شناور بزرگى دارند، همواره نيازمند لوله‌گذارى اندوتراکئال و تهويهٔ مکانيکى فورى مى‌باشند. قطعات شناور کوچکتر ممکن است در صورت فراهم نمودن اکسيژن کافى و تسکين کافى درد به‌خوبى تحمل شوند. در هر حالت کار تنفسى به ميزان قابل توجهى افزايش مى‌يابد و ممکن است وضعيت بيماران مسن که در ابتدا به‌خوبى مشکل را تحمل مى‌کنند، چند ساعت بعد ناگهان وخيم شود.

گردش خون

راه عروقى

در صورت وجود شوک شديد، ايست قلبى هيپوولميک، يا ضايعات عروق بزرگ، لازم است سه راه وريدى ايجاد و در دوتاى آنها کاتتر وريدى با Cutdown قرار داده شود. در هر شدتى از شوک، بايد يک راه وريدى براى اندازه‌گيرى فشار وريد مرکزى هنگام تجويز مايعات برقرار شود.

بيماران بالغ بايد ۲ ليتر نرمال سالين يا محلول رينگر لاکتات دريافت نمايند. اگر فشار خون اصلاً بالا نرفته، يا فقط تغييرى گذرا در آن ايجاد شود مى‌توان ۲ ليتر ديگر کريستالوئيد تجويز نمود. اگر پيش از اين ميزان مايع مورد نياز باشد، بايد به‌همراه کريستالوئيد خون کامل هم تجويز شود تا خون بيش از حد رقيق نگردد. در شوک و احياء معمولاً محلول‌هاى حاوى پروتئين غيرضرورى بوده، بايد از تجويز آنها جلوگيرى نمود. در مورد کودکان حجم تزريق شده اوليه بايد ۲۰ml/kg باشد.

توراکوتومى اورژانس

ماساژ خارج قلبى در مواردى‌که تروما مستقيماً به ايست قلبى تنفسى در بخش اورژانس مى‌انجامد، قادر به برقرارى پرفيوژن مؤثر اعضاء حياتى نخواهد بود. در اين شرايطى بايد توراکوتومى آنترولترال سمت چپ در فضاى بين دنده‌اى چهارم يا پنجم انجام شده، پريکارد در قدام عصب فرنيک باز شود. سپس بايد برحسب شرايط، ماساژ قلبى باز، کلامپ کردن آئورت نزولى توراسيک، ترميم آسيب‌هاى قلبى و دفيبريلاسيون داخلى صورت گيرد.

مرحله احياء شوک

شوک اوليه يا نورولوژيک (سنکوپ يا غش)

اين نوع شوک خود به‌خود محدودشونده بوده، با استراحت در حالت خوابيده يا وضعيت ترندلنبرگ بهبود مى‌يابد.

شوک هيپوولميک يا Oligemic Shock

اين نوع شوک در اثر از دست دادن خون کامل يا پلاسما رخ مى‌دهد.

قابل اعتمادترين شاخص بالينى در ارزيابى شوک هيپوولميک، پرفيوژن پوست مى‌باشد. در شوک خفيف (از دست دادن حدوداً ۲۰%-۱۰ حجم خون)، به‌علت انقباض عروقى و آزاد شدن اپى‌نفرين، پوست رنگ پريده، سرد و مرطوب خواهد بود. در شوک متوسط (کمبود حجم به ميزان ۳۰%-۲۰)، اين تغييرات، به‌خصوص تعريق، واضح‌تر شده، برون‌ده ادرارى کاهش مى‌يابد. در شوک شديد (با حدود ۳۰% حجم از دست رفته)، تغييرات عملکرد مغزى نمايان مى‌شود که عمدتاً شامل آشفتگي، عدم توجه به محيط و از دست دادن حافظه اخير خواهد بود.

اندازه‌گيرى فشار خون و تعداد نبض، در ارزيابى شدت شوک، نسبت به تغييرات برون‌ده ادرارى از دقت کمترى برخوردار مى‌باشند، زيرا در بيماران جوان مکانيسم‌هاى جبرانى قادر هستند حتى در کمبود متوسط مايعات فشار خون را در حد مناسب حفظ نمايند، در صورتى‌که بيماران مسن غالباً حتى با کمبودهاى شديد حجم دچار تاکى‌کاردى نمى‌شوند.

در هر بيمار دچار تروماى ماژور يا شوک بايد کاتتر ادرارى به‌کار برده شود. اليگورى قابل اطمينان‌ترين علامت شوک متوسط بوده، موفقيت اقدامات احيائى با بازگشت برون‌ده ادرارى به ۱-۵/۰ ml/kg در ساعت مشخص مى‌گردد.

موفقيت در امر احياء با پوست گرم،خشک و داراى خونرسانى خوب، برون‌ده ادرارى به ميزان ۶۰-۳۰ ml/kg و هوشيارى بيمار مشخص مى‌شود.

بررسى‌هاى تصويربردارى

در تمام بيماران دچار تروما، راديوگرافى قفسهٔ سينه و شکم مورد نياز مى‌باشد. در تروماى شکم و شکستگى‌هاى لگني، گرفتن اوروگرام داخل وريدى (IVU) بسيار مهم مى‌باشد.