ارزیابی تشخیصی

سنگ‌هاى کليوى شايع هستند و حدود ۱% جمعيت عادى را مبتلا مى‌کنند. اين بيمارى در بيش از نيمى از بيماران به‌صورت راجعه است. تشکيل سنگ زمانى شروع مى‌گردد که ادرار به‌دليل ۱. حجم کم ۲. دفع زياد ترکيباتى خاص يا ۳. عوامل ديگرى (مثل pH ادراري) که حلاليت را کم مى‌کنند از نظر ترکيبات غير قابل حل بيش از حد تغليظ شود. بسته به اختلال متابوليک منشاء آن حدود ۷۵% سنگ‌ها پايه کلسيمى دارند (عمدتاً کلسيم اگزالات و سپس کلسيم فسفات و سنگ‌هاى مختلف)، ۱۵% استرووايت (منيزيم - آمونيوم - فسفات)، ۵% اسيد اوريکى و ۱% سيستينى هستند.

علائم و نشانه‌ها

سنگ‌هاى لگنچه کليه مى‌تواند بدون علامت باشد يا فقط موجب هماچورى گردد. با حرکت سنگ ممکن است در هر نقطه‌اى از سيستم جمع‌کننده انسداد رخ دهد. انسداد ناشى از عبور سنگ موجب درد شديد مى‌گردد که اغلب به کشاله ران تير مى‌کشد و گاهى اوقات با علائم احشائى (تهوع، استفراغ، تعريق، سبکى سر) هماچوري، پيوري، UTI و به‌ندرت هيدرونفروز همراه مى‌گردد. سنگ‌هاى شاخ کوزنى با UTI راجعه ناشى از ارگانيسم‌هاى تجزيه‌کننده اوره (پروتئوس، کلبسيلا، پروويدنس، مورگانلا و ...) در ارتباط هستند.

ترکيبات سنگ

اکثر سنگ‌ها از کلسيم اگزالات تشکيل شده‌اند. اين حالت مى‌تواند در ارتباط با هيپرکلسيوى يا هيپراگزالورى باشد. هيپرکلسيورى مى‌تواند در رژيم حاوى سديم خيلى بالا (يا تجويز سالين اگزوژن)، مصرف فوروزمايد يا ساير ديورتيک‌هاى لوپ، اسيدوز توبولى کليه (RTA) از نوع ديستال (تيپ I)، سارکوئيدوز، سندرم کوشينگ، حالات همراه با هيپرکلسمى (هيپرپاراتيروئيدى اوليه، افزايش ويتامين D، سندرم شير - قليا) يا به‌صورت ايديوپاتيک ديده شود.

هيپراگزالورى ممکن است در سندرم‌هاى سوءجذب روده‌اى (خصوصاً ايلئال) (بيمارى التهابى روده و پانکراتيت) ديده شود که به‌دليل باند شدن کلسيم روده‌اى به اسيدهاى چرب داخل لومن ماده صابونى ايجاد مى‌گردد که اجازه مى‌دهد اگزالات آزاد جذب شود (و سپس از طريق دستگاه ادرارى دفع گردد). همچنين سنگ‌هاى کلسيم اگزالات مى‌توانند به‌دليل ۱.کمبود سيترات ادرارى (نوعى مهارکننده تشکيل سنگ است و در اسيدوز متابوليک دفع آن کمتر است)، و ۲. هيپريوريکوزورى ايجاد شوند. سنگ‌هاى فسفات کلسيم شيوع خيلى کمترى دارند و بيشتر در pHهاى غير طبيعى بالا (۸-۷) ايجاد مى‌شوند و معمولاً در ارتباط با RTA ديستال (تيپ I) کامل يا نسبى هستند.

سنگ‌هاى استرووايتى در صورت عفونت با ارگانيسم‌هاى تجزيه‌کننده اوره در سيستم جمع‌کننده تشکيل مى‌شوند. استرووايت شايع‌ترين ترکيبات سنگ‌هاى شاخ‌گوزنى و انسداد است. عوامل خطرساز شامل UTI قبلي، سنگ‌هاى غير استرووايتي، کاتترهاى ادراري، مثانه نوروژنيک (ديابت يا مولتيپل اسکلروز) و دستکارى است.

وقتى اسيد اوريک ادرار در دهيدراتاسيون و pH اسيدى ادرار تغليظ يابد سنگ‌هاى اسيد اوريکى ايجاد مى‌گردد. مبتلايان به بيمارى‌هاى ميلوپروليفراتيو (خصوصاً پس از درمان با شيمى‌درماني)، نقرس، نارسائى حاد و مزمن کليه و پس از مصرف سيکلوسپورين اغلب دچار هيپريوريسمى و هيپريوريکوزروى مى‌شوند و در صورت کاهش حجم ادرار در خطر تشکيل سنگ هستند. بعضى از داروها موجب هيپريوريکوزورى بدون هيپريوريسمى مى‌شوند (پروبنسيد، ساليسيلات با دوز بالا).

سنگ‌هاى سيستينى در اثر نقص مادرزادى نادرى در انتقال کليوى و روده‌اى سيستين و در نتيجه دفع بالاى آن ايجاد مى‌شوند. اين سنگ‌ها در کودکى شروع مى‌شوند و علت نادر سنگ‌هاى شاخ گوزنى هستند. گه‌گاه موجب بيمارى مرحله انتهائى کليه مى‌شوند. اين سنگ‌ها بيشتر در ادرار اسيدى تشکيل مى‌گردند.

ارزيابى تشخيصى

هر چند تعدادى از متخصصين پس از اولين اپيزود سنگ طرفدار ارزيابى تشخيصى کامل هستند ولى بقيه ارزيابى را به تعويق مى‌اندازند مگر اينکه شواهدى از عود سنگ موجود باشد يا علت واضحى کشف نشود (مثل مصرف کم مايعات در ماه‌هاى تابستان با دهيدراتاسيون واضح). جدول (- ارزيابى تشخيصى بيماران سرپائى مبتلا به سنگ کليوى -) ارزيابى تشخيصى بيماران سرپائى مبتلا به سنگ کليه بدون عارضه را فهرست کرده است.

ارزيابى تشخيصى بيماران سرپائى مبتلا به سنگ کليوى

	۱. تاريخچه رژيم غذائى و مصرف مايعات
	۲. تاريخچه پزشکى و معاينه بالينى دقيق و تمرکز بر بيمارى‌هاى سيستميک
	۳. معاينه شکم
	۴. شيمى خون: BUN، کراتى‌نين (Cr)، اسيد اوريک، کلسيم، فسفات، کلريد، بيکرينات
	۵. جمع‌آورى زمان‌بندى شده ادرار (حداقل يک روز در طى هفته و يک روز در پايان هفته): K ،Na ،Cr، نيتروژن اوره، اسيد اوريک، کلسيم، فسفات، اگزالات، سيترات، منيزيم

درمان

درمان سنگ‌هاى کليه اغلب تجربى است و برپايه احتمالات (اکثر سنگ‌هاى کليوى از نوع اگزالات کلسيم هستند) يا تاريخچه بالينى است. گاهى اوقات سنگ دفع مى‌گردد و مى‌توان ترکيبات آن‌را آناليز کرد. آناليز سنگ خصوصاً در بيمارانى با تظاهرات پيچيده‌تر يا بيمارى راجعه توصيه مى‌گردد. افزايش مصرف مايعات حداقل L/d ۳-۲/۵ بدون توجه به نوع سنگ توصيه مى‌شود. گمان مى‌رود توصيه‌هاى محافظتى در بيمارانى با سنگ اگزالات کلسيم (رژيم کم‌نمک، کم‌چرب، و پروتئين متوسط) براى تمام سنگ‌ها سودمند باشد و بنابراين احتمالاً در ساير سنگ‌هاى بدون عارضه نيز توصيه مى‌گردد. جدول (- درمان‌هاى اختصاصى نفروليتياز -) درمان اختصاصى سنگ‌هاى راجعه يا کمپلکس را عرضه کرده است.

درمان‌هاى اختصاصى نفروليتياز

	نوع سنگ			اصلاح تغذيه‌اى				درمان‌هاى ديگر
	اگزالات کلسيم			افزايش مصرف مايعات				مکمل‌هاى سيترات (املاح کلسيم يا پتاسيم > سديم)
				مصرف متوسط سديم				کلستيرامين يا ساير درمان‌هاى سوءجذب چربى
				مصرف توسط پروتئين				تيازيد در صورت هيپرکلسيورى
				مصرف متوسط چربى				آلوپورينول در صورت هيپريوريکوزوري
	فسفات کلسيم			افزايش مصرف مايعات				تيازيد در صورت هيپرکلسيوري
				مصرف متوسط سديم
	استرووايت			افزايش مصرف مايعات				مندلامين و ويتامين C يا آنتى‌بيوتيک‌تراپى سرکوبگر (مثل ترى‌متوپريم - سولفامتوکسازول)
				مشابه سنگ‌هاى اگزالات کلسيم اگر شواهدى وجود داشته باشد که هسته استرووايت از جنس اگزالات کلسيم است
	اسيد اوريک			افزايش مصرف مايعات				آلوپورينول
				مصرف متوسط پروتئين رژيم غذائى
	سيستين			افزايش مصرف مايعات				درمان با قلياها
								پنى‌سيلامين

توجه: دفع سديم با دفع کلسيم رابطه دارد.