بایدها و نبایدها در برخورد با خودکشی

- مرگ آگاهانه به دست خود.

- شناسائی بیماری که بالقوه احتمال دارد خودکشی کند، جزء سخت‌ترین وظایف روانپزشکی است.

- بیمارانی که به‌طور مکرر سعی در آزار خود دارند، رفتار شبه‌ خودکشی (parasuicidal) از خود نشان می‌دهند.

شیوع و بروز

- تقریباً ۳۵،۰۰۰ نفر سالانه در ایالات متحده خودکشی می‌کنند.

- میزان آن ۱۲ نفر در هر ۱۰۰،۰۰۰ نفر است.

- تقریباً ۲۵۰،۰۰۰ نفر در سال خودکشی می‌کنند.

- ایالات متحده از نظر تعداد خودکشی‌ها در حد وسط قرار دارد (مثلاً ۲۵ نفر در هر ۱۰۰،۰۰۰ نفر در کشورهای اسکاندیناوی). میزان خودکشی در ایتالیا و اسپانیا پائین‌ترین است.

عوامل همراه

جدول ارزیابی احتمال خطر خودکشی(جدول زیر)، عوامل دارای احتمال خطر کم و زیاد را در ارزیابی احتمال خودکشی بیان می‌کند.

	متغیر	خطر زیاد	خطر کم
- شرح حال اجتماعی و جمعیت‌شناختی:
	سن جنس وضعیت تأهل اشتغال روابط بین‌فردی زمینه خانوادگی	بالای ۴۵ سال مذکر طلاق گرفته یا بیوه بی‌کار متعارض آشفته یا متعارض	کمتر از ۴۵ سال مؤنث متأهل شاغل پایدار پایدار
- سلامتی:
	جسمی	بیماری مزمن هیپوکندریاک صرف بیش از اندازه مواد	سلامت خوب احساس سلامتی می‌کند مصرف کم مواد
	روانی	افسردگی شدید پسیکوز اختلال شخصیت دید سوءمصرف مواد ناامیدی	افسردگی خفیف نوروز شخصیت طبیعی مشروب‌خور مجلسی خوش‌بینی
- فعالیت انتحاری:
	افکار خودکشی	مکرر، طولانی، شدید	ناشایع‌، گذرا، شدت کم
	اقدام به خودکشی	اقدامات متعدد برنامه‌ریزی‌شده نجات یافتن نامحتمل است آرزوی صریح برای مردن ارتباط درونی‌شده (سرزنش خود) روش‌ کشنده و در دسترس	اولین اقدام تکانه‌ای نجات یافتن اجتناب‌ناپذیر است آرزوی اولیه برای تغییر ارتباط بیرونی‌شده (عصبانیت) روش دارای خطر جانی اندک و یا دور از دسترس
- توانائی‌ها:
	فردی	بینش ضعیف موفقیت کم عاطفه به‌خوبی کنترل‌نشده و یا دور از دسترس	دارای بینش موفقیت خوب عاطفه به‌طور متناسب کنترل‌شده یا در دسترس
	اجتماعی	حس تفاهم ضعیف انزوای اجتماعی خانواده ناپذیرا	حس تفاهم خوب از نظر اجتماعی دارای انسجام خانواده علاقه‌مند

- خودکشی با کدامیک از عوامل زیر ارتباط کمتری دارد؟ (پیش‌کارورزی مهر ۷۸)

الف ـ جنس

ب ـ وضعیت تأهل

ج ـ فصل

د ـ بیماری جسمی اخیر

پاسخ: گزینه ج

- جنس:

خودکشی موفق در مردان سه برابر زنان است، اما زنان ۴ برابر مردان اقدام به خودکشی می‌کنند.

- روش:

مردان از روش‌های خشن‌تری نسبت به زنان استفاده می‌کنند (مثلاً اسلحه در مقابل دارو).

- سن:

میزان خودکشی با سن افزایش می‌یابد.

۱. در مردان، میزان خودکشی بعد از ۴۵ سالگی و در زنان بعد از ۶۵ سالگی به اوج می‌رسد.

۲. افراد مسن‌تر، کمتر دست به خودکشی می‌زنند، اما موفق‌تر هستند.

۳. بعد از ۷۵ سالگی میزان خودکشی در هر دو جنس افزایش می‌یابد.

۴. در حال حاضر، سریع‌ترین افزایش در مردان ۲۴ - ۱۵ ساله است.

- نژاد:

از هر ۳ خودکشی دو مورد توسط مردان سفیدپوست انجام می‌شود. احتمال خطر در نژادهای غیرسفیدپوست کمتر و در آمریکائی‌های بومی و اسکیموها بیشتر است.

- مذهب:

میزان خودکشی در پروتستان‌ها بیشترین و در کاتولیک‌ها، یهودی‌ها و مسلمانان کمترین است.

- وضعیت تأهل:

میزان خودکشی در مجرمین از متأهلین بیشتر است و همین‌طور در افرادی‌که طلاق گرفته‌اند هم بالا است. مرگ همسر باعث افزایش احتمال خودکشی می‌شود.

- سلامت جسمانی:

بیماری طبی یا جراحی یک عامل خطر مهم به حساب می‌آید. به‌ویژه اگر با درد یا بیماری مزمن یا مراحل انتهائی در ارتباط باشد (جدول اختلالات روانی و طبی مرتبط با افزایش احتمال خطر خودکشی را ببینید).

- اختلالات روانی و طبی مرتبط با افزایش احتمال خطر خودکشی:
	ـ سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز) ـ فراموشی ـ اختلال نقص توجه پیش‌فعالی ـ اختلال دوقطبی ـ اختلال شخصیت مرزی ـ دلیریوم ـ دمانس ـ اختلال دیستایمی ـ اختلالات خوردن ـ اختلالات کنترل تکانه ـ ناتوانی یادگیری ـ افسردگی ماژور ـ اختلال پانیک ـ اختلال استرس بعد از تروما ـ اختلال اسکیزوافکتیو ـ اسکیزوفرنی ـ اختلالات مصرف مواد

- بیماری روانی:

۱. ۵۰% افرادی که خودکشی می‌کنند افسرده هستند. ۱۵% افراد افسرده خودکشی می‌کنند.

۲. ۱۰% افرادی که خودکشی می‌کنند، مبتلا به اسکیزوفرنی همراه با هذیان‌های واضح هستند.

۳. اختلال مصرف مواد خطر را افزایش می‌دهد، به‌ویژه اگر فرد افسرده باشد.

۴. اختلال شخصیت مرزی با میزان بیشتری از رفتار شبه‌ خودشکی در ارتباط است.

۵. دمانس، دلیریوم و وضعیت‌های پانیک احتمال خطر را افزایش می‌دهند.

- سایر عوامل خطر:

۱. آرزوی صریح برای مردان.

۲. بی‌کاری.

۳. احساس ناامیدی.

۴. احتمال نجات کم.

۵. جمع کردن قرص.

۶. مالکیت اسلحه گرم.

۷. سابقه خانوادگی خودکشی.

۸. خیالپردازی در مورد تجدید دیدار با عزیزان فوت‌شده.

اداره بیمار در خطر خودکشی

یک استراتژی کلی برای ارزیابی بیماران در خطر خودکشی در جدول زیر ارائه شده است.

- بیمار در خطر خودکشی را تنها نگذارید؛ هر شیء بالقوه خطرناک را از اتاق دور کنید.

- بررسی کنید آیا اقدام به خودکشی برنامه‌ریزی‌شده یا تکانه‌ای بوده است. میزان کشندگی روش، احتمال کشف واقعه (بیمار تنها بوده یا کسی را خبر کرده است)، و واکنش به نجات یافتن (بیمار ناامید یا آسوده است) را بررسی کنید. همچنین تعیین کنید آیا عواملی که منجر به خودکشی شده‌اند تغییر یافته‌اند.

- بیماران دچار افسردگی شدید را در صورتی‌که خانواده آنها بتوانند به دقت بر آنها نظارت داشته باشند و اگر بتوان درمان را به سرعت شروع کرد، می‌توان به‌صورت سرپائی درمان کرد. در غیر این‌صورت، بستری کردن الزامی است.

- افکار خودکشی بمیاران الکلیک کلاً با قطع مصرف الکل در عرض چند روز از بین می‌رود. اگر پس از فروکش کردن علایم فیزیولوژیک قطع الکل افسردگی ادامه یابد، شک زیاد در مورد افسردگی ماژور موجه است.

همه بیماران در خطر خودکشی که با الکل یا دارو مسموم شده‌اند، پس از هوشیار شدن باید مجدداً ارزیابی شوند.

- افکار خودکشی در بیماران اسکیزوفرنیک باید جدی گرفته شود، چون این بیماران تمایل به استفاده از روش‌های خشن، بسیار کشنده و گاهی عجیب دارند.

- بیماران دچار اختلال شخصیت بیش از همه چیز از رویاروئی همدلانه و یاری در حل مسئله‌ای که اقدام به خودکشی را تسریع می‌کند و معمولاً خود به آن کمک کرده‌اند سود می‌برند.

- بستری کردن طولانی‌مدت در شرایطی که به ایجاد جراحت و قطع عضو توسط خود فرد کمک می‌کنند، توصیه می‌شود؛ بستری کردن کوتاه‌مدت معمولاً چنین رفتار ناشی از عادتی را تغییر نمی‌دهد. بیماران شبه‌خودکشی ممکن است از بازتوانی درازمدت سود ببرند و ممکن است هر چند وقت یک بار نیاز به بستری کردن کوتاه‌مدت باشد، اما انتظار نمی‌رود درمان کوتاه‌مدت سیر آنها را به‌نحو قابل‌توجهی تغییر دهد.

- استراتژی کلی در ارزیابی بیماران:
	I. از خود محافظت کنید.
		الف ـ تا جائی‌که ممکن است قبل از دیدن بیماران راجع‌به آنها اطلاعات کسب کنید.
		ب - اعمال محدودسازی (مهار) جسمی را به کسانی واگذار کنید که برای به‌کارگیری آن آموزش دیده‌اند.
		ج ـ نسبت به خطر‌های خشونت قریب الوقوع آگاه باشید.
		د - به ایمنی محیط اطراف توجه کنید (مثلاً دسترسی به در، اشیای موجود در اتاق).
		هـ - در صورت لزوم در طی ارزیابی افراد دیگر را حاضر داشته باشید.
		و - افراد دیگری را در اطراف خود داشته باشید.
		ز - به ایجاد پیوند با بیمار توجه کنید (مثلاً بیماران دچار پسیکوزهای پارانوئید را تهدید یا با آنها مقابله نکنید).
	II. از آزار رساندن بیمار جلوگیری کنید.
		الف - از آسیب رساندن به خود و خودکشی ممانعت کنید. تمام روش‌های لازم برای ممانعت از آسیب رساندن بیمار به خود و دیگران در طی ارزیابی را به‌کار برید.
		ب - مانع خشونت نسبت به دیگران شوید. در طی ارزیابی، بیمار را به‌سرعت از نظر خطر خشونت بررسی کنید. اگر احتمال خطر، قابل توجه تلقی می‌شود موارد زیر را در نظر بگیرید؛
			۱. به اطلاع بیمار برسانید که در صورت لزوم از محدودیت یا جداسازی استفاده خواهد شد.
			۲. بیمار را آگاه کنید که خشونت پذیرفته‌شده نیست.
			۳. به بیمار اطمینان دهید و او را آرام کنید، یا در واقعیت‌سنجی یاری کنید.
			۴. با رفتاری غیرتهدیدکننده یا بیمار برخورد کنید.
			۵. دارو پیشنهاد کنید.
			۶. برای محدود کردن بیمار گروه‌هائی را آماده داشته باشید.
			۷. هنگامی‌که بیماران در محدودیت هستند، همیشه آنها را به دقت تحت‌نظر داشته باشید و به‌طور مکرر علایم حیاتی آنها را بررسی کنید. بیماران محدودشده را از محرک‌های نگران‌کننده جدا کنید بلافاصله برخورد بعدی را برنامه‌ریزی کنید ـ دارو اطمینان دادن، ارزیابی طبی .
	III. اختلالات شناختی را رد کنید.
	IV. پسیکوز قریب‌الوقوع را رد کنید.

بایدها و نبایدها در برخورد با خودکشی

- در مورد افکار خودکشی، به‌ویژه برای آزار رساندن به خود سؤال کنید. سؤال در مورد خودکشی باعث ایجاد فکر آن نمی‌شود.

- در پرسیدن این سؤال از بیماران که 'آیا می‌خواهند بمیرند' درنگ نکنید. مؤثرترین روش برخورد مستقیم است.

- مصاحبه را در مکانی امن انجام دهید. دیده شده بیمارانی خود را از پنجره به خارج پرتاب کرده‌اند.

- به بیمار اطمینان غلط ندهید (مثلاً 'اکثر مردم زمانی در مورد کشتن خود فکر می‌کنند' ).

- در مورد اقدامات به خودکشی در گذشته که ممکن است به اقدامات آینده مربوط باشند سؤال کنید.

- در مورد دسترسی به سلاح گرم سؤال کنید، دسترسی به اسلحه احتمال خودکشی را در بیمار در خطر خودکشی افزایش می‌دهد.

- اگر مطمئن نیستید بیماران به خود آسیب نمی‌رسانند آنها را از بخش اورژانس مرخص نکنید.

- تصور نکنید خانواده یا دوستان قادر هستند از بیمار در طی ۲۴ ساعت شبانه‌روز مراقبت کنند. اگر نیازی به این مسئله وجود دارد، بیمار را در بیمارستان بستری کنید.