کاندیدیازیس

اتيولوژى / پاتوژنز

گونه‌هاى کانديد يا به‌طور شايع با انسان همزيستى مى‌کنند و اغلب در دهان، مدفوع و واژن يافت مى‌شوند. اغلب قبل از کانديداز، به‌علت درمان آنتى‌بيوتيکى وسيع‌الطيف، تعداد جمعيت همزيست افزايش مى‌يابد. عوامل ديگر ميزبان (موضعى و سيستميک) هم به ايجاد عفونت کمک مى‌کنند، اين عوامل عبارتند از: ديابت، عفونت HIV، و دندان مصنوعى که ايجاد برفک (Thrush) اوروفارنکس را تسهيل مى‌کنند؛ پوست مرطوب (Macerated Skin) (به‌ هر علتي) که به ايجاد کانديدياز پوستى کمک مى‌کند؛ و سه ماهه سوم باردارى که در اين دوره کانديداز و ولوواژن شيوع بالائى دارد. هنگامى که پيوستگى غشاء يا پوست آسيب ببيند (مثلاً در نتيجه سوراخ شدن GI در اثر تروما يا جراحي، استفاده از کاتترهاى دائمي، يا آسيب مخاطى در اثر شيمى‌درمانى سيتوتوکسيک) کانديدا مى‌تواند از سطوح کلونيزه شده به بافت عمقى نفوذ نمايد. هنگامى که کانديدا از سدهاى پوشاننده بدن عبور کرد، بعضى افراد در برابر آن حساسيت ويژه‌اى خواهند داشت از جمله، نوزادان با وزن خيلى کم، افراد دچار نوتروپنى و افرادى که در حال استفاده از گلوکوکورتيکوئيد با دوز بالا هستند يا به تازگى مصرف نموده‌اند. کاشته شدن کانديدا در بدن از طريق خون در شبکيه، کليه طحال و کبد بارزتر است.

تظاهرات بالينى

بفرک دهان به‌صورت پلاک‌هاى سفيد رنگ چسبنده‌اى تظاهر مى‌کند که به‌طور مجزا و يا پيوسته در روى دهان و زبان وجود دارند. کانديدياز پوتى به‌صورت قرمزى و رطوبت در نواحى چين‌دار بدن تظاهر مى‌کند. برفک وولوواژن باعث خارش و ترشح مى‌شود و گاهى سوزش ادرار يا مقاربت دردناک ايجاد مى‌نمايد. برفک واژن و دهان، ضايعات مشخص و هيپرکراتوتيک پوست، ديستروفى ناخن‌ها و آلوپسى جزئى نشان‌دهنده کانديداز پوستى مخاطى مزمن هستند. در اين بيماران انواعى از اختلالات عملکرد سلول T مشاهده شده است و ممکن است کاهش عملکرد غدد پاروتيد، آدرنال يا تيروئيد نيز مشاهده ‌شود. کانديدياز مرى شايع‌ترين کانديدياز گوارشى است که با ديسفاژى و درد زير استنوم تظاهر مى‌کند، در آندوسکوپى اين بيماران مناطقى از ادم و قرمزي، لکه‌هاى سفيد موضعى و / يا زخم ديده مى‌شود. انتشار هماتوژن شدت‌هاى مختلفى دارد و مى‌تواند از يک تب تنها تا شوک سپتيک باشد. يافته‌هاى ديگر عبارتند از: ضايعات شبکيه، آبسه‌هاى متعدد و کوچک و کبد و طحال، ارتشاح‌هاى ندولر ريوي، اندوکارديت، آرتريت يا مننژيت مزمن، و (در موارد نادر) تظاهرات موضعى مثل استئوميليت، ضايعات پوستى پوستولر، ميوزيت و آبسه مغز.

تشخيص

ديدن هايفاى کاذب (Pseudohyphae) در اسمير مرطوب و تأييد آن با کشت روش تشخيصى انتخابى در کانديدياز سطحى است. ضايعات عميق کانديدا را مى‌توان از طريق بررسى بافت‌شناسى نمونه‌هاى بيوپسى يا از طريق کشت خون، CSF، مايع مفصلي، يا نمونه‌هاى جراحى تشخيص داد. تست‌هاى سرولوژيک براى آنتى‌بادى يا آنتى‌ژن ارزشى ندارند.

درمان

براى درمان کانديداز پوستى از پودر نيستاتين يا کرم‌هاى محتوى سيکلوپيروکس (Ciclopirox) يا يک آزول به‌طور موضعى استفاده مى‌شود. در کانديدياز وولوواژن، ترکيبات آزول واژينال نسبت به شياف‌هاى نيستاتين ارجحيت دارند. يک دوز تنهاى فلوکونازول (۱۵۰ ميلى‌گرم) جايگزين راحت‌ترى است اما احتمال ايجاد عوارض جانبى در آن بيشتر است. کانديدياز دهان و مرى به قرص‌هاى مکيدنى (Troche) کلوتريمازول که پنج‌بار در روز مصرف مى‌شود بهتر از سوسپانسيون نيستاتين که بلعيده يا قرقره مى‌شود، پاسخ مى‌دهد. در ازوفاژيت، فلوکونازول خوراکى (روزانه ۲۰۰-۱۰۰ ميلى‌گرم) راحت‌تر و مناسب‌تر از قرص‌هاى مکيدنى کلوتريمازول است. درازوفاژيتى که به فلوکونازول پاسخ نمى‌دهد ممکن است نياز به تکرار آندوسکوپى باشد تا بيمارى‌هاى ديگر کنار گذاشته شود. در صورت شکست در مان با فلوکونازول در ازوفاژيت کانديائي، مى‌توان براى خفيف‌تر کردن بيمارى از سوسپانسيون ايتراکونازول (روزانه ۲۰۰-۱۰۰ ميلى‌گرم) استفاده نمود. در بيماران ايدزى که دچار عود کانديدياز مرى يا دهانى حلقى مى‌شوند ممکن است به آزول مقاومت پيدا کنند.

در افراد ايدزى مقاوم به آزول، مى‌توان از آمفوتريسين B (روزانه ۵/۰-۳/۰ mg/kg وريدي) استفاده نمود. برفک مثانه به شستشوى مثانه با آمفوتريسين B (پنجاه ميلى‌گرم در ليتر به‌مدت ۵ روز) پاسخ مى‌دهد؛ در بيماران مبتلا به کانديديورى بدون سوند مى‌توان فلوکونازول خوراکى را جايگزين نمود. در بيمارى منتشر، آمفوتريسين B (روزانه ۷/۰-۵/۰ mg/kg) درمان انتخاب است. در افرادى که ايمنى سالم دارند در اثر کاتتر به فونگمى کانديدا آلبيکنس (Candida Albicans) مبتلا شده‌اند، کاتتر را بايد برداشت و فلوکانازول (روزانه ۴۰۰ ميلى‌گرم) يا آمفوتريسين B (روزانه ۵/۰ mg/kg) تجويز نمود. درمان کانديدمى را بايد تا دو هفته پس از قطع تب ادامه داد. در انتخاب بين فلوکونازول و آمفوتريسين B بايد گونه کانديديا را در نظر گرفت. به‌عنوان مثال کانديدا کروسى (C. Krusei) در شرايط آزمايشگاهى به فلوکونازول مقاوماست، کانديدا گلابراتا (C. Glabrata) حساسيت متوسطى به فلوکونازول دارد و سوش‌هاى کانديدا لوسيتانيا (C. Lusitaniae) به آمفوتريسين B مقاومت نشان مى‌دهند. در دريافت‌کنندگان پيوند آلوژنيک مغز استخوان براى پيشگيرى از کانديدياز مهاجم از فلوکونازول خوراکى (روزانه ۴۰۰ ميلى‌گرم) استفاده مى‌شود.