درمان

درمان

هدف برطرف کردن علائم، از بين بردن عوامل کمک‌کننده و کنترل بيمارى قلبى زمينه‌اى است. کليات روش درمان در جدول (درمان نارسائى قلب) آمده است؛ بايد توجه داشت، تجويز مهارکننده آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين (ACE Inhibitor) حتى در بيماران دچار اختلال عملکرد بى‌علامت بطن چپ، از همان ابتداى درمان آغاز شود.

درمان نارسائى قلب

	اقدامات عمومى
				مصرف نمک را محدود کنيد
				از مصرف داروهاى ضدٌ آريتمى براى آريتمى‌هاى بدون علامت خوددارى کنيد
				از مصرف NSAIDها اجتناب کنيد.
				بيمار را عليه آنفلوانزا و پنومونى پنوموککى ايمن کنيد.
	ديورتيک‌ها
				در بيمارانى که دچار اضافه حجم مايع هستند براى رسيدن به IVP نرمال و برطرف کردن ادم استفاده کنيد.
				براى تنظيم دوز بيمار را روزانه وزن کنيد
				در موارد مقاومت نسبت به ديورتيک، دارو را به‌طور وريدى تجويز کنيد يا از ترکيب دو ديورتيک با هم استفاده کنيد (مثلاً فورازمايد به‌علاوه متولازون (Metolazone)]
				از دوز پائين دوپامين براى افزايش جريان فوق کليه استفاده کنيد.
	مهارکننده‌هاى آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين
				در تمام بيماران دچار نارسائى قلبى سيستوليک بطن چپ يا اختلال عملکرد بى‌علامت بطن چپ
				موارد منع مصرف: +K سرم بيش از ۵/۵ باشد، نارسائى کليوى پيشرفته (مثلاً کراتينين بيش از ۳mg/dL)، تنگى دو طرفه شرائين کليوي، بارداري
	بتابلوکرها
				در بيماران دچار نارسائى قلبى کلاس II-III به‌همراه مهارکننده‌هاى آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين و ديورتيک‌ها
				موارد منع مصرف: برونکواسپاسم (Bronchospasm)، براديکاردى علامت‌دار يا بلوک قلبى پيشرفته، نارسائى قلبى ناپايدار (Unstable) يا کلاس IV علائم.
	ديژيتال
				در بيماران دچار نارسائى سيستولى قلب که علائم در آنها مقاومت است، (به‌خصوص در صورت وجود فيبريلاسيون دهليزي) به مهارکننده آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين، ديورتيک‌ها و بتابلوکرها اضافه مى‌شود.
	ساير اقدامات
				در صورت عدم تحمل مهارکننده آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين، مسدودکننده گيرنده آنژيوتانسين (Angiotensin Receptor Blocker) يا ترکيب هيدرالازين به‌علاوه ايزوسوربيد دى‌نيترات را تجويز کنيد.
				در نارسائى قلبى کلاس IV اسپيرونولاکتون را تجويز کنيد.

۱. بار کارى قلب را کاهش دهيد: کاهش فعاليت فيزيکي، شامل دوره‌هائى از استراحت در بستر در بيماران بى‌حرکت از ترمبوز وريدهاى عمقى به‌وسيله تزريق زير پوستى ۵۰۰۰ واحد هپارين دو بار در روز پيشگيرى کنيد.

۲. احتباس مايع اضافى را کنترل کنيد: الف. محدود کردن سديم رژيم غذائى (حذف غذاهاى پرنمک، مانند چيپس سيب‌زميني، سوپ کنسروشده، گوشت نمک شود، اضافه کردن نمک در سر سفره به غذا)؛ در موارد CHF پيشرفته به رژيم سختيگرانه‌ترى (کمتر از ۲ گرم نمک در روز) نياز است. در صورت وجود هيپوناترمى ترقيقى مصرف مايع را محدود کنيد. (کمتر از ۱۰۰۰mL در روز). ب. ديورتيک‌ها (جدول - ديورتيک‌هاى مؤثر در ادم - را ببينيد): ديورتيک‌هاى مؤثر بر قوس Loop Diuretics (مثلاً فورازمايد ۱۲۰-۲۰ mg/d خوراکى يا وريدي) قويترند برخلاف تيازيدها در صورتى‌که 25mL/min > GFR باشد، مؤثر باقى مى‌مانند. براى افزايش اثر، ديورتيک‌هاى موثر بر قوس را با تيازيد يا متولازون همراه کنيد. ديورتيک‌هاى نگه‌دارنده پتاسيم به‌عنوان کمک براى کاهش از دست رفتن پتاسيم مفيدند؛ براى پيشگيرى از بروز هيپرکالمى در صورت مصرف همزمان مهارکننده آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين بايد اين ديورتيک‌ها را با احتياط مصرف نمود. در طى ديورز، براى رسيدن به کاهش وزن kg/d ۱/۵-۱، بيمار را روزانه توزين کنيد.

۳. گشادکننده‌هاى عروقى (جدول - گشادکننده‌هاى عروقى براى درمان CHF): مهارکننده‌هاى آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين به‌عنوان درمان استاندارد اوليه CHF توصيه شده‌اند. اين داروها هم باعث گشاد شدن شريان‌ها و هم وريدها مى‌شوند، بسيار موثر هستند و به‌خوبى تحمل مى‌گردند. نشان داده شده است که اين داروها و به ميزان کمتر ترکيب هيدرالازين به‌علاوه نيترات‌ها طول عمر بيماران دچار CHF علامت‌دار را افزايش مى‌دهند. همچنين نشان داده شده است که مهارکننده‌هاى آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين در بيماران دچار اختلال عملکرد بدون علامت بطن چپ شروع CHF را به‌تأخير مى‌اندازد و در صورتى‌که به فاصله کمى پس از MI حاد شروع شود، مرگ و مير را کاهش مى‌دهد. گشادکننده‌هاى عروقى در بيماران دچار کمبود حجم ممکن است منجر به هيپوتانسيون قابل توجهى شوند، از اين رو آنها را کاپتوپريل خوراکى سه بار در روز)؛ بيمار پس از شروع اولين دوز بايد ۴-۲ ساعت به حالت درازکش بماند. در صورتى‌که بيمار مهارکننده انزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين را تحمل نکند (مثلاً سرفه، آنژيوادم) مى‌تواند مسدودکننده گيرنده آنژيوتانسين را جايگزين آن کرد.

در بيماران بدحال‌تر بسترى درمان وريدى با گشادکننده‌هاى عروقى با کار گذاشتن کاتتر در شريان پولمونر و محيطى پايش مى‌شود. نيتروپروسايد يک گشادکننده عروقى قوى مختلط (هم موثر بر شريان و هم وريد) براى بيمارانى است که دچار افزايش شديد مقاومت عروق سيستميک مى‌باشند. اين دارو به تيوسيانات متابوليزه مى‌شود و سپس از طريق کليه‌ها دفع مى‌گردد. براى اجتناب از بروز مسموميت با تيوسيانات را در بيماران دچار نارسائى کليه و آنهائى که بيش از ۲ روز دارو برايشان تجويز شده است. پايش است.

جدول گشادکننده‌هاى عروقى براى درمان CHF

	دارو و محل اثر				دوز				آثار زيانبار
	داروهاى وريدى
	نيتروپروسايد، V=A				10μg/kg)/min				مسموميت با تيوسيانات (تارى ديد، وزوز گوش، دليريوم) که مى‌تواند در طى درمان درازمدت يا در نارسائى کليه رخ دهد.
	نيتروگليسيرين، V>A				10μg/min-10(μg/kg)/min				در صورتى‌که شار پرشدگى بطن چپ پائين باشد ممکن است باعث هيپوتانسيون شود
	داروهاى خوراکى
	مهارکننده‌هاى آنزيم تبديل‌کننده
	آنژيوتانسين، V=A								آنژيوادم، سرفه، هيپرکالمي، لکوپني، براى پيشگيرى از آزتمى دوز ديورتيک‌ها را کاهش دهيد.
	کاپتوبريل				۵۰-۲۵/۶ mg سه بار در روز
	انالاپريل				۱۰-2/5 دو بار در روز
	ليزينوپريل				۴۰-۵ mg سه بار در روز
	هيدالازين Ab				۲۰۰-۵۰ mg سه بار در روز				ممکن است باعث لوپوس داروئى يا آنژين ناشى از تاکى‌کاردى واکنشى (Reflex Tachycardia) شود
	نيترات‌ها، Vb (ملاً ايزوسوربايد دى‌نيترات)				40-10 mg سه بار در روز				با تجويز مکرر ممکن است مقاومت داروئى ايجاد شود

V .a = وريدي، A = شرياني

b. هيدرالازين و نيترات‌ها اغلب به‌همراه هم استفاده مى‌شوند تا اثر ايجادشده هم بر روى شريان و هم وريد باشد.

۴. بتابلوکرها در صورتى‌که به‌صورت دوزهاى به‌تدريج افزاينده تجويز شود علائم را بهبود مى‌بخشد و طول عمر بيماران دچار نارسائى قلبى با شدت متوسط (کلاس II-III انجمن قلب نيويورک) را افزايش مى‌دهد. اين داروها با دوز کم شروع مى‌شود و به‌تدريج افزايش مى‌يابد [مثلاً کاروديلول (Carvedilo) ۳/۱۲۵mg دو بار در روز، که هر ۲ هفته دو برابر مى‌شود و در صورت تحمل به حداکثر دوز ۲۵mg، دو بار در روز (براى وزن <85kg) يا ۵۰mg دو بار در روز (وزن >85kg) مى‌رسد.]

۵. ديگوکسين در نارسائى قلبى ناشى از موارد زير مفيد است: الف. اختلال عملکرد سيستوليک واضح (اتساح بطن چپ، پائين بودن کسر تخليه‌اي، S3) و ب. نارسائى قلبى همراه با فيبريلاسيون دهليزى و سريع بودن ضربان بطني. برخلاف مهارکننده‌ها آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين، ديگوکسين طول عمر بيماران در درمان CHF ناشى از بيمارى پريکارد، کارديوميوپاتى محدودکننده، يا تنگى ميترال (مگر در صورت وجود فيريلاسيون دهليزي) کاربرد ندارد. مصرف ديگوکسين در کارديوميوپاتى هيپرتروفيک و بيماران دچار بلوک هدايت دهليزى - بطنى ممنوع است.

دوز بارگيرى ديگوکسين در طى ۲۴ ساعت تجويز مى‌شود (۵/۰ mg خوراکى يا وريد که با ۲۵/۰ mg هر ۶ ساعت تا رسيدن به دوز کلى ۵/۱-۱ mg دنبال مى‌شود.) دوزهاى بعدى (۲۵/۰ - ۱۲۵/۰ mg در روز) به سن، وزن و عملکرد کليه بستگى دارد و با کمک اندازه‌گيرى سطح سديم ديگوکسين تنظيم مى‌شود. اضافه کردن کينيدين سطح سرمى ديگوکسين را افزايش مى‌دهد؛ از اين‌رو دوزاژ ديگوکسين بايد نصف شود. وراپاميل، آميودارون، بروپافنون و اسپيرونولاکتون نيز سطح سديم ديگوکسين را افزايش مى‌دهند.

مسموميت با ديژيتال ممکن است با هيپوکالمي، هيپوکسمي، هيپرکلسمي، هيپومنيزيمي، هيپوتيروئيدى يا ايسکمى ميوکارد تسهيل شود. نخستين نشانه‌هاى مسموميت‌ عبارت است از: بى‌اشتهائي، تهوع و لتارژي. مسموميت قلبى شامل اکستراسيستول‌هاب بطنى و تاکى‌کاردى و فيبريلاسيون بطني؛ تاکى‌کاردى دهليزى به‌همراه بلوک؛ ايست سينوسى (Sinus Arrest)؛ بلوک سينوسى - دهليزى و تمام درجات بلوک دهليزى - بطني، مى‌شود. مسموميت مزمن با ديژيتال ممکن است باعث لاغرى (Cachexia)، ژنيکوماستي، 'زرد' بينى ("Yllow" Cachexia)، يا گيجى (Confusion) شود. با ظهور نخستين نشانه مسموميتبا ديژيتال، دارو را قطع کنيد؛ غلظت سرمى پتاسيم را بين ۴ و ۵ ميلى‌مول در ليتر نگهداريد. برادى‌آريتمى و بلوک دهليزى - بطنى ممکن است به آتروپين (۶/۰ mg وريدي) پاسخ دهد؛ با اين وجود گاهى ممکن است به ضربان‌ساز (Pacemaker) نياز شود. آريتمى‌هاى بطنى ناشى از ديژيتال به‌وسيله ليدوکائين يا فنى‌توئين درمان مى‌شود. پادتن ضدٌ ديگوکسين جهت موارد شديد مصرف دوزهاى بالا (Massive Over Dose) در دسترس است.

۶. نشان داده شده است اضافه کرده ۲۵mg/d از آنتاگونيست آلدوسترون 'اسپيرنولاکتون' به رژيم درمانى استاندارد بيماران مبتلا به نارسائى قلبى پيشرفته، ميزان مرگ و مير را کاهش مى‌دهد. خواص ديورتيک آن نيز ممکن است مفيد باشد و بايد در بيماران دچار علائم نارسائى قلبى کلاس IV تجويز شود.

۷. آمين‌هاى وريدى مقلد سمپاتيک (جدول - موارد کاربرد (Indications) کاتتر Swan-Ganz در انفارکتوس حاد ميوکارد) در بيماران بسترى جهت علائم مقاومت به درمان يا تشديد حاد CHF تجويز مى‌شود. اين داروها در کارديوميوپاتى هيپرتروفيک منع مصرف دارند. دوبوتامين [(μg/kg)/min ۱۰-۲/۵] داروهاى ارجح است و برون‌ده قلبى را افزايش مى‌دهد، بدون آنکه باعث تاکى‌کاردى يا انقباض عروق محيطى بشود. دوپامين در دوزاژ پائين [(μg/kg)/min ۱-۵] ديورز را تسهيل مى‌کند؛ در دروزهاى بالاتر [(μg/kg)/min ۱۰-۵] اثر اينوتروپيک مثبت غالب است؛ انقباض عروق محيطى در دوزهاى بالاتر از μg/kg)/min۱۰) بيشتر است. آمرينون [(μg/kg)/min ۱۰-۵ پس از دوز يک‌جاى 75/0 mg/kg(Bolus)] يک داروى گشادکننده عروقى و داراى اثر اينوتروپيک غيرسمپاتيکى است. گشادکننده‌هاى عروقى و داروهاى اينوتروپيک ممکن است براى جمع شدن اثرشان، با هم مصرف شوند.

بيماران دچار CHF که نسبت به درمان شديداً مقاوم هستند و طول عمرشان کمتر از ۶ ماه تخمين زده مى‌شود و معيارهاى سختگيرانه لازم را دارند، ممکن است نامزد پيوند قلب شوند.