برادی‌آریتمی‌ها و بلوک دهلیزی - بطنی

سندرم درسلر

سندرم درسلر سندرمى است شامل تب، درد سينه‌اى پلورتيک و جمع شدن مايع در حفرهٔ پريکارد (Pericardial Effusion) که ممکن است ۶-۲ هفته پس از MI حاد پديدار شود. درد و ECG مشخصهٔ پريکارديت مى‌باشند. اين سندرم معمولاً به آسپيرين يا داروهاى NSAID پاسخ مى‌دهد. درمان گلوکوکورتيکوئيدى را براى بيماران مبتلا به درد شديد و مقاوم کنار بگذاريد (پردنيزون ۱mg/kg خوراکى در روز).

آنژين عودکننده

آنژين عودکننده معمولاً با تغييرات گذراى موج ST-T همراه است. پيام‌آور بالا بودن شيوع (Incidence) انفارکتوس مجدد است. وقتى در اوايل دورهٔ پس از انفارکتوس (۲ هفته) رخ دهد، در اکثر بيماران مستقيماً اقدام به آرتريوگرافى عروق کرونر را گوشزد مى‌کند. اين کار براى شناسائى افرادى صورت مى‌گيرد که از دست‌کارى عروق کرونر از راه پوست (Percutaneous Coronary Intervention) يا جراحى انشعاب‌‌دار کردن شريان کرونرى (Coronary Artery Bypas Surgery) سود مى‌برند.

آنوريسم بطنى

آنوريسم بطنى 'برآمدگى (Bulge)' موضعى حفرهٔ بطن چپ است که از انفارکتوس ميوکارد ناشى مى‌شود. آنوريسم‌هاى حقيقى شامل بافت اسکار مى‌باشند و پاره نمى‌شوند. با اين‌حال عوارض عبارتند از: CHF، آريتمى‌هاى بطنى و تشکيل ترومبوز. ECG به‌طور تيپيک نشان‌دهندهٔ تداوم بالا رفتن قطعهٔ ST، بيش از دو هفته پس از شروع انفارکتوس است. آنوريسم با آکوکارديوگرافى و ونتريکولوگرافى چپ تأييد مى‌شود. حضور ترومبوز در آنوريسم يا يک قطعهٔ آنوريسمى بزرگ به‌علت MI قدامي، درمان خوراکى ضدٌ انعقاد با وارفارين را به‌مدت ۳ تا ۶ ماه ايجاد مى‌کند.

برعکس، آنوريسم کاذب (Pseudoaneurysm) شکلى از پارگى قلب است که شامل يک ناحيهٔ موضعى از پريکارديوم و ترومبوز سازمان يافته (Organized) مى‌باشد و با حفرهٔ بطن چپ ارتباط مستقيم دارد. براى جلوگيرى از پارگى معمولاً به ترميم جراحى نياز است.

پريکارديت

پريکارديت با درد پلورتيک وضعيتى (Postitional) و صداى مالش پريکارى (Pericarial Rub) مشخص مى‌شود. آريتمى‌هاى دهليزى شايع هستند و بايستى از آنژين عودکننده افتراق داده شوند. اغلب به آسپيرين با دوز ۶۵۰mg خوراکى چهار بار در روز پاسخ مى‌دهند. براى اجتناب از تامپوناد، وقتى به پريکارديت مشکوک سديم بايستى داروهاى ضدٌ انقعاد را قطع کنيم.

عوارض مکانيکى حاد

عوارض مکانيکى حاد پارگى ديوارهٔ بطنى و نارسائى (Regurgitation) حاد ميترال ناشى از ايسکمى / انفارکتوس عضلهٔ پاپيلاري، در طى هفتهٔ نخست پس از MI پديدار مى‌شوند و با شروع ناگهانى CHF و سوفل جديد سيستوليک مشخص مى‌گردند. اکوکارديوگرافى داپلر (Doppler) مى‌توان وجود اين عوارض را تأييد کند. ثبت PCW ممکن است در هر دو حالت امواج V بزرگ را نشان دهد، ولى افزايش اکسيژن، همگام با عبور کاتتر از دهليز راست به بطن راست مطرح‌کنندهٔ پارگى ديواره است. درمان طبى حاد اين حالات عبارت است از: درمان گشادکنندهٔ عروق (نيتروپروسايد وريدي: با دوز ۱۰μg/min شروع مى‌شود و طورى تنظيم مى‌گردد که فشار خون سيستوليک mmHg = ۱۰ حفظ شود). براى حفظ برون‌ده قلبى ممکن است به پمپ پالون داخل آئورتى نياز باشد. اگر وضع بيمار با ثبات باشد، تصحيح جراحى به ۴ تا ۶ هفته پس از MI حاد موکول مى‌شود. اگر وضع بيمار بى‌ثبات باشد، نبايستى جراحى به تعويق افتد. پارگى حاد ديوارهٔ آزاد بطنى خود را با از بين رفتن ناگهانى فشار خون، نبض و هشيارى نشان مى‌دهد، در حالى‌که ECG نشان‌دهندۀ دست نخورده بودن ريتم است. ترميم اورژانس به طريق جراحى ضرورى است و ميزان مرگ و مير بالا است.

آريتمى‌هاى بطنى

آريتمى‌هاى بطنى ضربان‌هاى منفرد (Iolated) زودرس بطنى (VPBs) به‌طور شايع رخ مى‌دهند. عوامل محرک را بايستى تصحيح نمود. [هيپوکسمي، اسيدوز، هيپوکالمى (حفظ +K سرم در حد mmol/L ۴/۵~)، هيپرکلسمي، هيپومنيزيمي، CHF، داروهاى آريتمى‌زا]. تجويز روتين داروهاى مسدودکنندهٔ بتا اکتوپى بطنى را کاهش مى‌دهد. ساير درمان‌هاى ضدٌ آريتمى بيمارستانى ار بايستى براى بيماران نگه‌داشت که آريتمى پايدار بطنى دارند.

تاکى‌کاردى بطنى

اگر بيمار از نظر هموديناميک بى‌ثبات است، فوراً شوک الکتريکى مقابله‌کننده (Electrical Countershock) را اجراء کنيد [تخليهٔ ناهماهنگ (Unsynchronized Disohavap) به ميزان ۳۰۰-۲۰۰ J]. اگر بيمار از نظر هموديناميک تحمل دارد، از ليدوکائين وريدى [۵/۱ - ۱ mg/kg به‌صورت بولوس، μg/kg)/min ۵۰-۲۰ ) به‌صورت انفوزيون؛ در بيماران مسن يا مبتلايان به CHF يا بيمارى کبدى از سرعت پائين‌تر انفوزيون (1mg/min≈) استفاده شود]، پروکائين وريدى (15mg/kg به‌صورت بولوس در عوض ۳۰-۲۰ دقيقه؛ ۴-۱ mg/min به‌صورت انفوزيون) يا آميودارون (۱۵۰-۷۵ mg در عرض ۱۰ تا ۱۵ دقيقه به‌صورت بولوس، 1mg/min به‌مدت ۶ ساعت و سپس 5/0 mg/min به‌صورت انفوزيون) استفاده مى‌شود.

فيبريلاسيون بطنى

فيبريلاسيون بطنى VF نيازمند دفيبريلاسيون (۴۰۰-۲۰۰J) فورى است. در صورت عدم موفقيت CPR و اقدامات استاندارد احياء را شروع کنيد. آريتمى‌هاى بطنى که چندين روز يا هفته پس از MI پديدار مى‌شوند اغلب نتيجهٔ نارسائى پمپ مى‌باشند و ممکن است مطالعهٔ الکتروفيزولوژيک تهاجمى را ايجاب نمايند.

ريتم تسريع‌شدهٔ ايديوونتريکولار کمپلکس QRS پهن، ريتم منظم، ضربان ۱۰۰-۶۰ ضربه در دقيقه شايع شود با آتروپين وريدى با دوز ۶/۰ mg درمان مى‌گردد.

آريتمى‌هاى فوق بطنى

آريتمى‌هاى فوق بطني. تاکى‌کاردى سينوسى ممکن است نتيجهٔ CHF، هيپوکسمي، درد، تب، پرى‌کارديت، هيپوولمى و تجويز داروها باشد. اگر هيچ علتى براى آن پيدا نشد، ممکن است با مسدودکننده‌هاى بتا درمان شود. در مورد تاکى‌کاردى پايدار سينوسى (۱۲۰<) از کاتتر Swan-Ganz براى افتراق CHF از کاهش حجم داخل عروقى استفاده کنيد. (جدول - موارد کاربرد (Indications) کاتتر Swan-Ganz در انفارکتوس حاد ميوکارد ـ). ساير آريتمى‌هاى فوق بطنى [تاکى‌کاردى حمله‌اى (Paroxysmal) فوق بطني، فيبريلاسيون، و فلوتر دهليزي] اغلب ثانويه به CHF مى‌باشند و در آنها ديگوکسين درمان انتخابى است. همچنين در غياب CHF، ممکن است از وراپاميل يا مسدودکنندهٔ بتا استفاده شود. اگر بيمار از نظر هموديناميک ناپايدار باشد، اقدام به کارديوورسيون الکتريکى کنيد.

برادى‌آريتمى‌ها و بلوک دهليزى - بطنى

برادى‌آريتمى‌ها و بلوک دهليزى - بطنى در MI تحتانى معمولاً افزايش تون‌واگ يا ايسکمى مجزاى گره AV وجود دارد. اگر بيمار از نظر هموديناميک دچار اختلال باشد (CHF، هيپوتانسيون، پيدايش آريتمى‌هاى بطني)، درمان با آتروپين را با دوز ۰/۵ mg وريدى هر ۵ دقيقه (تا 2mg) شروع کنيد. در صورت عدم پاسخ، از ضربان‌ساز موقت خارجى يا وريدى استفاده کنيد. بايستى از ايزوپروترنول پرهيز کرد. در MI قدامى نقائص هدايتى دهليزى - بطنى معمولاً نتيجهٔ نکروز وسيع بافتى است. براى موارد زير ضربان‌ساز موقت خارجى يا وريدى (Transvenous) را در نظر داشته باشيد ۱. بلوک کامل قلبي؛ ۲. بلوک موبيتز (Mobitz) نوع II؛ ۳. بلوک دو دسته‌اى (Bifascicular) جديد (RBBB , LBBB + نيمه انسداد (Hemiblock) قدامى چپ، RBBB + نيمه انسداد خلفى چپ)، ۴. هر گونه برادى‌آريتمى همراه با هيپوتانسيون يا CHF.

شوک کارديوژنيک

شوک کارديوژنيک نارسائى شديد بطن چپ همراه با هيپوتانسيون (pb<80mmHg) و افزايش 20mmHg) PCW<) توأم با اوليگورى (20mL/h>)، تنگ شدن عروق محيطي، کند شدن حواس (Dulled Sensorium)، و اسيدوز متابوليک.

درمان

کاتتر Swan-Ganz و پايش داخل شريانى فشار خون ضرورى است. هدف ميانگين PCW mmHg ۱۸-۲۰، همراه با تنظيم حجم (ديورتيک يا انفوزيون) در صورت لزوم مى‌باشد. ممکن است براى حفظ فشار خون و کاهش PCW به بالون داخل آئورتى با ضربان متقابل (Intraaortic Balloon Counterpulsation) نياز داشته باشيم. O2 را توسط ماسک، با غلظت بالا تجويز کنيد، در صورت وجود ادم همزمان ريوي، بايستى لوله‌گذارى و تهويهٔ مکانيکى را مدٌنظر داشت. عوارض حاد مکانيکى بايستى جستجو و سريعاً درمان شوند.

در صورت پيدايش شوک کارديوژنکى در ظرف ۴ ساعت از شروع نخستين علائم MI، برقرارى مجدد خونرسانى به‌صورت حاد با PTCA ممکن است به‌طور چشمگيرى عملکرد بطن چپ را بهبود بخشد.

هيپوتانسيون ممکن است نتيجهٔ MI بطن راست نيز باشد که در موارد زير بايستى به آن مشکوک شد: MI تحتانى يا خلفي، بارز بودن اتساع وريد ژوگولار و افزايش فشار قلب راست (به‌طور تيپيک رال وجود ندارد و ممکن است PCW طبيعى باشد). اشتقاق‌هاى طرف راست ECG به‌طور تيپيک نشان‌دهندهٔ بالا رفتن قطعهٔ ST است و اکوکارديوگرافى ممکن است تشخيص را تأييد کند. درمان شامل انفوزيون حجم است که با معيار قرار دادن PCW و فشار شريانى انجام مى‌شود. علل غير قلبى هيپوتانسيون را بايستى در نظر داشت. هيپوولمي، آريتمى حاد، يا سپسيس.