میزان حمله‌های ثانویه

ميزان حمله‌هاى ثانويه

بيمارى کزاز، از انسانى به انسان ديگر انتقال نمى‌يابد و حملهٔ ثانويه نيز مطرح نمى‌باشد.

روند زمانى

اين بيمارى در آب‌وهواى گرم و در مناطق روستايى که ازنظر کشاورزي، غنى هستند، شيوع بيشترى دارد و در آب‌وهواى معتدل شيوع آن کمتر است. حدود ۶۰% موارد بيمارى از اواسط بهار تا اواخر تابستان بروز مى‌نمايد.

تأثير سن، جنس، شغل و موقعيت اجتماعى

شيوع بيمارى و ميزان مرگ‌ومير ناشى از آن در سنين نوزادى و در افزايش بيش از ۵۰ ساله بيشتر از ساير سنين است. از علل شيوع کزاز نوزادي، مى‌توان به زايمان در شرايط غيربهداشتي، قطع بندناف با وسايل آلوده، پوشاندن بندناف با پارچهٔ آلوده، اقدام‌هاى سنتى منسوخ نظير استفاده از کودهاى حيوانى جهت پوشاندن بندناف و ختنهٔ نوزادان با وسايل غيراستريل، اشاره نمود.

شيوع بيمارى در مردان به‌مراتب بيشتر است و گرچه مردان بيشتر در معرض برخورد با بيمارى مى‌باشند، ولى اختلاف توزيع جنسى دربين نوزادان نيز مشاهده مى‌شود و به‌نسبت ۵/۲ به ۱ مى‌باشد.

در بعضى از کشورها شيوع بيمارى در سفيدپوستان يک‌پنجم شيوع آن در ساير نژادها است که علت آن را عدم ايمن‌سازى در اين نژادها و اختلاف طبقاتى بايد دانست نه اختلاف رنگ پوست.

انتشار جغرافيائى

وضعيت بيمارى در ايران

طى مطالعه‌اى که برروى ۳۸۲ بيمار مبتلا به کزاز در اصفهان صورت گرفته است، مشخص شده است که ۲۹۷ نفر (۸/۷۷%) از نقاط روستايى و ۸۵ نفر (۲/۲۲%) از مناطق مختلف شهر اصفهان بوده‌اند و نسبت مرد به زن، ۲ به ۱ بدست آمده است. در اين مطالعه همچنين مشخص شده است که کاربرد درمان‌هاى خانگى مانند استفاده از فضولات دام برروى زخم‌ها، سوراخ‌کردن گوش، اقدام به سقط جنين و ختنه با وسايل غيربهداشتى در پسران از عوامل مهم ابتلا به کزاز در مناطق روستايى بوده است که معرف عدم آگاهى به مسائل بهداشتى و احتياج به آموزش بهداشت بين افراد روستايى مى‌باشد.

در مطالعه ديگرى که بر روى پرونده‌هاى هفت‌سالهٔ بيمارستان امام خمينى تهران صورت‌گرفته است، مشخص گرديد که %۸۴ بيماران، مرد بوده‌اند و بيشترشان با فضولات دامى تماس داشته‌اند و شغل بيشتر آنها کشاورزى يا دامدارى بوده است. همچنين مشخص شده است که ۹۶% بيماران دورهٔ کمونِ زير ۲۰ روز داشته‌اند و ۵۰% بيماران بسترى‌شده، جان خود را ازدست داده‌اند، به‌طورى که ميزان مرگ در کسانى که دورهٔ کمون کمتر از دوهفته داشته‌اند بيشتر از مرگ‌ومير بيماران با دورهٔ کمون بيش از دو هفته بوده است. درضمن مطالعهٔ مشابهى بر روى پرونده‌هاى ده‌سالهٔ بيمارستان امام خمينى تهران از سال ۱۳۴۵ تا ۱۳۵۵ انجام شده است. در اين مطالعه ۲۷% از ۲۰۰بيمار مورد‌مطالعه را کودکان زير يک‌ساله با تلفات ۱۰۰% تشکيل داده‌اند و توزيع فراوانى موارد تحت مطالعه، به‌شرح زير بوده است: %۲۷ زخم بندناف، ۱۷% زخم پا، ۵/۱۳% زخم دست، ۵/۸% دستگاه ژنيتال، ۷% سر و صورت، ۳% محل سوختگي، ۲% زخم ناحيهٔ لومبوساکرال، ۵/۱% گوش، ۱% از محل عمل جراحي، ۵/۱۹% نامشخص. در اين مطالعه، ۹۹% بيماران، واکسينه نشده بودند و ۱% بقيه که به‌طور ناقص واکسينه بودند با درمان، بهبود يافته‌اند.

طى مطالعهٔ ديگرى که دربيمارستان لقمان حکيم تهران صورت گرفته است معلوم شده که ۷/۸۷% بيماران را مردان تشکيل مى‌داده‌اند، دورهٔ کمون بيمارى بين ۶ تا ۲۰ روز بوده است و بيماران به‌طور عمده جزء گروه سنى ۴۵ تا ۶۰ ساله، بوده‌اند.

بعلاوه بررسى سرولوژى نمونه‌هاى سرمى ارسالى به انستيتو رازى حصارک، نشان داده است که حدود ۷۹% زنان بررسى‌شده، داراى پادتن محافظت‌کنندهٔ ضد کزاز، در سرم خود بوده‌اند و طى مطالعهٔ ديگرى که در سال ۱۳۶۶ بر روى ۷۱۲ نفر از رزمندگان جنگ تحميلى ايران و عراق، به‌منظور بررسى ايمنى کزاز صورت گرفته است مشخص گرديده که ۶/۹۱% افراد واکسينه، ايمن گرديده‌اند و فقط در ۴/۸% آنها ايمنى‌ ايجاد نشده است. با اين وجود ميانگين عيار پادتن در افراد ايمن، ۲۵ برابر بيشتر از حداقل پادتن حفاظتي، بوده است. در اين مطالعه مشخص شده است که با افزايش سن، از عيار پادتن، کاسته مى‌گردد.

بعد از اجبارى شدن واکسيناسيون برضد کزاز در مادران آبستن و دختران جوان با توجه به نرخ تولد در مناطق روستايى و شهرى که به‌طور چشمگيرى افزايش نشان مى‌دهد، آمار نوزادان مشکوک به کزاز درطى ۵سال ۱۳۷۵-۱۳۷۱ که توسط ادارهٔ کل پيشگيرى و مبارزه با بيمارى‌ها اعلام شده است، فقط ۷۵ مورد مى‌باشد. اين مطالعه که به‌کلى تصادفى است نشان‌دهندهٔ علت کاهش موارد بيمارى تنها به‌واسطهٔ واکسيناسيون و مؤثربودن واکسن‌ها مى‌باشد.

در سال ۱۳۷۳ در مؤسسهٔ رازى مقدار توليد واکسن‌هاى کزاز دوگانه (ديفترى و کزاز) و سه‌گانه (D.P.T) (ديفتري، کزاز و سياه‌سرفه) بالغ بر بيست ميليون دوز بوده که با همکارى وزارت بهداشت، واکسيناسيون همگانى انجام گرفته است و درنتيجه در سال ۱۳۷۳ فقط ۳۹ مورد کزاز مشاهده شده که از اين تعداد، ۱۹ مورد آن در کودکان بوده است. باتوجه به رشد جمعيت و اينکه بيمارى در تمام سنين ديده مى‌شود، اين تعداد بيمارى درحد صفر است و نشان‌دهندهٔ سطح ايمنى بالايى در افراد است.

بالاخره مطالعه‌‌اى هم درمورد تأثير واکسن کزاز بصورت قطرهٔ بينى در انستيتو رازى حصارک، صورت گرفته و مشخص شده است که در داوطلبان سالم انسانى در مقايسهٔ با واکسن تزريقى به‌طور مطلوب باعث تحريک ايمنى شده و افزايش سطح پادزهر (آنتى‌توکسين) حاصل از آن قابل توجه بوده است.

وضعيت جهانى و منطقه‌اى بيمارى

کزاز، در سراسر جهان روى مى‌دهد و عليرغم وجود واکسن کارساز، هنوز همه‌ساله دست‌کم يک ميليون نفر در سطح جهان، قربانى اين بيمارى مى‌شوند که نيمى از آنان را نوزادان، تشکيل مى‌دهند.

شيوع آن در کشورهاى درحال پيشرفت و عقب نگه‌داشته شده، بيشتر است، به‌طورى که در اين مناطق، گاهى کزاز نوزادان، عامل بيش از ۱۰% مرگ‌ومير دوره نوزادى مى‌باشد و در مناطقى نظير اروپا و آمريکاى شمالى که ازنظر اقتصادى پيشرفته‌اند، اين بيمارى به‌طور کلي، نادر است. زيرا سطح بهداشت مردم بالاتر مى‌باشد و ايمن‌سازى افراد در سطح وسيعى انجام مى‌شود و در اين کشورها کزاز نوزادان، تقريباً ريشه‌کن‌شده و کزاز، بيشتر بصورت بيمارى سالمندان درآمده است. زيرا در اين سنين، پاسخ موضعى نسبت به عفونت کاهش يافته و ايمنى آنها نيز نقصان پيدا کرده است و درمجموع در بعضى از کشورهاى پيشرفته، شيوع بيمارى در سالهاى اخير به کمتر از يک‌دهم ميزان قبلي، کاهش يافته است.

توضيح بيشترى درمورد کزاز نوزادان: کزاز نوزادى (NT) عاملى است که موجب مرگ‌ومير دورهٔ نوزادى در بسيارى از نقاط جهان مى‌شود و درميان بيمارى‌هاى قابل پيشگيرى با واکسن، رتبه‌دوم را نسبت به سرخک به‌عنوان يکى از علل مرگ‌ومير کودکان، به خود اختصاص داده است.

اين بيمارى يکى از معضل‌هاى مهم بسيارى از کشورهاى درحال پيشرفت را تشکيل مى‌دهد، زيرا در اين کشورها امکانات زايشگاهى و ايمن‌سازى برضد کزاز به‌نحو مطلوبى وجود ندارد و ميزان مرگ ناشى از کزاز نوزادان، گاهى به ۲ تا ۶۰ نفر در هر يک‌هزار نوزاد زنده مى‌رسد. بيشتر نوزادان مبتلا به کزاز در خارج بيمارستان، از مادران غيرايمن و درشرايط غيربهداشتي، متولد مى‌گردند و بيشترين موارد مرگ ناشى از کزاز نوزادان در سال ۱۹۹۲ مربوط به منطقهٔ جنوب شرقى آسيا بوده است که حدود ۴۰% کل موارد را تشکيل مى‌داده است. اسپورهاى کلوستريديوم تتاني، به‌طور معمول پس از زايمان دراثر بريدن، بستن و پوشاندن بندناف با وسايل ومواد آلوده، وارد ناف نوزاد مى‌گردد و پس‌از رشد ميکروب (ژرميناسيون) و توليد توکسين، باعث ايجاد بيمارى مى‌شود و درصورتى که طول قسمت باقيمانده بندناف کوتاه‌تر باشد، احتمال بروز کزاز بيشتر خواهد بود.

وضعيت کزاز نوزادان در ايران

حذف کزاز نوزادان توسط سازمان جهانى بهداشت، مورد هدف قرار گرفته است و خوشبختانه سالهاست که کزاز نوزادى در جمهورى اسلامى ايران به مرحلهٔ 'حذف (Elimination)' رسيده است.

در شروع برنامهٔ گسترش ايمن‌سازى در ايران در سال ۱۳۶۳ در يک بررسى خوشه‌اى که با همکارى سازمان جهانى بهداشت در سطح کشور انجام شد، پوشش واکسيناسيون کزاز در زنان سنين بارورى با دونوبت توکسوئيد کزاز، در روستاها %۵ و در شهرها ۳% بود، ولى با گسترش شبکه‌هاى بهداشتى درمان کشور و تقويت برنامهٔ گسترش ايمن‌سازى و تقويت نظام مراقبت و تصويب قانون ايمن‌سازى اجبارى زنان قبل از ازدواج ۱۳۶۸، پوشش ايمن‌سازى زنان، افزايش قابل توجهى يافت. از سال ۱۳۷۰ تاکنون (سال ۱۳۷۹) حتى يک مورد ابتلا به کزاز نيز در زنان سنين بارورى در کشور، گزارش نشده است.

در بررسى خوشه‌اى که در سال ۱۹۹۷ توسط يونيسف به‌انجام رسيده، ميزان پوشش واکسيناسيون کزاز زنان در سنين بارورى ۷۷% گزارش شده که در زنان داراى کارت ايمن‌سازي، اين رقم ۵/۸۹% بوده است. براى حذف کزاز نوزادان در جمهورى اسلامى ايران سه راهکار اصلي، درنظر گرفته شده است:

۱. ايمن‌سازى زنان در سنين آبستنى با پوشش بالاتر از ۸۰% با تأکيد بر زنان آبستن

۲. انجام زايمان بهداشتي

۳. تعيين مناطق پرخطر و انجام فعاليت‌هاى اصلاحى يعنى ايمن‌سازى زنان سنين آبستن، ازجمله بسيج امکانات جهت واکسيناسيون دوگانهٔ بزرگسالان در اينگونه مناطق

در برنامهٔ حذف، کودکى که در دو روز اول زندگى قادر به مکيدن و گريستن است، ولى در فاصلهٔ ۳ تا ۲۸ روزگى ديگر قادر به مکيدن نباشد، يا ماهيچه‌هاى او منقبض شده، يا دچار تشنج شود، يا هر دو حالت فوق پيش آيد، يا اينکه تشخيص کزاز در بيمارستان داده شده باشد، مورد قطعى (Confirmed case) تلقى مى‌گردد. در اين تعريف، تشخيص کزاز بکلى بالينى است و به‌تأييد آزمايشگاهي، نيازى ندارد و لازم است بعد از تشخيص بالينى با سريعترين وسيلهٔ ممکن (تلفن، فاکس و...) به مرکز بهداشت شهرستان و ازآنجا به مرکز بهداشت استان (يا دانشگاه علوم پزشکى مربوطه) و ازآنجا نيز به ادارهٔ کل پيشگيرى و مبارزه با بيمارى‌ها گزارش شود. علاوه بر آن کزاز نوزادان، در رديف بيمارى‌هايى است که بايد مورد 'صفر' آن نيز گزارش گردد. يعنى با انجام مراقبت فعال هفتگى و بررسى بيمارستان‌ها وجود يا عدم موارد کزاز در طول ماه، گزارش شود. با توجه به نکته‌هاى فوق، مشاهده مى‌شود که با تلاش پيگير تمام رده‌هاى مسؤول، خوشبختانه کزاز نوزادان در کشورمان در مرحلهٔ حذف، قرار دارد.