علامت بارز دلیریوم، آسیب در هشیاری است که معمولاً همراه با آسیب‌های کلی کارکردهای شناختی می‌باشد و عموماً به همراه بی‌ثباتی هیجانی، توهم یا هذیان، و رفتار نامتناسب، تکانشی، غیرمنطقی یا خشن می‌باشند (۱) در کل دلیریوم به‌عنوان یک اختلال حاد بازگشت‌پذیر در نظر گرفته می‌شود. اما می‌تواند بازگشت‌پذیر هم باشد.
(۱) . در خانم ۷۵ ساله‌ای که متعاقب شکستگی گردن و استخوان ران و عمل جراحی به‌صورت حاد در شب دوم پس از عمل دچار بی‌قراری، توهمات بینائی، بی‌ربط‌گوئی و اختلال آگاهی نسبت به زمان و مکان شده است بهترین درمان علامتی کدام است؟
(شهریور ۸۰)
در بین بیماران بستری در بیمارستان شایع می‌باشد: در حدود ۱۰% کل بیماران بستری شده در بیمارستان، ۲۰% از بیمارانی که دچار سوختگی می‌شوند، ۳۰% بیماران ICU، سی درصد بیماران مبتلا به ایدز که در بیمارستان بستری شده‌اند. بیماران خیلی کم‌سن و سال و مسن بیشتر مستعد ابتلاء به دلیریوم می‌باشند. بیماران دارای سابقه دلیریوم یا آسیب مغزی نسبت به جمعیت عمومی احتمال بیشتری می‌رود که با اپیزودی از دلیریوم دچار شوند.
سبب‌شناسی
ممکن است دلیریوم به‌عنوان مسیر مشترک برای هرگونه ضابطه مغزی تصور شود. علل اساسی شامل بیماری سیستمیک (به‌عنوان مثال نارسائی قلبی)، بیماری CNS (مانند، اختلالات حمله‌ای [تشنجی])؛ و مسمومیت یا ترک دارو یا مواد هر نوع داروئی که بیمار استفاده کرده است (شامل داروهای تجویزشده بدون نسخه و داروهای گیاهی) باید به‌عنوان علل بالقوه دلیریوم در نظر گرفته شود. تصور می‌شود که دلیریوم، سیستم رتیکولر و انتقال استیل‌کلوین را درگیر می‌سازد. مسیر تگمنتال پشتی که از سیستم رتیکولر تا تکنوم امتداد می‌یابد، و تالاموس به‌عنوان مسیر اصلی در دلیریوم شناخته شده‌اند. پرکاری نورآدرنرژیک لوکوس سرولئوس، مرتبط با دلیریوم ناشی از ترک الکل بوده است.
تشخیص، علایم و نشانه‌ها
دلیریوم بر طبق سبب‌شناسی تشخیص داده می‌شود؛ دلیریوم ناشی از بیماری طبی (جدول زیر) دلیریوم ناشی از مسمومیت با مواد (جدول معیارهای تشخیصی دلیریوم ناشی از مسمومیت با مواد) و دلیریوم ناشی از ترک مواد، و دلیریومی که به‌گونه‌ای دیگر مشخص نشده است (NOS).
علامت‌های کلیدی شامل هشیاری تغییر یافته همراه با پیش‌انگیختگی، با پیش‌انگیختگی همراه با آژیتاسیون یا بی‌احساسی، اختلال موقعیت‌یابی، آسیب به حافظه، تکلم غیرمنطقی، اختلالات درکی، شامل توهمات شنوائی، بینائی و لمسی، بی‌ثباتی شدید هیجانی، و سیکل خواب، بیداری معکوس یا خواب منقطع، می‌باشد. علایم نورولوژیک مرتبط ممکن است شامل ناهماهنگی، دیسفازی، تومور، آستریکسین (asterixis)، آتاکسی، و آپراکسی باشد.
- معیارهای تشخیصی دلیریوم ناشی از بیماری طبی عمومی:
الف ـ اختلال در هوشیاری (مانند کاهش وضوح آگاهی نسبت به محیط) همراه با کاهش توانائی تمرکز، حفظ یا تغییر کانون توجه.
ب ـ تغییر در شناخت (مانند نقص حافظه، اختلال موقعیت‌یابی، اختلال در زبان) با پیدایش اختلال ادراکی که نتوان آن را با یک دمانس قبلی، تثبیت شده یا در حال تکامل، به شکل بهتری توجیه کرد.
ج ـ اختلال در مدت زمان کوتاهی ایجاد می‌شود (معمولاً چند ساعت تا چند روز) و به‌طور معمول در طول روز نوسان دارد.
د ـ شرح حال، معاینه جسمی یا یافته‌های آزمایشگاهی نشان‌دهنده این است که اختلال؛ ناشی از پیامدهای فیزیولوژیک مستقیم یک بیماری طبی عمومی است.
- برای تشخیص دلیریوم، کدامیک از موارد زیر شاخص‌تر محسوب می‌شود؟
(اسفند ۷۵)
الف ـ اختلال در خلق
ب ـ اختلال در هوشیاری
ج ـ اختلال در ادراک
د ـ اختلال در تفکر
پاسخ: گزینه ب
- معیارهای تشخیصی دلیریوم ناشی از مسمومیت با مواد:
الف ـ اختلال در هوشیاری (مانند کاهش وضوح آگاهی نسبت به محیط) همراه با کاهش توانائی تمرکز، حفظ یا تغییر کانون توجه.
ب ـ تغییر در شناخت (مانند نقص حافظه، اختلال موقعیت‌یابی، اختلال در زبان) با پیدایش اختلال ادراکی که نتوان آن را با یک دمانس قبلی، تثبیت شده یا در حال تکامل، به شکل بهتری توجیه کرد.
ج ـ اختلال در مدت زمان کوتاهی ایجاد می‌شود (معمولاً چند ساعت تا چند روز) و به‌طور معمول در طول روز نوسان دارد.
د ـ در شرح حال، معاینه جسمی، یا یافته‌های آزمایشگاهی شواهدی دال بر یکی از موارد (۱) یا (۲) وجود دارد:
۱. نشانه‌های ملاک الف و ب در طی مسمومیت با مواد ایجاد شده‌اند.
۲. مصرف دارو، از لحاظ سبب‌شناختی با این اختلال مرتبط می‌باشد.
بررسی‌های آزمایشگاهی
دلیریوم فوریت طبی می‌باشد، و علت آن به سرعت باید مشخص شود. اگر علت احتمالی روشن نباشد، یک بررسی کامل طبی سریعاً باید انجام شود. حتی اگر یک علت آشکار مشخص شود، علل متعدد باید در نظر گرفته شود این بررسی شامل علایم حیاتی، شمارش کامل سلول‌های خون یا افتراق، سرعت رسوب گلبول‌های قرمز، بیوشیمی کامل خون، آزمایش‌های عملکرد کبدی کلیوی، تجزیه ادرار، سم‌شناسی ادرار، EEG، رادیوگرافی سینه، CT اسکن سر، پونکسیون کمری (LP) (اگر اندیکاسیون داشته باشد). EEG غالباً کبدی منتشر یا نواحی کانونی پیش‌فعال را نشان می‌دهد.
تشخیص افتراقی
۱. دمانس: به جدول تمایز بالینی دلیریوم و دمانس (بیماران مبتلا به دمانس در برابر دلیریوم آسیب‌پذیرتر می‌باشند و دلیریوم ناشی از دمانس شایع می‌باشد) مراجعه کنید.
۲. اسکیزوفرنی و مانیا: معمولاً سیر سریع نوسانی دلیریوم را ندارند، آسیب در سطح هشیاری یا آسیب‌شناختی عمده‌ای در آنها وجود ندارد.
۳. اختلالات تجربه‌ای: ممکن است فراموشی ناهمگون و نامتجانس را نشان بدهند، اما اختلال کلی‌شناختی، نابه‌هنجاری روانی، حرکتی و الگوی خواب دلیریوم را ندارند.
جدول تمایز بالینی دلیریوم و دمانس
دلیریوم
دمانس
شرح حال
بیماری حاد
بیماری مزمن
شروع
سریع
به‌تدریج (به‌طور معمول)
طول مدت
چند روز تا چند هفته
چند ماه تا چند سال
سیر
نوسان‌دار
به‌صورت مزمن پیش‌رونده
سطح هوشیاری
نوسان‌دار
طبیعی
موقعیت‌یابی
آسیب‌دیده، حداقل به‌صورت دوره‌ای
در ابتدا بدون نقص
عاطفه
مضطرب، تحریک‌پذیر
بی‌ثبات، اما معمولاً بدون اضطراب
تفکر
معمولاً مختل
کاهش میزان
حافظه
آسیب در حافظه نزدیک
آسیب در حافظه دور و نزدیک
ادراک
توهم (به‌خصوص بینائی) شایع است
توهم کمتر شایع است (به‌استثناء [سندرم] غروب آفتاب 'sundowning' )
عملکرد روانی
کند، تحریکی، یا مختلط
طبیعی
خواب
سیکل خواب - بیداری مختل
اختلال کمتر سیکل خواب - بیداری
توجه و آگاهی
عمدتاً آسیب‌دیده است
کمتر آسیب‌دیده است
برگشت‌پذیری
غالباً برگشت‌پذیر
اکثراً برگشت‌ناپذیر
مسیر و پیش‌آگهی
میزان مرگ و میر در ۲۳ تا ۳۳% از بیمارانی که یک اپیزود دلیریوم را داشته‌اند ۳ نفر در ماه می‌باشد، و میزان مرگ و میر ۵۰% از آنان ۱ نفر در سال می‌باشد. سیر دلیریوم معمولاً سریع می‌باشد. علایم معمولاً ۳ تا ۷ روز پس از اینکه عامل سبب‌ساز دلیریوم درمان می‌شود، کاهش می‌یابند؛ رفع علایم ممکن است تا ۲ هفته به طول انجامد. در بعضی موارد، ممکن است دلیریوم خودبه‌خود بهبود یابد.
درمان
علت اساسی را شناسائی و درمان کنید. نابه‌هنجار‌ی‌های متابولیک را اصلاح کنید. مایعات مورد نیاز، تعامل الکترولیتی، و تغذیه مناسب را تأمین نمائید. داروهای سبب‌ساز دلیریوم را شناسائی و در صورت امکان قطع کنید، محیط حسی را برای بیمار بهینه کنید: مثلاً تحریک را برای بیماران مبتلا به دلیریوم ترمنس کاهش دهید و افزایش متناسب محرک را برای بیماران دلیریومی که محرومیت حسی داشته‌اند، اجراء کنید.
دوز بالینی در یک آنتی‌پسیکوتیک پرقدرت ممکن است برای آژیناسیون استفاده شود (به‌عنوان مثال، ۲ تا ۵ میلی‌گرم از هالوپریدول به‌صورت خوراکی یا درون‌عضله‌ای هر ۴ ساعت یک بار ). بنزودیازپین‌ها (مثلاً، ۱ تا ۲ میلی‌گرم لورازپام، هر ۴ ساعت یک بار بر طبق نیاز به‌کار برد؛ این دارو برای درمان آژیناسیون به‌خصوص در مورد بیمارانی که مکن ست در معرض خطر جمله (صرعی) باشند، می‌تواند به‌کار رود (مثلاً بیماری که در دوره ترک الکل یا آرام‌بخش- خواب‌آورها می‌باشد).
(۱). در خانم ۷۵ ساله‌ای که متعاقب شکستگی گردن و استخوان ران و عمل جراحی به‌صورت حاد در شب دوم پس از عمل دچار بی‌قراری، توهمات بینائی، بی‌ربط‌گوئی و اختلال آگاهی نسبت به زمان و مکان شده است. بهترین درمان علامتی کدام است؟
(شهریور ۸۰)
الف ـ هالوپریدول
ب ـ کلرپرومازین
ج ـ آمی‌‌تریپتیلین
د ـ تیوزیدازین
پاسخ: گزینه الف
(۲). بیماری ۶۵ ساله بدون سابقه قبلی روانپزشکی متعاقب عمل کوله‌سیستکتومی در نیمه‌های شب دچار اختلال اورینتاسیون، توهمات بینائی و اختلال هوشیاری شده است. برای درمن علامتی این اختلال، تزریق عضلانی کدام دارو را ترجیح می‌دهید؟
(اسفند ۸۰)
الف ـ هالوپریدول
ب ـ کلوپرومازین
ج ـ ایمی‌پرامین
د ـ دیازپام
پاسخ: گزینه الف
(۳). مرد ۷۰ ساله‌ای، از یک هفته پیش دچار کاهش نسبی هوشیاری به‌ویژه در شب‌ها شده است. اختلال جهت‌یابی به زمان (time orientation)، بی‌قراری و بی‌خوابی نیز دارد. گاه انگار از روی زمین چیزی برمی‌دارد یا خود حرف می‌زند. حال وی روزها بهتر است و از مسائل شب پیش، خاطره واضحی ندارد. تجویز کدام داروها مناسب‌تر است؟
(دستیاری، بهمن ۸۰)
