تجویز ورزش مناسب برای بیماران

بيماران مبتلا به بيمارى پايدار و غير پيشرونده مى‌توانند در فعاليت‌هاى ورزشى با شدت کم يا متوسط براساس ضربان قلب يا با شدت پائين‌تر از آستانهٔ بى‌هوازى شرکت ننمايند. ورزش در قسمت‌هاى ميانى يا بالائى آستانهٔ بى‌هوازى نبايد انجام شود. فعاليت‌هاى ورزشى با شدت بالاتر از منطقهٔ آستانهٔ بى‌هوازى مى‌توانند خطرناک باشند.

بيمارى‌ها

- بيمارى‌هاى انحدادى ريه :

در اين حالت، حجم‌هاى ريوى پائين‌ هستند، اما مقادير سرعت جريان هوا (Flow rates) طبيعى مى‌باشند. ظرفيت انتشارى سبب افتراق مبتلايان به بيمارى انحدادى با درگيرى منتظر هر دو ريه از بيماران مبتلا به درگيرى موضعى يا خارج ريوى (پردهٔ جنب يا قفسهٔ صدري) مى‌شود. در جريان ورزش، حجم جارى (ميزان هوائى که با هر تنفس بيرون داده مى‌شود) افزايش مى‌يابد، تا زمانى‌که به حدود نصف ظرفيت حياتى (ميزان هوائى که با يک دم عميق داخل شده و يا با يک بازدم عميق خارج مى‌شود) برسد. افزايش بيشتر در حجم تنفسى با ازدياد تعداد تنفس تأمين مى‌شود. تعداد تنفس بيش از ۴۰ بار در دقيقه را مى‌توان در اين گروه از بيماران مشاهده نمود. در بيمارى‌ انحدادي، احتمالاً اختلالى در انتقال اکسيژن از ريه‌ها به جريان خون شريانى وجود دارد. شدت اختلال در انتقال اکسيژن با استفاده از يافته‌هاى به‌دست آمده طى زمان استراحت در آزمايش عملکرد ريوى (PFT) قابل تخمين نيست، اگرچه ارتباطى واضح بين شدت اختلال در ظرفيت انتشارى و اختلال مشاهده شده در جريان ورزش وجود دارد. بيماران با ظرفيت انتشارى کمتر از ۵۰% ميزان پيش‌بينى شده داراى اکسيژناسيون شريانى پائين در طى فعاليت هستند.

- بيمارى‌هاى انسدادى ريه :

در اينجا ميزان سرعت جريان هوا کاهش يافته است. اينها به‌دو دسته تقسيم مى‌شوند: تيپ A ياPink puffers که مبتلا به آمفيزم هستند و در آنها ريه‌هاى بزرگ، کاهش قابليت ارتجاعى ريه‌ها و اختلال در تبادلات گازى به‌خاطر تخريب بسيارى از واحدهاى حبابچه‌اى و کاهش سطح حبابچه‌اى مورد نياز براى تبادل گازها مشاهده مى‌گردد. در اين افراد فشار اکسيژن و دى‌اکسيد‌کربن شريانى معمولاً در حد طبيعى يا پائين است. در تيپ B يا Blue bloaters که مبتلا به برونشيت مزمن هستند، ريه‌ها به اندازهٔ تيپ A بزرگ نيستند و سطح حبابچه‌اى طبيعى مى‌باشد، اما تبادل گاز در آنها مختل است که اين به‌علت تهويه شدن اندک ريه‌ها مى‌باشد. فشار اکسيژن شرياني، طبيعى يا پائين و فشار دى‌اکسيدکربن شرياني، طبيعى يا بالا است. ورزش در اين دو گروه سبب تغيير فشار خون اکسيژن شريانى در جهت عکس هم مى‌گردد، با انجام ورزش، بيماران مبتلا به آمفيزم دچار کاهش فشار اکسيژن شريانى مى‌شوند، حال آنکه در افراد مبتلا به برونشيت اين فشار افزايش مى‌يابد. تغيير در فشار اکسيژن شريانى را نمى‌توان از يافته‌هاى در حال استراحت تخمين زد، اگرچه اين تغيير ارتباطى واضح با FEV1 دارد.

بيماران با FEV1 کمتر از ۱ ليتر، بيشتر در معرض کاهش فشار اکسيژن شريانى در حين ورزش هستند. در جريان ورزش حجم جارى افزايش مى‌يابد، ولى برخلاف بيمارى‌هاى انحدادى ندرتاً به نصف ظرفيت حياتى مى‌رسد. تعداد تنفس هم افزايش مى‌يابد، اما به‌ندرت از ۴۰ تنفس در دقيقه تجاوز مى‌کند. سطح پائين آمادگى جسمانى که اغلب در بيماران ديده مى‌شود، وضعيت را بدتر مى‌کند. ضعف عضلانى سبب تنگى تنفس در جريان فعاليت مى‌شود. با بدتر شدن اختلال تنفسي، تنگى نفس بيشتر باز هم توانائى بيمار را محدودتر کرده و در نهايت انجام کارهاى روزمره مثل راه رفتن، بالا رفتن از پله‌ها، خريد کردن و غيره را هم مختل مى‌کند. با غير فعال‌تر شدن بيمار، عضلات تحليل مى‌روند که اين امر نيز به‌نوبهٔ خود تنگى نفس را بدتر مى‌کند.

يک برنامهٔ ورزش مشکلات تنفسى بيماران را تصحيح نمى‌کند، ولى به بهبود توانائى ورزش در آنها منجر مى‌شود.

روش‌هاى تجويز

اگر استرس تست قلبى عروقى و ارزيابى متابوليک انجام پذيرد، تجويز ورزش براى مبتلايان به بيمارى ريوى با يکى از روش‌هاى زير امکان‌پذير است:

۱.ورزش در ضربان قلب هدف معادل آستانهٔ بى‌هوازى يا در ۸۰-۷۰ درصد تهويهٔ حداکثر ارادى(MVV) (Maximal voluntary ventilation)، هر کدام که کمتر بود: وضعيت تنفسى عده‌اى از بيمارى به‌قدرى مختل است که حتى به آستانهٔ بى‌هوازى نمى‌رسند. اگر بيمار توانائى رسيدن به اين آستانه را داشته باشد، ورزش با شدتى که ضربان قلب در حد ضربان مشاهده شده در آستانهٔ بى‌هوازى يا اندکى پائين‌تر از آن را ايجاد کند، مفيد واقع مى‌گردد. بيمارانى که نمى‌توانند به اين آستانه برسند و يا نزديک به ۱۰۰% توان تنفسى خود را در اين آستانه به‌کار مى‌گيرند، از ورزشى سود مى‌برند که در آن ضربان قلب معادل ۸۰-۷۰% از MVV باشد.

۲. فعاليت با شدتى در محدودهٔ آستانهٔ بى‌هوازي: در بيمارى‌هاى خفيف ريوي، بيمار با ورزش در محدودهٔ آستانهٔ بى‌هوازى بيشترين بهره را مى‌برد. در يک مطالعه بر روى مبتلايان به فرم خفيف بيمارى انسدادى مزمن ريه (Casabuire at al، در سال ۱۹۹۱) در گروهى از بيمارانى که در محدودهٔ آستانهٔ بى‌هوازى ورزش کرده‌اند در قياس با افرادى که در زير آستانه فعاليت نموده‌اند، بهبود چشمگيرى در متغيرهاى ورزشى منجمله کاهش در تهويه دقيقه‌اى ملاحظه شده است.

۳. فعاليت با شدت نزديک به حداکثر: اصل انجام تمرينات ورزشى شديد بر مبناى اين مشاهده استوار است که بيماران مبتلا به فرم متوسط تا شديد بيمارى مزمن انسدادى ريه مى‌توانند تهويهٔ خود را در درصد بالائى از سطح MVV خود حفظ نمايند. در يک مطالعه (Punzal، et al، در سال ۱۹۹۱) ۵۲ بيمار در شدتى معادل با ۹۵ درصد MVV تمرين کردند. اگرچه اکثر اين افراد فقط چند دقيقه قادر به ادامهٔ اين شدت از ورزش بودند، اما سطح استقامت آنها به طرز بارزى افزايش يافت. در اين گروه از بيماران افزايش زمان فعاليت و کاهش تنگى نفس و خستگى مشاهده شد. جالب آنکه چه بيمار مورد نظر در طى استرس تست اوليه به سطح آستانهٔ بى‌هوازى مى‌رسيد يا نه، اثرى روى کارآئى تمرين بر جا نمى‌گذاشت.

۴. استفاده از درجه‌بندى تنگى نفس براى تعيين شدت: اکثر بيماران مبتلا به بيمارى تنفسى متوسط تا شديد دچار تنگى نفس کوششى مى‌شوند. لذا مى‌توان شدتى از ورزش را توصيه کرد که براساس تنگى نفس بيمار پايه‌ريزى شده باشد. جدول درجه‌بندى تنگى نفس مشابه جدول Borg در RPE مى‌باشد. اين درجه‌بندى از ۵/۰ يا خيلى خيلى سبک تا ۱۰ يا بسيار بسيار شديد در تغيير است. درجهٔ تنگى نفس ۳ يا متوسط منطبق بر حدود ۵۰ درصد Vo2 حداکثر و تنگى نفس معادل ۷-۶ مى‌باشد و درجه شديد يا خيلى شديد مطابق با حدود ۸۵ درصد Vo2 حداکثر است. يک مطالعهٔ مقدماتى (Horowitz and Mahler، در سال ۱۹۹۳) نشان داد که مبتلايان به بيمارى مزمن انسدادى ريه در صورت استفاده از درجه‌بندى تنگى نفس حاصله از استرس تست قلبى ريوي، توانائى رسيدن به Vo2 هدف با حدود تغييرات ۱۵%± را دارند. دقت استفاده از معيارهاى تنگى نفس براى تعيين شدت فعاليت در مبتلايان به بيمارى‌هاى انسدادي، در شدت‌هاى بالاتر بيشتر است. اين رويکرد يک راهنماى کمّى دقيق و آسان را براى خود بيمار فراهم مى‌کند تا در جريان ورزش و به‌صورت فردي، تنگى نفس خود را ارزيابى کند. به‌علاوه، استفاده از معيارهاى تنگى نفس و تجويز فعاليت در حد خاصى از تنگى نفس باعث مى‌شود که بيمار تجربهٔ تنگى نفس در حين تمرين ورزشى را به‌عنوان يک مسئلهٔ مناسب و قابل قبول بپذيرد.