تقریباً همیشه در اختلال افسردگی ماژور و اختلال دیستایمیک نیاز به درمان‌زیستی هست. در حال حاضر، پزشکان تعداد زیادی داروی مؤثر برای انتخاب کردن دارند. مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) به‌دلیل بی‌خطری، تأثیر و قابل تحمل بودنشان، در حال حاضر بیش از سایر داروها به‌عنوان درمان خط اول افسردگی تجویز می‌شوند. سه‌حلقه‌ای‌ها، چهارحلقه‌ای‌ها و مهارکننده‌های بازجذبی مختلط دیگر (شامل داروهای آنتی‌پسیکوتیک اتیپیک) نیز در درمان افسردگی شدید مؤثر هستند. اندیکاسیون استفاده از یک داروی خاص در اپیزود فعلی، سابقه شخصی یا خانوادگی پاسخ خوب قبلی به آن دارو می‌باشد. اگر چنین اطلاعاتی در دست نباشد، باید براساس عوارض جانبی یا احتمال تداخل‌های داروئی، انتخاب دارو صورت گیرد (جدول زیر)
جدول داروهای انتخابی برای درمان افسردگی
دارو
دوز شروع(۱) (میلی‌گرم)
دوزاژ (میلی‌گرم در روز)
غلظت پلاسمائی درمانی (نانوگرم / میلی‌لیتر)
آمی‌تریپتیلین
۲۵ هر شب تا ۲۵ سه بار در روز
۳۰۰ - ۵۰۰
۲۰۰ - ۶۰ (۲)
آموکساپین
۵۰ دو بار در روز (۲) - ۵۰ سه بار در روز
۶۰۰-۱۰۰
۶۰۰-۱۸۰ (۲)
بوپروپیون
۷۵-۵۰ سه بار در روز
(SR: ۱۵۰ (۴
۴۵۰-۱۵۰
۴۰۰-۱۵۰
۱۰۰-۵۰ (۲) ۱۰۰-۵۰ (۲)
سیتالوپرام
۲۰-۱۰
۸۰-۲۰
ــ
کلومیپرامین
۲۵ سه بار در روز
۲۵۰-۱۰۰
۳۰۰-۲۰۰ (۲)
دزپیرامین
۲۵ هر شب تا ۲۵ سه بار در روز
۳۰۰-۵۰
۲۵۰-۱۲۵ (۳)
دوکسپین
۲۵ هر شب تا ۲۵ سه بار در روز
۳۰۰-۷۵
۲۵۰-۱۱۰
فلوئوکستین
۲۰ هر روز صبح
۸۰-۱۰
ــ
فلووکسامین
۱۰۰-۵۰ هر روز صبح
۳۰۰-۱۰۰
ــ
ایمی‌پرامین
۲۵ هر شب تا ۲۵ سه بار در روز
۳۰۰-۵۰
۱۸۰< (۲),(۳)
ماپروتیلین
۲۵ هر شب تا ۲۵ سه بار در روز
۲۲۵-۵۰
۴۰۰-۲۰۰ (۲)
میرتازاپین
۱۵
۴۵-۱۵
ــ
نفازودون
۱۰۰ میلی‌گرم سه بار در روز
۶۰۰-۱۰۰
ــ
نورتریپتیلین
۲۵ هر شب تا ۲۵ سه بار در روز
۲۰۰-۵۰
۱۵۰-۵۰ (۳)
پاروکستین
۲۰ هر روز صبح
۵۰-۱۰
ــ
فنلزین
۱۵ هر روز صبح
۹۰-۱۵
%۸۰ مهار فعالیت MAO پلاکتی
پروتریپتیلین
۱۰ هر روز صبح
۶۰-۱۵
۲۰۰-۱۰۰
سرترالین
۵۰ هر روز صبح
۲۰۰-۵۰
ــ
ترازودون
۵۰ سه بار در روز
۶۰۰-۵۰
۱۶۰۰-۸۰۰
تریمی‌پرامین
۲۵ هر شب تا ۲۵ سه بار در روز
۳۰۰-۷۵
ــ
ترانیل سیپرومین
۱۰ هر روز صبح
۶۰-۱۰۰
%۸۰ مهار فعالیت MAO پلاکتی
وتلافاکسین
۳۷/۵ دو بار در روز
XR : ۵/۳۷ یک بار در روز (۵)
۳۷۵-۷۵ ۲۲۵-۷۵
ــ
(۱) . در بیماران مسن، دوز مناسب به میزان زیادی متغیر است، ولی معمولاً در مورد ضدافسردگی‌های سه حلقه‌ای و ترکیباتی که سمیت قلبی عروقی دارند، ضعف میزان جوانان است.
(۲) . ترکیب والد و متابولیت آن.
(۳) . پایش درمانی دارو تثبیت شده است.
(۴) . نوع پیوسته رهش.
(۵) . نوع طولانی رهش.
شایع‌ترین خطای بالینی که منجر به عدم موفقیت در پاسخ داروئی می‌گردد، استفاده از دوز پائین برای مدت کوتاه است. به‌جز در موردی‌که عوارض جانبی مانع باشد، دوزاژ دارو باید به ماکزیمم سطح توصیه شده برسد و حداقل ۴ یا ۵ هفته قبل از اینکه داروی دیگری امتحان شود، در آن دور نگاه داشته شود.
- اغلب پزشکان، درمان را با یک SSRI شروع می‌کنند. عوارض جانبی اولیه شامل اضطراب، ناراحتی گوارشی، و سردرد است. آموزش بیماران در مورد ماهیت خودبه‌خود محدودشوندهٔ این آثار می‌تواند موجب افزایش پذیرش درمانی گردد. اختلالا کارکرد جنسی اغلب عارضه جانبی شایع و پایداری است که ممکن است به تغییر نوع دارو یا دوزاژ ان، یا همراه کردن درمان با داروئی مثل بوپروپیون یا بوسپیرون پاسخ دهد. آثار اضطراب‌زای اولیه SSRIها ممکن است با کاهش دوز دارو یا اضافه کردن یک ضداضطراب (مثل ۵/۰ میلی‌گرم کلونازپام صبح و شب) درمان شود. بی‌خوابی را می‌توان با بنزودیازین، زولپیدم (zolpidem)، ترازودون، یا میرتازاپین درمان نمود. بیمارانی که به یک نوع SSRI پاسخ نمی‌دهند یا نمی‌توانند آن را تحمل کنند، ممکن است به SSRI دیگری پاسخ دهند. بعضی پزشکان، درمان را به داروی دیگری با مکانیسم متفاوت تغییر می‌دهند، مانند بوپروپیون، ونلافاکسین، میرتازاپین، نفازودون، سه‌حلقه‌ای، یا مهارکننده مونوآمین اکسیداز (MAOI).
هر کدام از داروهای ذکر شده را می‌توان به‌عنوان خط اول درمانی استفاده کرد. ولی سه‌حلقه‌ای‌ها و MAOIها، به‌دلیل عوارض جانبی و احتمال کشندگی‌شان در دوزهای بالا، به‌عنوان خط دوم یاسوم درمانی در نظر گرفته می‌شوند.
- بوپروپیون داروئی نورآدرنرژیک و دوپامینرژیک با خواص شبه تحریکی است. معمولاً خوب تحمل می‌شود و ممکن است به‌خصوص برای افسردگی همراه با انرژی و کندی روانی - حرکتی مؤثر باشد. از طرفی عوارض جانبی جنسی ندارد. ولی ممکن است اضطراب و آژیتاسیون را تشدید کند. خواص دوپامینرژیک آن بالقوه می‌تواند پسیکوز را تشدید کند. نگرانی‌های قبلی در مورد احتمال تشنج با این دارو، با ساخته شدن ترکیب پیوسته‌رهش (sustained release) آن کاهش یافته، چرا که خطر تشنج با آن به اندازه SSRIها است. (۱/۰%).
- ونلافاکسین بازدارنده بازجذب سروتونین - نوراپی‌نفرین است که ممکن است به‌خصوص در موارد شدید یا مقاوم افسردگی مفید باشد. با دوزهای بالاتر میزان پاسخدهی بیشتر می‌شود. عوارض جانبی شبیه SSRIها است.
- نفازودون داروئی با خواص سروتونرژیک است. مکانیسم اصلی عمل آن مسدود کردن گیرنده‌های پس‌سیناپسی HT2 ـ 5 می‌باشد. در نتیجه اثر مفیدی بر خواب و عوارض جانبی جنسی کمی دارد. می‌تواند ایجاد هیپوتانسیون و اثر آرامبخشی و رخوتزائی کند. لازم است دوز آن به‌تدریج بالا رود. خواص ضداضطراب دارد.
- میرتازاپین آثار آنتی‌هیستامینی، نورآدرنرژیک و سروتونرژیک دارد. به‌طور خاص گیرنده‌های HT2 ـ 5 و HT3 ـ 5 را مسدود می‌کند. بنابراین عوارض اضطراب‌زا، جنسی و گوارشی داروهای سروتونرژیک را ندارد. در دوزهای پائین، می‌تواند به میزان زیادی آرامبخش و رخوتزا باشد و افزایش وزن بدهد. در دوزهای بالاتر، خواص نورآدرنرژیک آن بیشتر از خواص آنتی‌هیستامینی‌اش می‌گردد. و داروی فعال‌کننده‌تری می‌شود.
- ریوکستین (reboxetine) یک مهارکننده انتخابی بازجذب نوراپی‌نفرین می‌باشد که طبق گزارش، خوب تحمل می‌شود. ممکن است به‌خصوص در موارد افسردگی همراه با کندی روانی - حرکتی و اختلال شناختی مؤثر باشد. در افسردگی شدید یا مقاوم می‌تواند مفید باشد.
- سه‌حلقه‌ای‌ها بسیار مؤثر هستند، ولی نیاز به نیتراسیون (titration) دوز دارند. عوارض جانبی آن شامل آثار آنتی‌کولینرژیک همراه با احتمال تأخیر هدایتی قلبی و ارتوستاز می‌باشد. آمین‌های ثانویه، مثل نورتریپتیلین، اغلب بهتر از آمین‌های ثالثیه، مثل آمی‌تریپتیلین، تحمل می‌شوند. برای تعیین دوز مناسب و مؤثر بودن یک دوره درمانی، تعیین سطح خونی می‌تواند مؤثر باشد. موضوع نگران‌کننده، کشندگی آن در دوز بالا است.
- روش‌های افزایشی (تقویت ـ augmentation) در موارد مقاوم به درمان یا بیمارانی که به‌طور نسبی پاسخ می‌دهند شامل اضافه کردن لیوتیرونین، لیتیوم، آمفتامین‌ها، بوسپیرون، با استفاده از ترکیب داروهای ضدافسردگی، مثل اضافه کردن بوپروپیون به یک SSRI، می‌باشد.
- اگر علایم بیماری بهبود نیافتند، می‌توان یکی از داروهای MAOI را امتحان نمود. داروهای MAOI، در صورت محدودیت غذائی مواد حاوی تیرامین، بی‌خطر هستند. اپیزودهای افسردگی ماژور که دارای خصایص آتیپیک یا پسیکوتیک هستند یا با اختلال دوقطبی I ارتباط دارند، ممکن است ترجیحاً به MAOIها پاسخ دهد. داروهای MAOI را نباید قبل از دو تا پنج هفته پس از قطع یک SSRI یا داروی سروتونرژژیک دیگری تجویز نمود (مثلاً: ۵ هفته برای فلوئوکستین، ۲ هفته برای پاروکستین). از طرفی یک داروی SSRI یا سروتونرژیک دیگر (مثل کلومیپرامین) نباید قبل از ۲ هفته از قطع یک داروی MAOI تجویز گردد (جدول زیر)
آنتاگونیست‌های سروتونین - دوپامین نیز در افسردگی همراه با خصیصه‌های پسیکوتیک مفید هستند
- داروهائی که در مدت درمان با مهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز نباید داده شوند:
الف - هرگز استفاده نشود:
- داروهای ضدآسم
- داروهای ضد فشار خون (متیل دوپا، گوانتیدین، رزرپین)
- بوسپیرون
- لوودوپا
- شبه‌افیونی‌ها (به‌خصوص مپریدین، دکسترومتورفان، پروپوکسی‌فن، ترامادول؛ ممکن است مورفین و کدئین خطر کم‌تری داشته باشد)، داروهای سرماخوردگی، آلرژی، سینوزیت که حاوی دکسترومتورفان یا مقلدهای سمپاتیک هستند.
- SSRIها، کلومیپرامین، وتلافاکسین، سیبوترامین
- مقلدهای سمپاتیک (آمفتامین‌ها، کوکائین، متیل‌فنیدیت، دوپامین، متارامینول (metaraminol)، اپی‌نفرین، نوراپی‌نفرین، ایزوپروترنول، افدرین، پسودوافدرین، فنیل‌پروپانولامین)
- ال ـ تریپتوفان
ب - با دقت استفاده شود:
- آنتی‌کولینرژیک‌ها (پروپرانولول)
- آنتی‌هیستامین‌ها
- دی‌سولفیرام
- بروموکریپتین
- هیدرالازین
- آرامبخش - خواب‌آورها
- ترپین هیدرات یا کدئین (tepin hydrate with codeine)
- سه‌حلقه‌ای‌ها و چهارحلقه‌ای‌ها (کلومیپرامین نباید داده شود)
- برای جلوگیری از عود بیماری، درمان نگهدارنده به مدت حداقل ۵ ماه با یکی از داروهای ضدافسردگی، کمک‌کننده می‌باشد (۱) . در بیمارانی که اختلال افسردگی ماژور عودکننده دارند، ممکن است درمان طولانی‌مدت لازم باشد. در مدت درمان نگه دارنده دوزی از داروهای ضدافسردگی که برای بهبود بیماری لازم بوده، باید ادامه داده شود.
(۱) . درمان نگهدارنده برای پیشگیری از عود افسردگی حداقل باید تا چه مدت ادامه داشته باشد؟
(پیش‌کارورزی، اسفند ۷۸)
الف ـ ۳ ماه
ب ـ ۶ ماه
ج ـ یک سال
د ـ دو سال
پاسخ: گزینه ب
- در اختلال افسردگی ماژور مقاوم به درمان و اپیزودهای افسردگی ماژور همراه با خصایص پسیکوتیک، ECT مفید است. همچنین وقتی پاسخ سریع درمانی موردنظر است، یا باید از عوارض جانبی داروهای ضدافسردگی جلوگیری شود، ECT لازم است. (ECT به‌عنوان یک درمان ضدافسردگی خط اول، کمتر از آنچه که لازم است به‌کار گرفته می‌شود).
- در درمان افسردگی اختلالات دوقطبی، لیتیوم می‌تواند خط اول درمانی باشد. در صورت لزوم می‌توان یک داروی ضدافسردگی چندحلقه‌ای یا MAOI را اضافه کرد. ولی بیمار را باید از نظر ظهور علایم مانیا پایش کرد.
- تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال مکرر (TMS ـ repetetive transcranial magnetic stimulation) در حال حاضر تحت بررسی است. به‌عنوان درمانی برای افسردگی، امیدوارکننده است. rTMS از میدان‌های مغناطیسی استفاده می‌کند تا قسمت‌های خاصی از مغز (مثل کرتکس پره‌فرونتال چپ) را که به‌نظر می‌رسد در پاتوفیزیولوژی اختلالاتی خاص دخالت دارد، تحریک کند.
- درمان آزمایشی تحریک عصب واگ با الکترودهای کاشته‌شده، در دست مطالعه می‌باشد.
