درمان

هدف، تخفيف درد، به حداقل رساندن وسعت بافت انفارکته و پيشگيرى / درمان آريتمى‌ها و عوارض مکانيکى است. آسپيرين بايستى فوراً تجويز گردد (۳۲۵-۱۶۰ mg را در زمان مراجعه بجود و سپس ۳۲۵-۱۶۰ mg در روز به‌صورت خوراکى داده شود) براى MI داراى موج MI) Q همراه با بالا رفتن قطعى ST) درمان ترومبوليتيک زودهنگام با استرپتوکيناز، رتپلاز (rPA=Reteplase)، يا فعال‌کنندۀ پلاسمينوژن بافتى (tPA) مى‌تواند اندازهٔ انفارکوس و مرگ و مير را کاهش دهد و اختلال عملکرد بطن چپ را محدود کند. در کانديدهاى مناسب (اشکال - رويکرد به درمان ترومبوليتيک در بيماران مبتلا به MI حاد - و - تدابير درمانى در بيماران مشکوک به بالا رفتن قطعهٔ ST.) بايستى ترومبوليز را در سريع‌ترين زمان ممکن (به‌طور دلخواه در 30min) در اتاق اورژانس يا واحد مراقبت کرونر (CCU) آغاز نمود.

بيمارانى که در عرض ۳ ساعت از شروع علائم درمان مى‌شوند، بيشترين سود را مى‌برند. عوارض عبارتند از خونريزي، آريتمى‌هاى ناشى از خونرسانى مجدد، و در مورد استرپتوکيناز واکنش‌هاى آلرژيک. درمان ضدٌ انعقادى با هپارين [U/kg ۶ سپس ۱۲ U/kg) h)] همزمان با عامل ترومبوليتيک آغاز مى‌شود. آنژيوگرافى بعدى عروق کرونر براى بيمارانى نگه‌داشته مى‌شود که قبل از ترخيص آزمون ورزش مثبت يا آنژين عودکننده دارند. در بيمارانى که منع مصرف درمان ترومبوليتکى دارند، مى‌تواند از آنژيوپلاستى اوليهٔ عروق کرونر از راه مجرا از طريق جلد Transluminal Coronary Percutaneous) (PTCA) Ongioplasty) و / يا مجراگذارى (Stenting) براى برگرداندن جريان عروق کرونر استفاده کرد. PTCA اوليه ممکن است در موارد زير نسبت به درمان ترومبوليتيک ارجح باشد: شوک کارديوژنيک، در بيماران مسن (>۷۰)، و در برخى مراکز خيلى باتجربه، به‌ويژه اگر بتوان تأخير را به حداقل رساند.

رويکرد به درمان ترومبوليتيک در بيماران مبتلاء به MI حاد

	معيارهاى کلى انتخاب
	۱. درد سينه‌اى مطالب با MI با طول مدت ≥ ۳۰ دقيقه
	۲. شواهد MI حاد داراى موج Q در الکتروکارديوگرام:
		- بالا رفتن قطعهٔ (ST (≥ mV ۰/۱ در حداقل ۲ تا از اشتقاق‌ها در موقعيت‌هاى قدامي، تحتانى يا جانبى (Lateral).
		- پائين رفتن حاد قطعهٔ ST همراه با موج R برجسته در اشتقاق‌هاى MI) V1-V2خلفي)
		- زمانى‌که از شروع علائم گذشته است
			6h>: بيشترين سود
			۱۲h<: سود کمتر، ولى اگر سينه ادامه داشته باشد هنوز مفيد است.

	بررسى از نظر موارد منع مصرف
	- جراحى يا تروماى عمده (Major) در ۲ هفتهٔ گذشته
	- خونريزى داخلى حاد
	- گسيختگى (Dissection) آئورت يا پريکارديت حاد
	- احياء قلبى - ريوى به‌مدت >10min
	- تومور داخل جمجمه يا جراحى داخل جمجمه‌اى قبلي
	- حادثه عروق مغزى در سال گذشته يا هر گونه سابقه‌اى از خونريزى عروق مغزى
	- هيپرتانسيون بارز (بيش از ۱۱۰/۱۸۰ mmHg)

	داروى ترومبوليتيک				دوز وريدى
	استرپتوکيناز				۵/۱ ميليون واحد در عرض يک ساعت
	tPA				15mg به‌صورت بولوس، سپس 50mg در عرض ۳۰ دقيقه، سپس 35mg در عرض يک ساعت بعد
	rPA				۱۰ واحد بولوس ضربدر ۲ با ۳۰ دقيقه فاصله

	همزمان با درمان ترومبوليتيک، تجويز
	۱. آسپرين ۳۲۵-۱۶۰ mg در روز به‌صورت خوراکى
	۲. در صورت استفاده از tPA يا rPA: هپارين براى اينکه aPTT = دو ضربدر کنترل به‌مدت ۴۸ ساعت

تدابير درمانى (Management) در بيماران مشکوک به بالا رفتن قطعهٔ ST. بيماران مبتلا به MI حاد بايستى آسپرين (ASA)، داروهاى مسدودکنندهٔ بتا (در غياب منع مصرف) و يک ضدٌ ترومبين (به‌ويژه اگر يک عامل ترومبوليتيک نسبتاً اختصاصى براى فيبرين مصرف شود) دريافت نمايند. در بيماران دريافت‌کنندهٔ استرپتوکيناز احتمالاً به‌درمان کمکى ضدٌ ترومبين نيازى نيست. بيماران درمان‌شده در عرض ۱۲ ساعت که واجد شرايط درمان ترومبولتيک هستند بايستى اين درمان را سريعاً دريافت کنند يا براى آنژيوپلاستى اوليهٔ از راه مجراى عروقى کرونر از طريق جلد (PCI) در نظر گرفته شوند. همچنين وقتى درمان حل‌کنندۀ لخته (Lytic) ممنوع است، PCI اوليه و فورى در نظر گرفته مى‌شود. براى کاهش عوارض ترومبوتيک در حين PCI اوليه، تجويز يک مهارکنندهٔ گليکوپروتئين (IIb/IIIa (GPIIb/IIIa ممکن است، مفيد باشد. بيمارانى که پس از ۱۲ ساعت درمان شده‌اند، بايستى درمان طبى (Medical) اوليه را که قبلاً ذکر شد دريافت کنند، و براساس شرايط هر فرد ممکن است کانديد تجويز داروهاى مهارکنندهٔ ACE باشند (به‌ويژه اگر عملکرد بطن چپ دچار اختلال باشد).

ادارهٔ (Management Mont) اوليه MI بدون بالا رفتن قطعه non-Q MI) ST) متفاوت است. (شکل - تدابير درمانى در بيماران مبتلا به آنژين ناپايدار و MI حاد بدون بالا رفتن قطعهٔ ST-). نبايد از درمان ترومبوليتيک استفاده کرد. آسپيرين با درمان ضدٌ ترومبين (Antithrombin) را شروع کنيد: هپارين با وزن مولکولى پائين (مثلاً Enoxaparin mg/kg ۱ زيرجلدي، هر ۱۲ ساعت) يا هپارين وريدى [60U/kg و به‌دنبال آن 12(U/kg)h)، سپس طورى تنظيم مى‌شود که PTT را در حد ۲ برابر کنترل نگهدارد.] براى کنترل درد ايسکميک از بتابلاکر يا نيتروگليسيرين وريدى استفاده کنيد. در بيماران پرخطر مهارکنندهٔ گليکوپروتئين IIb/IIIa را به‌طور وريدى اضافه کنيد [مثلاً μg/kg)min, Tirofiban) ضربدر 30min و سپس 1/0 μg/kg)/min) يا μg/kg, Eptifibatide ۱۸۰ و سپس ۲μg/kg)/min)]. کاتتريزاسيون / واسکولاريزاسيون مجدد قلبى را در نظر داشته باشيد.

درمان ترومبوليتيک تجويز بشود يا نشود:

۱. بسترى در CCU همراه با پايش مداوم ECG

۲. گرفت رگ (IVline) براى درمان اورژانس آريتمى

۳. کنترل درد: a. سولفات مورفين 4-2 mg وريدى هر ۵ تا ۱۰ دقيقه تا وقتى درد بهبود يابد يا عوارض جانبى ظاهر شود [تهوع، استفراغ، دپرسيون تنفسى (با نالوکسان ۲/۱- 4/0 mg وريدى دمران مى‌شود)، هيپوتانسيون (در صورت وجود برادى‌کاردى با آتروپين ۵/۰ mg وريدى درمان مى‌شود؛ در غير اين صورت از انفوزيون محتاطانه حجم استفاده کنيد)]؛ b. در صورتى‌که فشار خون سيستويک > ۱۰۰mmHg باشد نيتروگليسرين ۳/۰ mg زيرزباني؛ براى درد مقاوم به درمان: نيتروگليسرين وريدى (با دوز 10μg/min) شروع کنيد و آن‌را ۲۰۰μg/min افزايش دهيد، (فشار خون را به‌دقت پايش نمائيد) c. آنتاگونيست‌هاى β- آدرنرژيک.

۴. اکسيژن 2-4 L/min با لولهٔ بينى (Cannula Nasal) (اشباع O2 را > ۹۰% نگهداريد).

۵. تسکين (Sedation) ملايم (مثلاً ديازپام 5mg خوراکى چهار بار در روز).

۶. رژيم غذائى نرم (Soft Diet) و تجويز ملين (Stool Softeners0 [مثلاً دوکوزات سديم (Docusate Sodium) ۲۰۰-۱۰۰mg)].

۷. مسدودکننده‌هاى β- آدرنرژيک مصرف O2 ميوکارد را کاهش مى‌دهند، اندازۀ انفارکتوس را محدود مى‌کنند، و مرگ و مير را کم مى‌کنند. اين داروها به‌ويژه در بيماران مبتلا به هيپرتانسيون، تاکى‌کردى يا درد پايدار ايسکمکى مفيد مى‌باشند. موارد منع مصرف عبارتند از: CHF، فشار خو سيستوليک کمتر از ۹۵mmHg، ضربان قلب کمتر از ۵۰ ضربه در دقيقه، بلوک دهليزى - بطني، يا سابقهٔ برونکواسپاسم. دارو را به‌صورت وريدى (مثلاً متوپرولول 5mg هر ۵ تا ۱۰ دقيقه تا دوز کلى ۱۵mg)، و سپس رژيم خوراکى (مثلاً متوپرولول ۱0۰-۲۵ mg دو بار در روز) تجويز کنيد.

۸. عوامل ضدٌ انعقاد / ضدٌ پلاکت: بيمارانى که درمان ترومبوليتيک دريافت مى‌کنند. روى هپارين و آسپيرين قرار مى‌گيرند. در غياب درمان ترومبوليتيک آسپيرين ۳۲۵-160 mg در روز و هپارين با دوز پائين (۵۰۰۰U زيرجلدى هر ۱۲ ساعت) تجويز مى‌شود. هپارين وريدى با دوز کامل (PTT کنترل ضربدر ۲) يا هپارين با وزن مولکولى پائين (مثلا Enoxaparin mg/kg زيرجلدى هر ۱۲ ساعت) و به‌دنبال آن ضدٌ انعقادى خوراکي. براى بيماران مبتلا به CHF شديد، بيمارانى که ترمبوز بطنى در آنها با اکوکارديوگرام ثابت شده است، يا مواردى از MI قدامى که منطقهٔ بزرگى مبتلا به اختلال حرکت (Dyskinetic) مى‌باشد، توصيه شده است ضدٌ انعقادهاى خوراکى به‌مدت ۳ تا ۶ ماه ادامه داده مى‌شوند و سپس با آسپيرين جايگزين مى‌گردند.

۹. داروهاى مهارکنندهٔ ACE مرگ و مير را در بيماران به‌دنبال MI حاد کاهش مى‌دهند و بايستى در بيماران مبتلا به CHF و افراد داراى ثبات هموديناميک که دچار MI همراه با بالا رفتن قطعهٔ ST يا بلوک شاخه‌اى دستهٔ چپ (Left Bundle) مى‌باشند، در ظرف ۲۴ ساعت از بسترى شدن تجويز گردند - مثلاً کاپتوپريل (دوز آزمون ۲۵/۶ mg خوراکي) که تا ۵۰mg خوراکى سه بار در روز افزايش داده مى‌شود. داروهاى مهارکنندهٔ ACE را بايستى در بيماران مبتلا به CHF يا بيماران مبتلا به اختلال عملکرد بدون علامت بطن چپ [کسر جهشى (EF=Ejection Fraction ۴۰%] به‌طور نامحدود ادامه داد.

۱۰ سطح منيزيم سرم بايستى اندازه گرفته شود و در صورت نياز براى کاهش خطر آريتمى‌ها به‌طور کامل جبران گردد.