الکترولیت ـ سدیم

در بيشتر موارد، اختلال غلظت سديم [+Na] در اثر اختلال هموستاز آب به‌وجود مى‌آيد. اختلالات توازن سديم معمولاً منجر به هيپو يا هيپروولمى مى‌شود. توجه به اختلال تنظيم حجم (بالانس سديم) و اسمولاليته (بالانس آب) بايستى براى هر بيمار به‌طور جداگانه در نظر گرفته شود.

هيپوناترمى

هيپوناترمى اين حالت به‌صورت [+Na] سرم کمتر از ۱۳۵ ميلى‌مول در ليتر تعريف مى‌شود و از جمله شايع‌ترين اختلالات الکتروليتى در بيماران بسترى مى‌باشد. سمپتوم‌ها شامل گيجي، لتارژي، و اورينته نبودن مى‌باشد. اگر شديد (کمتر از ۱۲۰ ميلى‌مول در ليتر) و ناگهانى باشد، تشنج يا کوما به‌وجود مى‌آيد. هيپوناترمى اغلب يا تروژنيک است و تقريباً هميشه در اثر اختلال در عمل هورمون آنتى ديورتيک (ADH)، اعم از 'مناسب' يا 'نامتناسب' بسته به شرايط بالينى همراه مى‌باشد[+Na] سرم به‌خودى‌خود حامل اطلاعات تشخيصى در مورد محتوى توتال +Na بدين نيست، بنابراين يک راه مفيد براى دسته‌بندى بيماران مبتلا به هيپوناترمى قرار دادن آنها در سه گروه براساس وضعيت حجم در گردش (يعنى هيپوناترمى هيپووولميک، يووولميک، و هيپروولميک مى‌باشد) (شکل ارزايابى هيپوناترمي).

هيپوناترمى هيپروولميک

هيپوناترمى هيپروولميک اختلالات ادماتو (CHF، سيروز کبدي، و سندرم نفروتيک) اغلب همراه با درجات خفيف تا متوسط هيپوناترمى Na+]=۱۲۵mmol/L-۱۳۵]) مى‌باشند. گاهى بيماران مبتلا به CHF شديد يا سيروز با سديم سرم کمتر از ۱۲۰ ميلى‌‌مول در ليتر مراجعه مى‌کنند. پاتوفيزيولوژى شبيه هيپوناترمى هيپوولميک است غير از آنکه به‌علت ۱. کاهش خروجى قلبي، ۲. شانت شريانى - وريدي، ۳. هيپوپروتئينمى شديد، و نه کاهش واقعى حجم در گردش، پرفوزيون کاهش يافته است. گاهى اوقات به اين سناريو 'حجم شريانى در گردش مؤثر' کاهش يافته اطلاق مى‌شود. ايجاد تدريجى هيپوناترمى همان است: افزايش بازجذب آب به‌علت ADH، که به‌وسيله جايگزينى مايع هيپوتونيک عارضه‌دار شده است. اين مشکل به‌وسيله افزايش تشنگى در بيمار مبتلا به CHF پيچيده‌تر مى‌شود. بيماران مبتلا به علل مختلفى از بيمارى کليوى مزمن نيز ممکن است دچار هيپوناترمى هيپروولميک شوند که اصولاً به‌علت احتباس آب و نمک به‌علت کاهش GFR و ناتوانى کليه‌هاى بيمار در تنظيم اسمولاريته مى‌باشد.

درمان شامل حال اختلال زمينه‌اى (مانند کاهش افترلود در نارسائى قلبي، پاراسنتز با حجم زياد در سيروز، درمان گلوکوکورتيکوئيد در بعضى از اشکال سندرم نفروتيک)، محدوديت مصرف +Na، درمان ديورتيک، و در بعضى ار بيماران، محدوديت مصرف H2O مى‌باشد. اين روش کاملاً با روش درمان هيپوناترمى هيپووولميک فرق دارد.

هيپوناترمى يووولميک

مشخصه بيشتر موارد هيپوناترمى يووولميک سندرم ترشح نامتناسب (ADH (SIADH است. علل شايع اين سندرم ريوى (مانند پنوموني، سل، افوزيون پلورال) و بيمارى‌هاى CNS (مانند تومور، خونريزى ساب‌آراکنوئيد، مننژيت) است. SIADH همچنين با بدخيمى (مانند کارسينوم سلول کوچک ريه)، و داروها (مانند کلرپروپاميد، کاربامازپين، مسکن‌هاى مخدر، سيکلوفسفاميد) به‌وجود مى‌آيد. درمان مطلوب هيپوناترمى يووولميک محدوديت H2O به کمتر از ۱ ليتر در روز براساس شدت سندرم، مى‌باشد.

هيپوناترمى هيپووولميک

هيپوناترمى هيپووولميک درجات خفيف تا متوسط هيپوناترمى (Na+]=۱۲۵mmol/L-۱۳۵]) به دو دليل از دست رفتن مايع از طريق GI يا از دست دادن خون را عارضه‌دار مى‌کند. ابتدا فعال‌سازى سه 'سيستم' ماژور که به کاهش پرفوزيون عضو پاسخ مى‌گويند وجود دارد: محور رنين - آنژيوتانسين - آلدوسترون، سيستم عصبى سمپاتيک، و ADH. به اين طريق وارد مرحله افزايش جذ کليوى اب و نمک مى‌شويم. دوم، جايگزينى آب قبل از بسترى يا مداخله ديگر معمولاً هيپوتونيک است (مانند آب، آب‌ ميوه). درمان مطلوب هيپونارتمى هيپوولميک، تجويز حجم يا به‌صورت کولوئيو يا کريستالوئيد ايزوتونيک (به معنى %۰/۹NaCL يا محلول رينگر لاکتات) مى‌باشد.

درمان

ميزان تصحيح بايد نسبتاً آهسته باشد (Na+]=۰/۵mmol/L] در ساعت). 'قانون شست' محدود به تغيير در ميزان ميلى‌مول در ليتر سديم به نيمى از کل اختلاف در ۲۴ ساعت اول مى‌باشد. تصحيح سريع‌تر همراه با ميلينوليز مرکزى پونتين بوده است، به‌خصوص اگر هيپوناترمى طولانى بوده است. تصحيح سريع‌تر (با افزودن سالين هيپرتونيک به رژيمى که قبلاً توصيه شد) بايد براى بيمارانى رزرو شود که دچار درجات بسيار شديد هيپوناترمى و نقص نورولوژيک پيشرونده (مانند بيمار داراى+Na کمتر از ۱۰۵ ميلى‌مول در ليتر در استاتوس اپيلپتيکوس) مى‌باشند.

هيپرناترمى

هيپرناترمى اين حالت به‌ندرت همراه با هيپروولمى است و اين همراهى هميشه ياتروژنيک مى‌باشد مانند تجويز بيکربنات سديم هيپرتونيک. در حالى‌که هيپرناترمى تقريباً هميشه در اثر نقص توأم آب و حجم، همرا با از دست دادن H2O در حضور افزايش بيش از حد +Na به‌وجود مى‌آيد. شايع‌ترين علل آن ديورزااسموتيک ثانويه به هيپرگليسمي، ازوتمى يا داروها (مانند مواد حاجب، مانيتول، و غيره)، يا ديابت بى‌مزه (DI) سانترال يا نفروژنيک مى‌باشد. نحوه ارزيابى هيپرناترمى در شکل (ارزيابى هيپرناترمي) نشان داده شده است.