بیضه نزول نیافته (کریپتورکیدیسم)

به‌طور طبيعى در هفتمين ماه املگى بيضه‌ها به‌داخل اسکروتوم نزول مى‌کنند. يک نوار فيبروموسکولار - گوبرناکولوم - از قطب تحتانى بيضه‌ها به اسکروتوم کشيده شده و اين نوار احتمالاً بيشتر به‌صورت يک مسير راهنما براى نزول بيضه‌ها در طى رشد تمايزى جنين عمل مى‌کند تا اينکه باعث کشيده‌شدن بيضه‌ها به پائين بشود.

بيضه نزول‌نکرده يا کريپتورکيديسم نوعى ديس‌توپى (Dystopia) بيضه بوده و هنگامى رخ مى‌دهد که نزول يا ثابت‌شدن بيضه در خلف صفاق، در کانال اينگوينال يا دقيقاً پشت حلقهٔ خارجى متوقف شود. ممکن است نزول بيضه‌ها بعد از تولد تداوم يابد اما تا قبل از يک‌سالگى دچار وقفه مى‌شود.

نوع ديگرى از ديس‌توپي، بيضه نابه‌جا است که در آن گوبرناکولوم بيضه را به‌سمت پوبيس، آلت تناسلي، پرينه و يا بالاتر هدايت مى‌کند و يا ممکن است بيضه به‌صورت زيرجلدى در سطح کانال اينگوينال قرار گيرد. در اين شرايط بيضه تا آن‌سوى حلقهٔ خارجى کانال اينگوينال نزول کرده و خونرسانى آن به‌حد کفايت تکامل يافته است و بنابراين اشکالى در ترميم جراحى ايجاد نخواهد شد.

بيضه‌هاى ديس‌توپيک بايد از بيضه‌هاى تورونده (Retractile) افتراق داده شوند. عضله کرماستر بسيار فعال کودکان کمتر از ۳ سال و اندازه کوچک بيضه‌ها موجب مى‌شود که بيضه تا حلقهٔ خارجى و يا تا داخل کانال اينگوينال به‌داخل کشيده شوند. بيضه تورونده را معمولاً مى‌توان با دست‌کارى به قسمت پائينى اسکروتوم راند. بيضه‌هاى تورونده در سن بلوغ در اسکروتوم باقى‌مانده و عملکرد طبيعى دارند و بنابراين در اين موارد نيازى به جراحى نيست.

عوارض بيضهٔ ديس‌توپيک شامل موارد زير است: اسپرماتوژنز غيرطبيعي، فتق اينگوينال، تروما، پيچش بيضه، تومور، ناهنجارى‌هاى همراه و اثرات رواني.

براى اسپرماتوژنز طبيعى وجود محدوده‌اى از درجه حرارت پائين‌تر از دماى بدن، مهم است که اين امر در اسکروتوم فراهم مى‌باشد. هنگامى‌که بيضه‌ به‌صورت نزول نکرده باقى مى‌ماند و در معرض دماى طبيعى بدن قرار مى‌گيرد؛ تغييرات دژنراتيو در توبول‌هاى سمينيفروس ايجاد مى‌شود. اين تغييرات به‌صورت آتروفى و هيالينيزه شدن پيشروندهٔ سلول‌هاى پوشانندهٔ اين توبول‌ها بوده و فيبروز اطراف توبولى نيز رخ مى‌دهد. در واقع فقط سلول‌هاى سرتولى توبول‌ها باقى مى‌مانن. ديس‌توپى مى‌تواند روى سلول‌هاى بينابينى اثر کند و ممکن است حداکثر ميزان تولدى تستوسترون پس از تجويز گونادوتروپين کمتر از حد طبيعى بشود.

تغييرات دژنراکتيو از يک‌سالگى آغاز مى‌شوند. تمام افراد مذکرى که به‌صورت دوطرفه کريپتوکيديسم دارند عقيم مى‌شوند مگر اينکه بيمارى آنها اصلاح شود.

در ۹۵% افراد دچار کريپتورکيديسم، پروسس‌واژيناليس باز باقى مانده است و تقريباً ۲۵% اين افراد دچار فتق مى‌شوند. وضعيت ثابت بيضه‌هاى داخل کانال اينگوينال يا نابه‌جا موجب مى‌شود تا نسبت به تروما آسيب‌پذير باشند. فقدان اتصال پهن بيضه در حالت نابه‌جا به‌خصوص بيضه را در معرض پيچش و انفارکت قرار مى‌دهد.

ميزان بروز کارسينوم بيضه در بيضه‌هاى نزول‌نکرده ۵۰-۳۰ برابر ميزان آن در جمعيت طبيعى مى‌باشد. بروز تومورها در بيضهٔ نزو‌ل‌نکرده در سنين ۱۰ تا ۱۹ سالگى بوده و ترميم جراحي، خطر بروز بدخيمى را کاهش نمى‌دهد. هم‌چنين ميزان بروز بدخيمى در بيضه طرف مقابل که به‌طور طبيعى نزول کرده، نيز ممکن است بيشتر از حد طبيعى باشد. ساير ناهنجارى‌هاى همراه با کريپتورکيديسم در حدود ۱۵% موارد ديده شده و شامل انواع گوناگونى از سندرم‌ها مى‌باشند يا ممکن است به‌ دستگاه ادرارى و قسمت‌هاى تحتانى دستگاه گوارش محدود شوند. کمتر از ۵۰% موارد همراه با سندرم کلاين‌فلتر، هيپوگنادوتروپيک هيپوگناديسم يا آپلازى سلول‌هاى زاينده مى‌باشند.

درمان

براى تحريک نزول، گونادوتروپين جفتى به‌صورت ۲۵۰ واحد داخل عضلانى براى کودکان کمتر از ۱۲ ماه و ۵۰۰ واحد داخل عضلانى براى کودکان ۱ تا ۶ ساله، دو بار درفته و به‌مدت ۵ هفته توصيه شده است. درمان بيش از حد با گونادوتروپين مى‌تواند آسيب بافتى ايجاد نمايد. پاسخ‌دادن و نزول‌کردن يک بيضهٔ ديس‌توپيک حقيقى با اين درمان بسيار مشکوک است و اين درمان براى مشخص‌کردن موارد بيضه تورونده استفاده مى‌شود. ارکيدوپکسى يک روش جراحى است که در آن با توجه به عروق بيضه و وازدفران، بيضه را از محل نابه‌جاى خود به‌ اسکروتوم جابه‌جا مى‌کنند.

هنگامى که بيضهٔ ديس‌توپيک قبل از جراحى قابل لمس نيست در ۱۷% موارد اصلاً وجود ندارد؛ در ۳۳% موارد داخل شکم بوده؛ و در ۵۰% موارد در کانال اينگوينال يا درست آن‌طرف حلقهٔ اينگوينال مى‌باشد. در بيضه‌هائى که خيلى بالا بوده و عروق خونرسان کوتاهى دارند، مى‌توان طى عمل جراحى چندمرحله‌اى که در بين مراحل فرصت رشد طولى به عروق داده مى‌شود؛ آنها را به‌داخل اسکروتوم کشيد. بيضه‌هاى محدود به کانال اينگوينال ۲۵% موارد را شامل مى‌شوند. در اين موارد عروق بيضه به‌خوبى تکامل يافته‌اند و بنابراين جابه‌جائى بيضه به اسکروتوم به‌ندرت مشکل خواهد بود.

سن ايده‌آل براى ارکيدوپکسى کمتر از ۱۸ ماهگى است. پيش‌آگهى بارورى به‌دنبال ارکيدوپکسى يک‌طرفه ۸۰% و به‌دنبال ارکيدوپکسى دوطرفه در حدود ۵۰% مى‌باشد.