اپیدمیولوژی توصفی و رویداد بیماری (۲)

سير طبيعى

شدت هپاتيت A کمتر از نوع B و دورهٔ آن نيز از دوره هپاتيت B کوتاه‌تر است. ميزان عفونت بدون ايکتر، به بيمارى همراه با ايکتر در گزارش‌هاى مختلف، از ۱ به ۱۲ تا ۱ به ۳ متفاوت است، ولى در مجموع، ميزان عفونت‌هاى بدون ايکتر در کودکان، خيلى بيشتر از بزرگسالان است. همچنين اين بيمارى به حالت مزمن، تبديل نمى‌شود و حامل مزمن نيز ايجاد نمى‌کند.

ميزان مرگ‌ومير ناشى از هپاتيت A بسيار کم و درحدود ۵/۰% مى‌باشد. شروع هپاتيت A ناگهانى و با علايم شبه‌آنفلوانزا همراه با درد ماهيچه‌اي، سردرد و حالت کسالت مى‌باشد، ولى اين حالت‌ها در هپاتيت B و ساير هپاتيت‌هاى کلاسيک، نادرتر است.

نوع کولستاتيک نيز با زردى کولستاتيک و خارش بدن مشخص مى‌شود، ولى همان‌طور که پيش از اين نيز اشاره شد حتى در صورت بروز اين عوارض، هپاتيت A خود محدود شونده بوده، به ‌سمت بيمارى مزمن کبدى پيشرفت نمى‌کند.

سير طبيعى هپاتيت B حاد حالت ثابتى ندارد و متغير مى‌باشد، ولى به ‌طور کلى طولانى‌تر از هپاتيت A است و خودنمائى‌هاى خارج کبدى مانند کهير و ساير بثورات پوستي، آرتريت و گلومرولونفريت و واسکوليت در رابطه با هپاتيت B شايع‌تر از هپاتيت A است.

حدود ۹۵% اين بيماران، به‌ طور کامل بهبود يافته و HBsAg آنها منفى مى‌گردد. کمتر از ۱% آنها دچار هپاتيت برق‌آسا (فولمينانت) مى‌شوند و عدهٔ زيادى از ۵% باقيمانده‌اى که HBsAg آنها مثبت باقيمانده است در عرض ۶ تا ۱۲ ماه يا بيشتر HBsAg منفى مى‌گردند و بقيهٔ آنها دچار حالت حاملى بدون علامت يا ساير شکل‌هاى بالينى هپاتيت مزمن مى‌شوند.

هپاتيت C با شروع تدريجى و در ۷۰ تا ۸۰% موارد بدون ايکتر، خودنمائى مى‌نمايد و در موارد با علامت، از شدت کمى برخوردار است، ولى گاهى به‌حالت برق‌آسا نيز تبديل مى‌شود. بيمارى در ۵۰% موارد، به‌حالت مزمن و در بيشتر موارد به صورت مزمن فعال درمى‌آيد و دورهٔ هپاتيت مزمن، بخوبى مشخص نمى‌باشد، ولى در بسيارى از بيماران، بيش از ۲ تا ۳ سال طول نمى‌کشد و پيش‌آگهى آن بهتر از هپاتيت B مزمن فعال است. در بعضى از مبتلايان به هپاتيت C بيمارى از شدت کمى برخوردار بوده، ممکن است خودبخود فروش کند يا پس از يک يا چند سال، دومرتبه شعله‌ور شود، ولى در بعضى از بيماران مى‌تواند باعث ايجاد حالت حاملى شود يا سير پيش‌رونده‌اى داشته، سرانجام به سيروز و نارسائى کبدى بيانجامد.

شايان ذکر است که ناپديد شدن پادتن ضدويروس هپاتيت C هميشه به ‌معنى بهبود بيمارى و عدم ازمان آن نيست و بنابراين ابزار مناسبى جهت بررسى سير طبيعى بيمارى نمى‌باشد.

هپاتيت C هم بصورت تک‌گير و هم به‌شکل همه‌گير بروز مى‌نمايد و ممکن است در جوامع شهري، شايع‌تر از روستاها باشد و در افراد بيش از ۳۵ ساله، شايع‌تر بوده است. در مبتلايان به هپاتيت B، در بيشتر موارد، علايم بالينى عارض نمى‌شود و تنها اختلال گذرائى در آزمون‌هاى فعاليت کبدى يافت مى‌گردد، ولى در موارد با علامت، مانند ساير هپاتيت‌هاى ويروسى کلاسيک، باعث ايجاد علايم مقدماتى و سپس منجر به بروز يرقان مى‌شود و درمجموع، به‌ ازاء هر بيمار مبتلا به هپاتيت باليني، حدود ۸ تا ۱۰ نفر دچار اختلال گذراى آزمون‌هاى فعاليت کبدى مى‌گردند. علايم همراه با زردي، در اين بيماران مانند هپاتيت‌هاى کلاسيک است، ولى شيوع تب، آرترالژى و کولستاز در هپاتيت E افزون‌تر است. اين نوع هپاتيت، بطبع خود محدودشونده است و علايم بالينى و آزمايشگاهى آن به‌ طور معمول در عرض ۶ هفته بهبود مى‌يابد.

هپاتيت مزمن B

براى اولين‌بار دکتر بلومبرگ و همکاران در سال ۱۹۶۵ ميلادى در فيلادلفياى آمريکا موفق به کشف اتفاقى HBsAg (در سرم فردى از بوميان استراليائى که به هموفيلى مبتلا بود) گرديدند. اين کشف تصادفى دکتر بلومبرگ باعث شروع مطالعه‌هاى وسيعى گرديد که به شناخت کامل HBV در سال‌هاى بعد منجر شد و به ‌دليل اهميت بسيار زياد اين يافته، آقاى دکتر بلومبرگ ۱۲ سال بعد (در سال ۱۹۷۷ ميلادي) مفتخر به دريافت جايزهٔ نوبل پزشکى گرديد. هم‌اکنون مشخص گرديده است که حدود ۵% از مردم در جهان مبتلا به هپاتيت مزمن نوع B مى‌باشند. اين عفونت شايع‌ترين عفونت ويروسى مزمن شناخته ‌شدهٔ بشر مى‌باشد. پيش‌بينى مى‌شود که از ۳۵۰ ميليون حامل HBV در سطح جهان، ۴۰ ميليون نفر به‌ علت سيروز کبدى و ۶۰ ميليون نفر به‌علت کارسينوم هپاتوسلولار فوت مى‌نمايند. در کشورهاى غربى از جمله آمريکا HBV، علت ۲۵% از هپاتيت‌هاى مزمن محسوب مى‌شود، در حالى که در ايران ۷۰ تا ۸۰% از هپاتيت‌هاى مزمن توسط اين ويروس ايجاد مى‌گردد. به همين علت HBV به ‌تنهايى مهم‌ترين عامل بيمارى کبدى و اصلى‌ترين علت مرگ‌ومير از اين بيمارى در ايران محسوب مى‌شود.

هپاتيت مزمن نوع B به‌طور معمول بيمارى خفيف و بدون علامت است. به‌ نحوى که ۵۰% بيماران بدون علايم مهم قبلى براى اولين‌بار با بيمارى پيشرفتهٔ کبدي، آسيت، طحال بزرگ و يا خونريزى از واريس مِرى مراجعه مى‌کنند و سابقه‌اى از يرقان قبلى و بيمارى کبدى ندارند. بيش از ۹۵% افراد جوان و سالمى که به هپاتيت حاد نوع B مبتلا مى‌شوند به ويژه وقتى بيمارى شديد باشد، بهبود کامل يافته، ويروس را از خون خود پاک مى‌کنند. اين افراد پاسخ ايمنى مناسب به عفونت با HBV داشته‌اند و سپس سيستم ايمنى سلول‌هاى کبدى مبتلا به HBV را ازبين مى‌برند و ويروس دفع مى‌شود. افرادى که پس از عفونت با اين ويروس پاسخ ايمنى مناسب نداشته باشند، بيمارى خفيف و يا بدون علامتى دارند و ويروس به‌طور کامل از سلول‌هاى کبدى دفع نمى‌شود. درنتيجه مبتلا به هپاتيت مزمن مى‌شوند. نوزادان متولدشده از مادران HBsAg مثبت، پس از ابتلاء به اين ويروس در ۸۰ تا ۹۰% مواقع نمى‌توانند ويروس را دفع کنند و مبتلا به هپاتيت مزمن نوع B مى‌شوند. در ابتدا آن را تحمل نموده (tolerance immun)، باوجود HBV-DNA مثبت در خون آنزيم‌هاى کبدى و بيوپسى کبد نزديک به‌ طبيعى دارند، ولى در سنين بلوغ آنزيم‌هاى کبدى بالارفته و سيستم ايمنى تلاش مى‌کند که کبد را از ويروس پاک نمايد. در نتيجه ممکن است هپاتيت مزمن و در نهايت سيروز کبدى و يا هپاتوسلولار کارسينوم در سنين بالاتر بوجود آيد. بيماران مبتلا به لوسمي، نارسايى کليوي، ايدز، بيماران پيوندى و همچنين مصرف کنندگان داروهاى مهارکنندهٔ سيستم ايمنى پس از تماس و عفونت با HBV احتمال ابتلاء بيشترى به هپاتيت مزمن نوع B دارند.

هپاتيت مزمن ويروسى

ويروس‌هاى نوع A و E بيمارى مزمن ايجاد نمى‌کنند. حاملان ويروس G نيز به صورت مزمن از نظر کبدى عارضهٔ مهمى ندارند. به‌ نظر مى‌رسد اين ويروس علت مهمى براى هپاتيت مزمن ويروسى نباشد. مهم‌ترين علل هپاتيت مزمن ويروسى HBV و HCV است و پس از آنها HDV نيز داراى اهميت مى‌باشد. ويروس HDV فقط در افرادى ايجاد هپاتيت مى‌کند که هم‌زمان (coinfection) و يا ازقبل (superinfection) به ويروس نوع B مبتلا شده باشند.

ميزان حمله‌هاى ثانويه

هپاتيت A به ‌وسيله تماس‌هاى خانوادگي، در ۲۴% موارد، مهدکودک‌ها در ۱۸% موارد، افراد همجنس‌باز در ۱۱% موارد، طى مسافرت به مناطق بومى (آندميک) در ۴% موارد و در بين معتادان تزريقى در ۲% موارد انتقال مى‌يابد، ولى هپاتيت B وضعيت ثابتى ندارد و به راه ورود ويروس به بدن بستگى دارد. همچنين به ‌نظر مى‌رسد احتمال انتقال هپاتيت C طى تماس‌هاى خانوادگي، کمتر از هپاتيت B باشد و از آنجا که تعداد ويروس هپاتيت E که از طريق مدفوع دفع مى‌شود، کمتر از ويروس هپاتيت A است، انتشار ثانويهٔ اين بيمارى نيز نادرتر مى‌باشد. اين ويروس از اواخر دورهٔ کمون تا يک‌ هفته بعد از شروع بيماري، از طريق مدفوع دفع مى‌گردد.

حساسيت و مقاومت در مقابل بيمارى

در مناطق بومى به‌دليل ابتلاء قبلى و ايمنى ناشى از آن، کسانى که دوران کودکى را پشت‌سر گذاشته‌اند، در مقابل ابتلاء به‌ عفونت يا بيماري، ايمن مى‌باشند، ولى کودکان کم سن به ‌طور کامل حساس هستند و بيشتر به ‌شکل بدون علامت (ساب کلينيکال) بيمارى مبتلا مى‌شوند و به خيل ايمنى يافتگان مى‌پيوندند.

حساسيت نسبت به هپاتيت B عموميت دارد، ولى بيمارى به ‌طور معمول در کودکان از شدت کمترى برخوردار است و بيشتر بصورت بدون زردى خودنمايى مى‌کند و در شيرخواران، در بيشتر موارد به‌شکل بدون علامت بالينى ظاهر مى‌شود. همچنين HBsAb در ۸۰ تا ۹۰% افرادى که دچار هپاتيت B شده‌اند، در دورهٔ نقاهت بيمارى ظاهر مى‌شود و باعث ايجاد ايمنى نسبى يا مطلق مى‌گردد. همچنين درصورت عدم وجود HBsAb و به‌ صرف وجود HBcAb و حتى HBeAb ممکن است تاحدودى ايمنى وجود داشته باشد و ايمنى سلولى نيز مؤثر مى‌باشد. البته، در موارد استثنايى در بيمارانى که واجد اين پادتن هستند نيز، عفونت مجدد ناشى از HBV گزارش شده است و نيز در برخى از بيماران، يا اينکه پادتن عليه يک ساب‌تايپ ويروس وجود دارد، ابتلاء به ساب‌تايپ ديگر هم مشاهده شده است. همچنين، طى مطالعه‌اى که بر روى شامپانزه صورت گرفته است، مشخص شده است در صورتى که تعداد زيادى ويروس وارد بدن شود، باعث ايجاد عفونت مجدد خواهد شد، ولى به هر حال عفونت مجدد با ويروس هپاتيت B در تعقيب ايمنى ناشى از عفونت اوليه، غيرمعمول مى‌باشد.

شايان ذکر است که پاسخ ايمنى سلولى نيز در نحوهٔ خودنمائى هپاتيت B و سير آن اهميت دارد و ممکن است در خاتمه دادن به عفونت نيز دخالت داشته باشد. اين بيمارى در مردان بيش از زنان عارض مى‌گردد.

حساسيت به هپاتيت C عموميت دارد و ميزان ايمنى بعد از بروز عفونت نيز مشخص نمى‌باشد.

حساسيت نسبت به هپاتيت E مشخص نمى‌باشد، ولى تخمين زده مى‌شود قابليت انتقال آن به ساير اعضاء خانواده در حد پائينى قرار داشته باشد. البته طبق مطالعه‌اى که در کشمير صورت گرفته است، ميزان موارد ثانويهٔ هپاتيت E در تماس‌يافتگان خانوادگى بر اساس تغييرهاى آزمون‌هاى فعاليت کبدي، در حدود ۲۰% بوده، حال آنکه موارد ثانويه همراه با علايم باليني، خيلى کمتر از اين رقم مى‌باشد.

به ‌نظر مى‌رسد ايمنى ناشى از اين بيمارى بلندمدت و شايد هميشگى باشد و حمله‌هاى مجدد آن تاکنون گزارش نشده است. بيشترين موارد آن طى همه‌گيرى‌ها در گروه سنى ۱۵ تا ۳۹ سالگى عارض گرديده است که خون مى‌تواند حاکى از بروز موارد بدون علامت در کودکان و ايمنى هميشگى ناشى از ابتلاء قبلى در سالمندان باشد، ولى واقعيت اين است که اين موضوع از نظر آزمايشگاهى به ‌اثبات نرسيده است و معلوم نيست ارتباطى با ايمنى داشته باشد يا نه و آنچه که تاکنون بدون توجيه مانده است، وقوع اپيدمى‌هاى بزرگ ناشى از آن در بين افراد جوان در مناطق جغرافيائى است که ساير ويروس‌هاى روده‌اى بشدت بومى هستند و بيشتر افراد جامعه در سنين کودکى آلوده مى‌گردند.

دورهٔ نهفتگى

دورهٔ کمون هپاتيت A حدود ۱۵ تا ۵۰ روز، هپاتيت B ۶۰ تا ۹۰ روز، هپاتيت C ۴۵ روز و هپاتيت E ۱۵ تا ۶۰ روز مى‌باشد.