زمینه تاریخی (۲)

مؤسسات درمانی نوین

اینک نسبت به دوران بیماری کلیفورد بیرز، وضع بیمارستان‌های روانی به طرز چشمگیری بهبود یافته، اما هنوز هم راه درازی در پیش است (توجه شود که بحث حاضر مربوط به بیمارستان‌های روانی آمریکا است ـ م) غالب کسانی‌که به خاطر اختلال روانی بایستی بستری شوند ابتدا در بخش روانپزشکی یک بیمارستان عمومی مورد ارزیابی قرار می‌گیرند و در صورتی‌که به بستری شدن طولانی نیاز داشته باشند به یک بیمارستان روانی دولتی یا خصوصی گسیل می‌شوند. بهترین این بیمارستان‌ها جاهای راحتی هستند که از آنها به‌خوبی نگهداری می‌شود و در آنها تدابیر درمانی گوناگونی ارائه می‌گردد: روان‌درمانی فردی و گروهی، فعالیت‌های تفریحی، کاردرمانی (به‌منظور آموختن مهارت‌ها و همچنین آرامش‌آموزی) و دوره‌های آموزشی به‌منظور آماده ساختن بیماران برای آغاز یک کار و پیشه پس از ترخیص از بیمارستان. بدترین آنها مؤسساتی است پناهگاهی (Custodial) در ساختمان‌هائی کهنه و فرسوده و پر از بیمار که در آنجا زندگی کسالت‌باری فراهم شده و به‌جز دار تدبیر درمانی دیگری در کار نیست. البته وضع بیشتر بیمارستان‌های روانی بین این دو حد قرار دارد. بیمارستان خصوصی به‌ خاطر امکانات مالی بیشتر که در اختیار دارند نسبت به بیمارستان‌های دولتی که بودجه آنها را حکومت ایالتی یا دولت مرکزی می‌پردازد، وضع بهتری دارند، اما پرداختن هزینه‌های آنها فراتر از توان بیشتر مردم است.

در خلال بیست سال گذشته، در مواردی‌که امکان داشته، به‌جای بیمارستان روانی محیط زندگانی خود بیمار به‌عنوان جا و مکان مناسب برای درمان مورد توجه قرار گرفته است. تسهیلات نیکوی بیمارستان روانی به‌ کنار، بستری شدن در این بیمارستان‌ها خودبه‌خود زیان‌هائی دربردارد. برای نمونه، بیمار را از خانواده و دوستانش جدا می‌کند، در او این احساس را به‌وجود می‌آورد که 'مریض' است و نمی‌تواند با دنیای پیرامون خود کنار بیاید، احساس وابستگی در او می‌آفریند، و ممکن است او را از فعالیت در جهت حل مسائل خود دلسرد کند. قانون سال ۱۹۶۳ درباره مراکز محلی بهداشت روانی، بخشی از بودجه‌های فدرال را برای برپا ساختن مراکز درمانی محلی اختصاص داده است. در این مراکز خدمات گوناگونی ارائه می‌شود که از آن جمله است درمان بیماران مبتلا به اختلالات روانی پیش از آنکه اختلال آنها وخیم‌تر شود، و بستری کردن بیماران به‌صورت پاره‌وقت یا کوتاه‌مدت. بستری شدن به‌صورت پاره‌وقت نسبت به بستری شدن به شیوه مردم انعطاف‌هائی دارد. در شیوه پاره‌وقت، بیمار می‌تواند تدابیر درمانی را روزها در مراکز درمانی دریافت نماید و شب‌ها به خانه خود بازگردد و یا اینکه روزها به کار و پیشه خود پرداخته و شب‌ها در مرکز درمانی بماند.

گرچه درمان بیماران روانی در مراکز درمانی محلی هدف بسیار ارزشمندی است، لیکن گرایش فعلی به بستری کردن کوتاه‌مدت، پی‌آمدهای ناگواری داشته که خود عمدتاً ناشی از این است که تسهیلات موجود در بیشتر مراکز محلی هنوز نارسا و نابسنده است. نزدیک به پنجاه درصد از کلیه بیمارانی که از بیمارستان‌های دولتی مرخص می‌شوند ظرف مدت یک سال پس از ترخیص، دوباره بستری می‌شوند. چه بسیار بیمارانی که با بستری شدن بهبود می‌یابند اما پس از ترخیص از بیمارستان چه در زمینه پی‌گیری درمان یا یافتن دوستان یا جائی برای سکونت و کار، چندان مراقبتی از آنان نمی‌شود. بسیاری از بیماران سالمند وقتی پس از سال‌ها زندگی پناهگاهی، از این مراکز مرخص می‌شوند، قادر به نگهداری از خود نیستند، در جاهای پرجمعیت و کثیف زندگی می‌کنند و یا در خیابان‌های سرگردان و آواره می‌شوند. جوان ژولیده و پریشان‌حالی که کنار خیابان با خود حرف می‌زند و گه‌گاه حرف‌های نامفهومی به عابرین می‌گوید، نیز احتمالاً قربانی 'جنبش پناهگاه‌زدائی ـ disinstitutionalization' است. زن میانسالی که همه دار و ندارش در یک کیف خرید گرد آمده و شبی را کنار در ورودی ساختمان یک اداره و شب دیگری را در ایستگاه قطار زیرزمینی می‌گذراند نیز ممکن است قربانی چنان جنبشی باشد. اگر قرار است مراکز محلی بهداشت روانی از کلیه کسانی‌که گرفتار انواع اختلال‌های روانی هستند مراقبت کند در آن‌صورت بایستی توان مالی و توان به‌کارگیری کارمندان بیشتری را داشته باشد. برای اسکان مردمانی که نمی‌توانند از خود مراقبت کنند بایستی در جامعه 'تیمارستان' یا پناهگاهی خواه به‌صورت بیمارستان روانی یا خانه‌های محلی ویژه یا به هر شکل دیگری وجود داشته باشد.

مشاغلی که اجازه روان‌درمانی دارند

تدابیر درمانی خواه در یک بیمارستان ارائه شود یا در یک مرکز محلی بهداشت روانی یا در یک مطب خصوصی یا در دفتر کار، در هر حال متخصصان رشته‌های گوناگونی در آن دست‌اندرکار هستند. ممکن است در مورد بیمار معینی، روانپزشک و روانشناس بالینی و مددکار اجتماعی روانپزشکی هر سه همراه با هم یا هر یک به‌طور مستقل کار کنند. روانپزشک یک پزشک است که در کار تشخیص و درمان رفتار نابه‌هنجار تخصص دارد. وی مسئولیت طبی بیمار را همراه با یک نقش روان‌درمانی بر عهده دارد. روانکاو، متخصصی است در رشته روانپزشکی که نظریه‌ها و روش‌هائی را به‌کار می‌برد که از نظریات فروید گرفته شده است. روانکاوان به مدت چند سال در یک مؤسسه روانکاوی به فراگیری شیوه‌های ویژه روانکاوی می‌پردازند و ضمن آن خودشان هم تحت روانکاوی عمقی قرار می‌گیرند. گرچه روانکاوان معمولاً روانپزشک هم هستند، اما بیشتر روانپزشکان روانکاو نیستند.

- روانشناس بالینی کسی است که در رشته روانشناسی درجه دکتری دارد و در زمینه‌های اجراء آزمون و تشخیص، روان‌درمانی و پژوهش، دوره‌های کارآموزی ویژه‌ای را گذرانده است. روانشناس بالینی آزمون‌های روانی را اجراء کرده و تعبیر و تفسیر می‌کند، به روان‌درمانی می‌پردازد و دست‌اندرکار پژوهش نیز هست.

- روانشناس مشاور کسی است با درجه فوق لیسانس یا دکتری و یا همان آموزش‌هائی که روانشناس بالینی پس از دوره لیسانس داشته است، با این تفاوت که در زمینه پژوهش به اندازه روانشناس بالینی کار نمی‌کند.

- مددکار اجتماعی روانپزشکی کسی است که معمولاً دارای درجه فوق‌لیسانس در رشته خدمات اجتماعی است و در زمینه مصاحبه و گستراندن تدابیر درمانی به محیط خانه و زندگی بیماران آموزش‌های ویژه‌ای دیده است. مددکار اجتماعی علاوه بر شرکت در برنامه‌های درمانی معمولاً بایستی به گردآوری اطلاعات درباره خانه و زندگی بیمار و مصاحبه با وابستگان بیمار نیز بپردازد.

- در بیمارستان‌های روانی متخصص دیگری به‌نام روان‌پرستار نیز کار می‌کند. روان‌پرستاری یکی از رشته‌های پرستاری است که مستلزم دیدن آموزش‌های ویژه در زمینه شناخت و درمان بیماران روانی است.

در گفتگو از شیوه‌های درمان روانشناختی، نامی از تخصص ویژه رواندرمانگران (psychotherapists) نخواهیم برد، بلکه چنین فرض خواهیم کرد که آنان همگی افراد آموزش‌دیده و شایسته‌ای هستند که به یکی از پیشه‌های یاد شده تعلق دارند.