بیماری‌های عروقی شبکیه (۳)

رتينوپاتى ديابتى

به نظر مى‌رسد، هيپرگليسمى مزمن عامل اصلى تعيين کننده در ايجاد رتينوپاتى ديابتى باشد؛ بدين جهت توصيه مى‌شود که مبتلايان به ديابت نوع l در عرض سه سال اول بعد از تشخيص بيمارى و مبتلايان به ديابت نوع ll در زمان تشخيص بيماري، جهت معاينهٔ چشمى معرفى شوند و معاينهٔ مجدد حداقل سالى يکبار صورت گيرد. به‌علت اينکه احتمال تشديد رتينوپاتى ديابتى طى حاملگى وجود دارد، لازم است خانم‌هاى حاملهٔ ديابتى در سه ماههٔ اول باردارى توسط چشم پزشک معاينه شوند و سپس هر سه ماه تا زمان زايمان معاينه مجدد صورت گيرد. رتينوپاتى ديابتى را به دو گروه غيرپروليفراتيو و پروليفراتيو تقسيم مى‌کنند. ۵۰% از بيماران ديابتى نوع l پس از ۱۵ سال به رتينوپاتى پروليفراتيو مبتلا مى‌شوند. اين ميزان در ديابت نوع ll بسيار کمتر مى‌باشد.

رتينوپاتى غيرپروليفراتيو ديابتى

رتينوپاتى ديابتى يک ميکرو آنژيوپاتى پيشرونده مى‌باشد که با آسيب و انسداد عروق کوچک مشخص مى‌شود. تغييرات پاتولوژيک اوليه شامل ضخيم‌شدن غشاء پايهٔ اندوتليوم مويرگى به همراه کاهش تعداد پرى‌سيت‌ها مى‌باشد.

رتينوپاتى ديابتى زمينه‌اى (Bachground diabetic retinopathy) انعکاس بالينى افزايش نفوذپذيرى و بى‌کفايتى عروقى مى‌باشد. علائم آن عبارتند از الف. 'ميکروآنوريسم' که بيرون‌زدگى‌هاى کوچکى در مويرگ‌ها مى‌باشد؛ ب. وريدهاى متسع و پرپيچ و خم؛ ج. ايجاد خونريزى در لايه‌هاى مختلف شبکيه (خونريزى در لايهٔ فيبر عصبى که الياف به‌صورت افقى قرار دارند، به‌صورت نماى شعله شمعى است و در لايه‌هاى عمقى‌تر که آکسون‌ها به‌صورت عمودى قرار دارند، خونريزى نماى نقطه‌اى به‌خود مى‌گيرد). شايع‌ترين علت از بين رفتن بينائى در رتينوپاتى غيرپروليفراتيو ديابتى ادم ماکولا مى‌باشد. اين ادم ناشى از تخريب سد خونى - شبکيه‌اى در سطح آندوتليوم مويرگ‌ها و نشت مايع به بافت شبکيه است. ادم مى‌تواند موضعى يا منتشر باشد. از لحاظ بالينى ادم به‌صورت ضخيم و کدر‌شدن شبکيه به همراه ميکروآنوريسم و اگزوداى اينترارتينال ديده مى‌شود. در مواردي، اگزوداى زرد غنى از ليپيد در اطراف دسته‌هائى از ميکروآنوريسم‌ها و به‌ويژه در قسمت گيجگاهى ماکولا ايجاد مى‌شود. ميزان شيوع ادم ماکولا در افراد ديابتى ۱۰% برآورد شده است؛ البته در موارد شديد رتينوپاتي، شيوع آن افزايش قابل توجهى مى‌يابد.

با انسداد بيشتر عروق کوچک نشانه‌هاى افزايش ايسکمى بر تابلوى بالينى رتينوپاتى غيرپروليفراتيو اضافه مى‌شود و رتينوپاتى ديابتى پره پروليفراتيو ايجاد مى‌شود. مشخص‌ترين يافته‌هاى بالينى در اين مرحله عبارتند از الف. نقاط Cotton -Wool، ب. تسبيحى شدن وريدها (ناهنجارى‌هاى عروق کوچک شبکيه). انسداد مويرگ‌هائى که در اطراف خونريزى‌هاى بزرگ و تيره‌رنگ در شبکيه و وجود شريانچه‌هاى باريکى در ماکولا تظاهر مى‌نمايد. وجود ايسکمي، پيش‌آگهى بينائى را در ادم ماکولا بدتر مى‌کند.

اختلالات عملکرد بينائى که همراه با ديابت ديده مى‌شوند، عبارتند از الف. نوعى ناهنجارى رنگ‌بينى آبى - سبز که گاه تمايز رنگ‌ها را مختل مى‌کند؛ ب. کاهش حساسيت کنتراست (حتى در مواردى‌که حدت بينائى طبيعى باشد)؛ ج. وجود اسکوتوم‌هائى در ميدان بينائى که منطبق بر نواحى فاقد پرفيوژن يا ادم شبکيه مى‌باشند؛ د. ناهنجارى در عادت به تاريکي.

آنژيوگرافى فلورسئين در توصيف ناهنجارى‌هاى ميکرواسکولر در رتينوپاتى ديابتى ارزشمند است. گاه نشت فلورسئين به همراه ادم شبکيه، نماى گلبرگى (Petaloid) ادم سيستوئيد ماکولا را تقليد مى‌نمايد.

هدف از درمان در رتينوپاتى غيرپروليفراتيو بدون ادم ماکولا، اصلاح هيپرگليسمى و بيمارى سيستميک مى‌باشد ديده شده است در بيمارانى که از نظر بالينى ادم ماکولاى قابل ملاحظه‌اى دارند، انجام ليزر آرگون در مناطق نشت شبکيه‌اي، خطر از بين رفتن بينائى را کاهش مى‌دهد، البته ادم ماکولائى که از لحاظ بالينى شديد نيست، بدون ليزر درمانى به دقت پيگيرى مى‌شود. چون ادم ماکولا در مراحل اوليه تغيير عمده‌اى در حدت بينائى ايجاد نمى‌نمايد و نياز به معاينهٔ کامل شبکيه به وسيلهٔ اسليت لامپ دارد. ارجاع فورى بيماران ديابتى به چشم پزشک اهميت ويژه‌اى پيدا مى‌کند.

رتينوپاتى پروليفراتيو ديابتى

شديدترين عوارض چشمى ديابت همراه با رتينوپاتى پروليفراتيو ايجاد مى‌شود. ايسکمى شبکيه در نهايت موجب تشکيل عروق جديدى مى‌گردد که از جدار آنها پروتئين‌هاى سرم به مقدار زيادى نشت مى‌کند نئوواسکولاريزاسيون اغلب برسطح ديسک بينائى و لبهٔ خلفى نواحى فاقد پرفيوژن و گاهى در عنبيه تحت‌عنوان 'rubeosis iridis' رخ مى‌دهد. عروق شکننده برسطح خلفى زجاجيه رشد مى‌کنند و خونريزى اين عروق موجب خونريزى وسيع زجاجيه و به‌‌دنبال آن، از بين رفتن ناگهانى بينائى مى‌گردد. در صورت وجود دکولمان خلفى کامل زجاجيه، احتمال پديد آمدن نئوواسکولاريزاسيون و خونريزى زجاجيه کمتر خواهد بود؛ البته در حضور چسبندگى ويترئورتينال، شاخه‌هاى نئوواسکولر تغييرات فيبرو پيدا کرده، به نوارهاى فيبروواسکولر تبديل مى‌شوند. اين نوارها مى‌توانند موجب انقباض مداوم زجاجيه و به‌دنبال آن دکولمان کششى يا دکولمان رگماتوژن شبکيه شوند. هنگامى‌که در اين چشم‌ها انقباض زجاجيه کامل شوند، هنگامى‌که در اين چشم‌ها انقباض زجاجيه کامل شود، رتينوپاتى پروليفراتيو وارد مرحلهٔ خاموشى يا بهبودى مى‌گردد.

درمان

در رتينوپاتى پروليفراتيو ديابتى انجام فوتوکوآگولاسيون تمامى شبکيه با ليزر آرگون انديکاسيون دارد. بيمارانى که دچار خونريزى زجاجيه يا نئوواسکولاريزاسيون ديسک بينائى شده‌اند، در خطر کاهش شديد بينائى قرار دارند. در فوتوکوآگولاسيون ليزري، هزاران شعلهٔ ليزر در تمام شبکيه (به‌جزء منطقهٔ مرکزى که توسط ديسک و عروق تموپورال اصلى محدود مى‌شود) شليک مى‌شود. اين امر احتمالاً با مکانيسم کاهش محرک آنژيوژنيک از نواحى ايسکميک موجب پسرفت و يا حتى ناپديد شدن عروق جديد مى‌شود. درمان محافظه‌کارانه در خونريزى زجاجيه در يک چشم، موجب بهبودى خودبه‌خودى بيمارى در طى چند ماه گرديده است؛ البته گاه ديده شده است که انجام جراحى ويترکتومى زودرس در خونريزى شديد زجاجيه - که توأم با رتينوپاتى پروليفراتيو باشد - وسيلهٔ مناسبى در جهت حفظ و حتى بهبودى بينائى مى‌باشد.