اختلال‌های اضطرابی (۳)

اختلال‌های وسواس فکری - عملی

افرادی که اختلال وسواس فکری - عملی دارند احساس می‌کنند مجبور هستند دربارهٔ چیزی که خوش ندارند بیندیشند یا کارهائی را انجام دهند که از آنها بیزار هستند. وسواس‌های فکری (obsessions) افکار یا صورت‌های ذهنی سمج و ناخوانده‌ای هستند که برای شخص ناخوشایند هستند. وسواس‌های عملی (compulsions)، کشش‌های مقاومت‌ناپذیری به انجام دادن برخی اعمال یا شعائر هستند. افکار وسواسی ممکن است با وسواس عملی پیوند داشته باشند (مثلاً افکار مربوط به‌وجود میکرب‌های مخفی بیماری همراه با اجبار به شستن چند بارهٔ ظرف‌ها پیش از استفاده از آنها).

همهٔ ما گهگاه دچار این‌گونه افکار سمج و تکراری می‌شویم ( 'راستی شیر اجاق گاز را بستم؟' )، یا کشش‌هائی برای انجام دادن برخی رفتارهای شعائری احساس می‌کنیم (به چوپ زدن بعد از گزافه‌‌گوئی دربارهٔ موفقیت‌های خود). اما، در مورد کسی که دچار اختلال وسواس فکری - عملی است، این‌گونه افکار و کشش‌ها چنان وقتگیر هستند که زندگی روزانه او را به شدت مختل می‌کنند. شخص خود می‌‌داند که این افکار و کشش‌ها غیرمنطقی هستند اما احساس می‌کند که کنترلی بر آنها ندارد. افکار وسواسی گسترهٔ وسیعی از موضوعات گوناگون را دربرمی‌گیرد، اما در اغلب موارد موضوع آنها ارتکاب اعمال پرخاشگرانه یا جنسی است. مثلاً مادری ممکن است این فکر سمج را داشته باشد که می‌خواهد نوزاد خود را در وان حمام خفه کند؛ یا ممکن است در ذهن یک مرد جوان مرتباً این فکر پیدا شود که می‌خواهد در ملاء عام آلت تناسلی خود را در معرض تماشا بگذارد یا در کلیسا کلمات رکیکی را با صدای بلند بر زبان آورد. احتمال اینکه این‌گونه افکار جامهٔ عمل بپوشد بسیار کم است، اما کسانی‌‌که دچار فکرهای وسواسی هستند، به شدت از آنها وحشت می‌کنند، نمی‌توانند علت پایدار ماندن آنها را بفهمند، و دائماً از این می‌ترسند که زوزی به چنین 'اعمال وحشناکی' دست بزنند. فرو نشاندن با انکار احساسات عادی خشم سبب می‌شود که این احساسات به‌صورت بخش بیگانه‌ای از شخصیت درآیند و تنها به شیوه‌های غیرمستقیم خود را نشان دهند.

وسواس‌های عملی گستره‌ای از انواع خفیف رفتار خرافی (superstitious) را (مانند پرهیز از گذاشتن پا روی شکاف‌های پیاده‌رو، یا آرایش لوازم تحریر به شیوهٔ کاملاً خاصی قبل از شروع یک تکلیف درسی) تا تشریفات پرتکلیفی از آنگونه در برمی‌گیرد.

بسیاری از ما، به‌ویژه در موقع روبه‌رو شدن با فشار روانی، از پرداختن به یک سلسله کارهای تشریفاتی و قالبی آشنا، احساس راحتی می‌کنیم، اما افراد مبتلا به اختلاف‌های وسواس فکری - عملی وقتی سعی می‌کنند در مقابل اعمال اجباری خود مقاومت کنند به شدت مضطرب می‌شوند و پس از اجراء اعمال اجباری رهائی از تنش می‌کنند.

نمونه‌ای از افکار وسواسی

مادر ۳۳ ساله‌ای که دو کودک خردسال داشت برای کمک‌خواهی مراجعه کرده بود. چیزی که او را پریشان می‌کرد داشتن افکار وسواسی ناخوانده و زننده‌ای در رابطه با مجروح کردن یا کشتن فرزندانش بود. در مواقع معدودی، شوهرش نیز در زمره 'قربانیان' بود. این فکرها آنقدر زننده و بی‌معنی، و چنان با احساسات هشیار او بیگانه بودند که او جرأت نداشت و خجالت می‌کشید که در این مورد از کسی کمک بخواهد. به‌رغم درد و عذاب روانی و تنش و پریشانی فراوان، دو سال تمام موضوع را با کسی در میان نگذاشته بود. سرانجام ناراحتی روزافزون او به‌حدی رسید که دیگر برایش قابل تحمل نبود.

   این فکرها که تا این اندازه بیمار را پریشان کرده بود، در واقع نوعاً چندان تفاوتی با احساساتی که گه‌گاه یک خانم جوان نسبت به فرزندش ابراز می‌کند، نداشت. بسیاری از پدر و مادرهای جوان که در مقایسه با این بیمار کمتر به خود مهار می‌زنند و بیشتر به طرز خودجوش عمل می‌کنند، ممکن است گه‌گاه بگویند که: 'امروز دلم می‌خواهد این علی را از پنجره بیرون بیندازم! پاک دیوانه‌ام کرده!' چنین فکرهائی برای بسیاری از مادرها نه تهدیدآمیز است و نه به خاطر آن احساس گناه و شرمساری می‌کنند، و برعکس احتمالاً خیلی زود ماجرا را به‌دست فراموشی می‌سپارند. اما این بیمار از چنین فکری وحشت داشت و آن را چیز زشتی می‌دانست. در نظر او چنین فکری به اندازه خود آن عمل، تهدیدآمیز و شرم‌آور بود.                                          

   در دوران کودکی در این خانم نوعی نیاز دفاعی به انکار تمام احساسات منفی به‌وجود آمده بود، او برای مقابله با احساس گناه که چنین فکرهائی به همراه داشت، سعی می‌کرد آنها را از خود منفک کند، یعنی انکار کند که این فکرها از آن او هستند. 'فقط همین کلمات زشت توی ذهنم پیدا می‌شوند... اینها اصلاً ربطی به آنچه من احساس می‌کنم ندارند. محال است من چنین فکرهائی داشته باشم...'

   بیمار به‌دست مادری مضطراب و ناایمن پروش یافته بود که هیچ‌وقت به خود فرزندانش اجازه نمی‌داد کوچک‌ترین احساسات منفی خود را ابراز کنند. دختر خیلی زود دریافته بود که هرگونه احساسی را به‌جز احساس محبت بایستی واپس راند یا انکار کند. بیمار از سه فرزند خانواده بزرگ‌ترین آنها بود و از سوی مادر مسئولیت‌های سنگینی در مورد مراقبت از دو بچه دیگر به او واگذار شده بود. احساس می‌کرد که از محبت والدینش محروم مانده است؛ از خواهر و برادر کوچکترش بیزار بود، و گاهی در عالم خیال پیش خود مجسم می‌کرد که اگر آنها نبودند چه وضعی می‌داشت، گه‌گاه که به خیالبافی درباره کشتن آنها می‌پرداخت، به‌ شدت دچار احساس گناه و اضطراب می‌شد. در نتیجه، این خیالبافی‌ها و احساسات هیجانی وابسته به آنها به کلی از حیطهٔ آگاهی هشیار (conscious awareness) و طرد شده بود. وقتی بیمار پس از ازدواج متوجه شده بود که نیازهای شوهر و فرزندانش نسبت به نیازهای خودش در اولویت قرار گرفته‌اند، این تعارض‌های دوران کودکی دوباره فعال شده بودند (لافلین، ۱۹۶۷، صفحات ۲۵-۳۲۴).

نمونه‌ای از وسواس عملی

خانم ۳۰ ساله‌ای چنان گرفتار یک رشته اعمال تشریفاتی پرپیچ و خم شده بود که مجبور بود قسمت عمده ساعات بیداری خود را صرف همین کارها کند. شب‌ها نمی‌توانست به رختخواب برود مگر آنکه قبلاً سه بار تمام درها و پنجره‌ها را بازدید می‌کرد تا مطمئن شود که همه آنها بسته است. اجاق گاز، و شعله پیلوت اجاق و آبگرمکن را نیز می‌بایستی وارسی نماید تا مبادا گاز از جائی نشت کند. حمام گرفتن و لباس پوشیدن نیز وقت بسیار زیادی می‌گرفت؛ اغلب سه یا چهار بار پیاپی دوش می‌گرفت؛ هر بار بدن خود را به‌طور کامل با تمیزکننده‌های ضدباکتری ویژه‌ای می‌شست، و تا قانع نمی‌شد که بدنش تمیز شده لباس نمی‌پوشید. فقط لباس‌هائی را می‌پوشید که خودش می‌توانست آنها را بشوید، چون مطمئن نبود که با خشکشوئی تمام میکروب‌ها از بین برود؛ هر لباسی را قبل از پوشیدن سه بار می‌شست و آب می‌کشید. در آماده کردن غذا نیز شیوه‌های بهداشتی مشابهی را به‌کار می‌گرفت. هر یک از ظروف آشپزخانه را قبل و بعد از استفاده با آب‌جوش می‌شست و تنها غذاهائی را می‌خورد که خودش شخصاً تهیه کرده بود.

   این خانم همیشه فوق‌العاده نظیف و تمیز بود، اما طی چند سال گذشته عملیات 'ایمن‌سازی (security operations)' او شدیدتر شده بود و سرانجام صورت بیمارگون به خود گرفته بود. گاهی خودش هم درک می‌کرد که احتیاط‌هایش چقدر احمقانه است، اما هر وقت سعی می‌کرد از مدت زمان این عملیات بکاهد به شدت مضطرب می‌شد (ریتا ل. اتکینسون 'Rita L.Atkinson' گزارش منتشر‌ه‌نشده یک مورد پژوهشی).

شناخت اختلال‌های اضطرابی

نمی‌دانیم چرا برخی کسان به‌طور مزمن اضطراب دارند، اما واکنش‌های آنان ظاهراً حاکی از احساس نابسندگی در مقابله با فشارهائی است که در نظر آنان تهدیدآمیز جلوه می‌کنند. در مبحث (تعارض و فشار روانی) از چند نظریه درباره اضطراب بحث کردیم. در نظریه روانکاوی خاستگاه اضطراب امری درونی و ناهشیار تلقی می‌شود، به این معنا که گفته می‌شود شخص برخی تکانه‌های ناپذیرفتنی یا 'خطرناک' را واپس‌ رانده است ــ تکانه‌هائی که هر وقت جلوه برونی پیدا کنند عزت‌نفس با روابط شخص را با دیگران به خطر می‌اندازند. شخص در موقعیت‌هائی که امکان بروز چنین تکانه‌هائی وجود دارد، به شدت احساس اضطراب می‌کند. اما چون خاستگاه اضطراب جنبه ناهشیار دارد، وی نمی‌داند که به چه علت احساس نگرانی می‌کند.

هراس‌ها از دیدگاه روانکاوی راه‌های برای کنار آمدن با اضطراب هستند، به این معنا که در این مورد اضطراب بر شیء یا موقعیتی متمرکز می‌شود که امکان اجتناب از آن وجود دارد. وسواس‌های فکری و عملی نیز فرد را از شناخت خاستگاه واقعی اضطراب مصون نگه می‌دارند. فکرهای وسواسی تکانه‌هائی هستند ناپذیرفتنی (مانند احساس خصومت، ویرانگری، و میل جنسی) که زمانی واپس رانده شده‌اند و اینک به شکل دیگری دوباره ظاهر می‌شوند. خود شخص این تکانه‌ها را از آن خود نمی‌داند و ممکن است برای زدایش (undo) آنها یا به‌عنوان کفاره آنها دست به برخی اعمال اجباری بزند. مادری که از فکر وسواسی کشتن نوزادش رنج می‌برد ممکن است این احساس اجبار را داشته باشد که برای اطمینان از سلامت نوزاد چندین بار در خلال شب به او سر بزند. تشریفات اجباری این نقش را دارند که تکانه‌های تهدیدآمیز از حیطه آگاهی هشیار شخص دور نگه می‌دارند. کسی‌که مدام سرگرم کاری است، چندان فرصت نمی‌کند به افکار نابه‌جا بیندیشد یا اعمال نابه‌جائی انجام دهد.

بنا به نظریه‌های یادگیری اجتماعی، اضطراب بیشتر ناشی از رویدادهای خاص برونی است تا تعارض‌های درونی. کسی‌که دچار اضطراب فراگیر است احساس می‌کند که نمی‌تواند بر بسیاری از موقعیت‌های زندگی کنترل داشته باشد، و به همین جهت دائماً دستخوش احساس اضطراب است. در این نظریه، هراس‌ها یک سلسله پاسخ‌های اجتنابی تلقی می‌شوند که یا مستقیماً آموخته شده‌اند (بر اثر تجارب ترس‌آور) یا از طریق جانشینی (vicariously) (با مشاهده پاسخ‌های ترس در کسان دیگر). رفتار وسواسی عملی به این علت پایدار می‌ماند که به‌نحوی با کاهش اضطراب پیوند دارد. برای مثال، کسی‌که دچار ترس وسواسی از میکروب و آلودگی است ممکن است متوجه شود که شستن دست موقتاً او را از چنین ترس‌هائی رها می‌سازد. بنابراین، شستن دست با کاهش اضطراب پیوند می‌یابد و کم‌کم در مواقعی‌که شخص احساس اضطراب می‌کند به‌صورت یک پاسخ تشریفاتی نمایان می‌شود.

تشریفات وسواسی در عین حال در شخص احساسی از وجود نظم و امکان کنترل دنیای تهدیدآمیز می‌آفریند. افرادی که از اختلال‌های وسواس فکری - عملی رنج می‌برند، اغلب اشخاصی بسیار محتاط و کمال‌طلب (Perfectionist) هستند (استاینر 'Stiener' ـ ۱۹۷۲). ایشان هر وقت احساس فشار روانی می‌کنند، برای کاهش اضطراب خود دوچندان محتاط‌تر می‌شوند و هر چیزی را به‌جای دو بار، پنج یا شش بار وارسی می‌کنند. علاوه بر این، سرگرم شدن به تکالیف و تشریفات بی‌شمار سبب می‌شود که آنها از پرداختن به امور مهم‌تری (مانند روابط شخصی و مشکلات خانوادگی یا شغلی) که احساس می‌کنند توان مقابله با آنها را ندارند معاف شوند.