آسم

آسم يک بيمارى التهابى و مزمن مجارى تنفسى است که سلول‌هاى متعدد و اجزاءِ آنها خصوصاً ماست‌سل‌ها، ائوزينوفيل‌ها، لنفوسيت‌هاى T، ماکروفاژها، نوتروفيل‌ها و سلول‌هاى اپى‌تليالى در آن دخالت دارند. اين التهاب همچنين سبب افزايش پاسخ‌دهى برونش‌ها به انواع مختلفى از محرک‌ها مى‌گردد.

خس‌خس سينه، تنگى نفس، احساس فشردگى در قفسهٔ سينه، سرفه و يا مخلوطى از اين علائم.

عوامل خطر

فعاليت‌هاى شديد، ژنتيک، رژيم غذائي، گرد و غبار و آلودگى

طبقه‌بندى بيمارى

آسم از نظر شدت به سه دسته تقسيم مى‌شود. اين شدت‌ها شامل خفيف، متوسط و شديد مى‌باشند. زمانى آسم شما خفيف است که کمتر از ۲ حمله در هفته داشته باشيد. در اين حالت، احتمال وجود علائم براى شما در شب نادر است. در بين حملات آسم ميزان حداکثر جريان هواى مجارى شما طبيعى است. آسم متوسط زمانى است که بيش از يک يا ۲ حمله در طى هفته موجود باشد و براى بيش از ۲۴ ساعت طول بکشد. علائم در شب تکرار مى‌شوند و حداکثر جريان تنفسى ۶۰ تا ۸۰ درصد طبيعى است. آسم شديد به‌صورت حملات مداوم آسم است که نيازمند استفاده از مقادير زياد متسع‌ کننده‌هاى استنشاقي، مراجعهٔ مکرر به درمانگاه اورژانس و بسترى شدن، ظرفيت فعاليتى اندک و حداکثر جريان تنفسى کمتر از ۶۰% طبيعى است. پزشک مى‌تواند در تعيين شدت بيمارى کمک کند.

درمان

اهداف درمانى شامل موارد زير است:

- جلوگيرى از بروز علائم مزمن و آزاردهنده

- حفظ عملکرد تنفسى در حد طبيعى يا نزديک به آن

- حفظ سطح فعاليت طبيعى روزانه (شامل ورزش و ساير فعاليت‌ها)

- جلوگيرى از تشديد‌هاى مکرر آسم و و به حداقل رساندن ميزان مراجعهٔ اورژانسى به درمانگاه‌ها و بسترى شدن

- انجام دارو درمانى بدون پيدايش عارضه يا با حداقل عوارض

- برآورده نمودن انتظارهاى بيمار و خانوادهٔ او

براى رسيدن به مقاصد فوق، موارد زير اهميت دارند:

- کنترل محيط زيست از لحاظ آلرژن‌ها و ساير عوامل موحد حمله، مثل تماس با محرک‌هاى شغلى و محرک‌هاى غير اختصاصى مجارى هوائى

- پايش شدت آسم براساس درجه‌بندى علائم و نيز اندازه‌گيرى حداکثر جريان هوا در صبح و عصر

- کنترل پنج مسئلهٔ جانبى که توان تشديد آسم را دارند؛ يعنى رينيت، سينوزيت، ريفلاکس مروى - معدي، حساسيت به آسپرين يا ساير داروهاى ضد التهاب غير استروئيدى و سولفات‌ها، عوارض جانبى کورتيکواستروئيدها و عفونت‌هاى ويروسي.

مبتلايان به آسم که در معرض آلرژن‌هاى فصلى استنشاقى قرار دارند، يا بايد تست پوستى شوند، يا در محيط آزمايشگاهى ارزيابى گردند تا آلرژن‌هاى مربوطه شناخته شوند. بسيارى از بيماران داراى حساسيت نسبت به مواد غذائى هستند. در حساسيت‌هاى غذائي، بيمار چند ساعت پس از خوردن غذاى مربوطه دچار حمله مى‌شود و گاه از ارتباط غذا و بروز علائم بى‌خبر مى‌ماند.

در مورد نقش آنتى‌لکوترين‌ها شواهد کمى به‌دست آمده است. به‌‌هر حال اين مواد در فرم‌هاى حساس به آسپرين مؤثر هستند و قابليت کاهش دوز کورتيکوستروئيدها را دارند. بسيارى از مبتلايان به آسم فعاليتى (EIA)، به سرما و يا هواى خشک حساس هستند. در حقيقت هيپرونتلاسيون مى‌تواند در بعضى افراد ايجاد حملهٔ آسمى کند. به‌نظر مى‌رسد فرم ناشى از سرما به‌دليل از دست دادن گرماى بدن از راه تنفس باشد.

هواى خشکى که ما تنفس مى‌کنيم با کمک رطوبت مجارى تنفسى مرطوب مى‌شود. هوا قبل از رسيدن به ريه‌ها گرم شده و ما هوارى گرم و مرطوب را بيرون مى‌دهيم. مى‌توان به سادگى و با قيمتى ارزان و با کمک يک دستگاه اندازه‌گيرى حداکثر جريان هوا (Peak flow - meter) آسم را تشخيص داد. کاهش ۵/۱۲ درصدى در ميزان جريان حداکثر هوا در حين فعاليت يا در پى آن، مشخص‌کنندهٔ آسم ناشى از فعاليت (Exercise - induced asthma - EIA) خواهد بود. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که Salmeterol در جلوگيرى از آسم ناشى از فعاليت مؤثر است، اگرچه مصرف اين دارو ممکن است در بعضى موارد براى کنترل علائم کافى نباشد. روش درمان در آسم ناشى از ورزش، شامل انجام فعاليت در هواى حتى‌الامکان گرم و مرطوب و خوددارى از برخورد با آلرژن‌ها مى‌باشد. هدف درمان آن است که بيمار قادر باشد بدون ايجاد علامت ورزش کند. بهترين داروهاى پيشگيرى از آسم ناشى از فعاليت شامل سالمترول و آگونيست‌ها β2 کوتاه اثر هستند. ساير موارد مثل داروهاى مهارکنندهٔ پاراسمپاتيک، Ipratorpium bronide، کرومولين، Nedocromil و حتى وقفه ‌دهنده‌هاى کانال کلسيم هم در جلوگيرى از آسم ناشى از فعاليت تا حدودى مصرف مى‌شوند، اما اغلب مؤثر نيستند و معمولاً نيازى به آنها نيست.

تقسيم‌بندى شدت آسم( علائم بالينى پيش از درمان)

علائم بالينى

علائم شبانه

عملکرد ريوى

مرحله اول (خفيف و گاه به‌گاه)

کمتر از دوبار در هفته حال بيمار در بين حملات خوب است. حملات کوتاه‌مدت هستند.

کمتر از دو بار در ماه

FEV1 يا PEF بيشتر يا مساوى ۸۰% ميزان تخمينى تغييرات PEF کمتر از ۲۰%

مرحله دوم (خفيف و دائمى)

بيش از دو بار در هفته، اما کمتر از يک بار در روز، احتمالاً حمله در فعاليت روزمره ايجاد اشکال مى‌کند.

بيش از دوبار در ماه

FEV1 يا PEF بيشتر يا مساوى ۸۰% ميزان تخمينى تغييرات PEF کمتر از ۳۰-۲۰%

مرحله سوم (متوسط و دائمى)

علائم روزانه مصرف روزانه β۲ آگونيست‌هاى کوتاه‌اثر و استنشاقى حمله با فعاليت‌هاى روزمره تداخل دارد حملات بيشتر از دوبار در هفته که مى‌تواند چندين روز طول بکشد.

بيش از يک‌بار در هفته

FEV1 يا PEF بين ۶۰ تا ۸۰% ميزان تخمينى تغييرات PEF کمتر از ۳۰%

مرحله چهارم (شديد و دائمى)

علائم مداوم، فعاليت بدنى مختل، حملات مکرر

اغلب موارد

FEV1 يا PEF کمتر از ۶۰% ميزان تخمينى تغييرات PEF بيش از ۳۰%

درمان داروئى آسم

	مرحله اول (خفيف و گاه‌به‌گاه)			درمان درازمدت: نمى‌خواهد			تسکين سريع: β۲ آگونيست‌هاى استنشاقى و کوتاه‌اثر
	مرحله دوم (خفيف و دائمى)			درمان دراز‌مدت: در تمام بيماران بالاى ۵ سال، کورتيکواستروئيد استنشاقى تجويز مى‌شود. درمان کوتاه‌مدت: β۲ آگونيست‌هاى استنشاقى و کوتاه‌اثر			کرومولين ندوکروميل به‌عنوان داروى ضدالتهابى جايگزين استفاده مى‌شوند، اما به اندازه کورتيکواستروئيد استنشاقى مؤثر نيستند.
	مرحله سوم (متوسط و دائمى)			درمان درازمدت: کورتيکواستروئيد استنشاقي، β۲ آگونيست‌هاى استنشاقى و طويل‌الاثر درمان کوتاه‌مدت: β۲ آگونيست‌هاى استنشاقى کوتاه‌اثر			دوز کورتون استنشاقى را دوبرابر کنيد. با متخصص ريه مشورت کنيد. تئوفيلين يک متسع‌کننده طويل‌الاثر برونش‌ها است، ولى سالمترول مؤثرتر است.
	مرحله چهارم (شديد و دائمى)			درمان درازمدت: کورتيکواستروئيد استنشاقي، β۲ آگونيست‌هاى استنشاقى طويل‌الاثر درمان کوتاه‌مدت: β۲ آگونيست‌هاى استنشاقى کوتاه‌اثر			پردنيزون را اضافه کنيد. تئوفيلين را به سالمترول بى‌افزائيد.

مطالبى پيرامون ورزش

در مورد تجويز فعاليت دو روش وجود دارد. اولى توصيه به ورزش تا حدى است که از آسم ناشى از فعاليت جلوگيرى شود. اين احتمالاً سبب انجام فعاليت‌هاى محدودى مى‌شود، لذا بيمار قادر نخواهد بود تا در تعدادى از ورزش‌هاى خاص شرکت داشته باشد. فعاليت‌هائى که کمتر ايجاد اسپاسم برونشى مى‌کنند، شامل شنا در فضائى گرم و مرطوب و يا فعاليت‌هاى متناوب و کوتاه مدت مثل تمرين با وزنه است. دويدن در هواى سرد مى‌تواند سبب ايجاد حملهٔ آسم شود. يک مدت زمان ۱۰ تا ۱۵ دقيقه‌اى براى گرم کردن با شدت کم فعاليت، مثلاً ضربان قبل معادل ۴۰ تا ۵۰ درصد Vo2 حداکثر يا درجهٔ تنگى نفس کمتر از دو، مى‌تواند از ميزان آسم ناشى از فعاليت بکاهد. شدت اين گرم کردن بايد به‌قدرى کم باشد که بيمار بتواند به‌راحتى از راه بينى تنفس کند. اگر فعاليت در هواى سرد انجام مى‌پذيرد، مى‌توان از ماسک يا باند روى دهان استفاده کرد تا باعث شود هوا پيش از رسيدن به ريه‌ها گرم گردد.

راه دوم جلوگيرى از آسم ناشى از فعاليت، دادن داروى β آدرنرژيک پيش از شروع فعاليت است. استفاده از يک متسع‌‌کنندهٔ برونشى طويل‌الاثر مثل Salmeterol (دو پاف، ۲ بار در روز) مى‌تواند کافى باشد. اگر نياز بيشترى بود مى‌توان Albuterol يا ساير β آدرنرژيک‌ها را تجويز کرد (۶-۲ پاف، ۱۵ دقيقه قبل از فعاليت). اين باعث مى‌شود که بيمار بتواند در فعاليت‌هاى با شدت متوسط تا زياد شرکت کند. اگر داروهاى بتاآگونيست بلافاصله قبل از ورزش مصرف شوند مى‌توانند سبب افزايش ضربان قلب گردند، پس شدت فعاليت را مى‌توان با استفاده از روش ارزيابى تنگى تعيين کرد.

بيماران با حملات آسمى شديد ناشى از ورزش مى‌توانند در صورت درمان مناسب و کامل در فعاليت‌هاى شديد شرکت جويند. البته تا زمان کنترل و درمان کافى بايد از انجام فعاليت‌هاى موجد حملات آسم ناشى از ورزش خوددارى شود.