جدول اقدام‌های جراحی، تشخیص و درمانی که به درمان پیشگیری نیاز دارند یا ندارند
پيشگيرى از تب روماتيسمى شامل پيشگيرى اوليه و ثانويه و ثالثيه مى‌باشد.
پيشگيرى اوليه (پيشگيرى از ابتلاء به تب روماتيسمى)
از آنجا که به احتمال نزديک به يقين، علت اصلى تب روماتيسمى عفونت‌هاى استرپتوکوکى گلو است، با تشخيص به موقع اين عفونت و درمان درست و کافى آن مى‌توان از پيدايش تب روماتيسمى جلوگيرى کرد که توضيح آن در جدول (روش درمانى در پيشگيرى اوليه) آمده است و در اين‌باره هميشه نبايد در انتظار شواهد آزمايشگاهى بود.
جدول روش درمانى در پيشگيرى اوليه
تزريق ماهيچه‌اى يک نوبت بنزاتين پنى‌سيلين: در کودکانى که کمتر از ۳۰ کيلوگرم وزن دارند ۶۰۰ هزار واحد و در افرادى که بيش از ۳۰ کيلوگرم وزن دارند ۰۰۰/۲۰۰/۱ واحد
يا
پنى‌سيلين V (خوراکى)، ۲۵۰ ميلى‌گرم، سه‌بار در روز، به‌مدت ۱۰ روز۱
در بيمارانى که نسبت به پنى‌سيلين حساسيت دارند:
اريترومايسين سوکسينات (خوراکى): ۴۰ ميلى‌گرم براى هر کيلوگرم وزن، دو تا چهار بار در روز (حداکثر يک‌گرم در ۲۴ ساعت) به‌مدت ۱۰ روز
نکته‌هاى قابل توجه
۱. داروهاى زير نيز قابل قبول هستند ولى توصيه نمى‌شوند:
سولفاناميدها، تريمتوپريم، تتراسيکلين‌ها و کلرامفنيکل
(۱) قطعيت اثر پنى‌سيلين با وجود پاره‌اى دودلى‌ها همچنان مورد قبول است.
در تجويز خوراکى دارو، هر چند علايم بالينى گلودرد از روز دوم تسکين مى‌يابد بايد درمان را به مدت ده روز ادامه داد. برخى از پزشکان در مواردى که ميکروب پس از پايان درمان همچنان در گلو باشد، هوادار کاربرد داروهاى مقاوم به پنى‌سيليناز يا پادزيست‌هاى ديگرى جز پنى‌سيلين هستند. ولى در اين موارد مى‌توان همان درمان اول را يک‌بار ديگر تکرار کرد و از آن پس ديگر نياز به از سر گرفتن درمان نيست. درمان درست گلودرد استرپتوکوکى تا ۹۰% از پيدايش تب روماتيسمى جلوگيرى مى‌کند. بديهى است پيشگيرى از تب روماتيسمى به درمان فورى گلودرد استرپتوکوکى محدود نمى‌شود، بلکه مستلزم اقدام‌هاى ديگرى نيز هست، ازجمله:
۱. تدبيرهاى بهداشتى به‌منظور جلوگيرى از اشاعهٔ عفونت استرپتوکوکى و شناسائى بيماران يا حاملان ميکروب، به ويژه در مراکز تجمع کودکان و نوجوانان (مانند آموزشگاه‌ها و سربازخانه‌ها) و نيز معاينهٔ معاشران بيمار، به ويژه در خانوارهاى پُرجمعيت و مراقبت از افرادى که در معرض خطر هستند و درصورت لزوم، درمان آنان و نيز آموزش افراد در رعايت موازين بهداشتي.
۲. ارائه خدمات اجتماعى و اقتصادى به‌منظور اصلاح محيط زيست، تأمين مسکن مناسب و بهبود وضع تغذيهٔ جوامع کم‌درآمد و احتراز از کمبود مواد پروتئيني.
مقايسهٔ هزينه‌هاى سنگين اعمال جراحى و درمان بيماران مبتلا به روماتيسم مزمن قلبى و نيز هزينه‌هاى مراقبت بلندمدت اين بيماران ــ‌که اغلب با استفاده از فناورى پرهزينهٔ
وارداتى انجام مى‌گيرد‌ــ با خدمات درمانى کم‌خرج و سادهٔ پيشگيرى اوليه و آثار مثبت آن، ارزش پيشگيرى اوليه بيشتر معلوم مى‌شود.
پيشگيرى ثانويه (پيشگيرى از عود تب روماتيسمى)
اهميت و ضرورت پيشگيرى ثانويه در اينجا مى‌باشد که عود مکرر از ويژگى‌هاى تب روماتيسمي، است و به تقريب همواره در پس عفونت استرپتوکوکى گلو بروز مى‌نمايد. اولين حملهٔ تب روماتيسمى نوعى آمادگى به ابتلاء مجدد در بيمار بوجود مى‌آورد و عفونت استپرتوکوکى در بيمارانى که پيشينهٔ تب روماتيسمى دارند، بيش از کسانى که پيش از آن دچار اين بيمارى نشده‌اند، موجب تب روماتيسمى مى‌شود؛ به‌طورى که در ۱۶ تا ۶۵% کسانى که سابقهٔ تب روماتيسمى دارند، درپى گلودرد استرپتوکوکى اين بيمارى عود مى‌کند. در اين طيف گستردهٔ عود بيماري، عواملى چند دخالت دارند: هر قدر سن بيمار در اولين حملهٔ تب روماتيسمى کمتر و فاصلهٔ ابتلا به عفونت استرپتوکوکى از نخستين حملهٔ اين بيمارى يا عود آن کوتاهتر باشد، آزردگى‌هاى قلب يا حمله‌هاى قلبى بيمارى شديدتر خواهد بود؛ و نيز هراندازه تعداد عودهاى گذشته بيمارى بيشتر باشد، احتمال وقوع تب روماتيسمى افزون‌تر است.
از اين جهت، پيشگيرى ثانوى از اهميت ويژه‌اى برخوردار است و علل ديگرى نيز ضرورت آن را در کشورهاى در حال گسترش تأکيد مى‌کند. ازجمله: نقص‌هاى بى‌شمار بهداشت عمومي؛ کم‌توجهى به برنامه‌‌هاى آموزش بهداشت انفرادي؛ کمبودهاى اقتصادى و اجتماعى ــ‌به ويژه در خانوارهاى پرجمعيت و کم درآمد‌ــ که از سوئى امکان آلودگى به عفونت را در افراد در معرض خطر بيشتر مى‌کند و از سوى ديگر زمينهٔ آنان را براى ابتلاء به عفونت مستعدتر مى‌نمايد.
دربارهٔ طول درمان پيشگيرى نظرات گوناگونى ارائه شده است، زيرا بر خلاف بيمارانى که سابقهٔ حمله‌هاى پى‌درپى دارند (بيماران پرخطر)، هرچه پس از اولين حمله بيشتر فاصله افتد، از احتمال وقوع حملهٔ دوباره کاسته مى‌شود. طول مدت پيشگيرى در بيمارانى که آزردگى قلبى ندارند پنج سال پس از حمله است و اگر پس از پنج سال، بيمار به ۱۸ تا ۲۰ سالگى نرسيده باشد، بايد درمان پيشگيرى تا اين سنين ادامه يابد و نظر جامع آن است که اين درمان پس از ۱۸ تا ۲۰ سالگى نيز، به ويژه در بيمارانى که بيش از حد در معرض خطر قرار دارند، پيوسته ادامه يابد. زيرا عود بيمارى در سنين بالاتر نيز شايع است. عواملى مانند گلودردهاى سخت استرپتوکوکي، بيمارى قلبى بازمانده، پى‌درپى بودن حمله‌هاى گذشته، عود به نسبت تازه بيمارى و فزونى خطر ابتلاء به گلودرد استرپتوکوکى به دلايل شغلى (براى مثال در مشاغل پزشکي) يا خانوادگي، همگى به افزايش بروز بيمارى کمک مى‌کنند. در چنين بيماراني، در صورت از ميان رفتن عوامل خطر يا ناچيز بودن آن مى‌توان درمان پيشگيرى را در سنين ميانسالى قطع کرد.
- درمان عفونت استرپتوکوکى در بيماران روماتيسمى:
بيمارانى که سابقه تب روماتيسمى دارند، حتى در مواردى که درمان پيشگيرى ثانوى را ادامه مى‌دهند، ممکن است به عفونت استرپتوکوکى جديد مبتلا شوند. در اين موارد لازم است بى‌درنگ پيشگيرى اوليه را آغاز کرد و به انتظار نتيجهٔ کشت گسترهٔ حلق نماند. يادآور مى‌شود که در اين شرايط بايد از تجويز سولفوناميدها و تتراسيکلين خوددارى کرد.
- پيشگيرى از آندوکارديت باکتريائى در بيماران رماتيسمى:
اعمال جراحي، بعضى اقدام‌هاى تشخيصى و درمانى که سبب آزردگى مخاط مى‌شوند يا روى مخاط آزرده انجام مى‌گيرند، در بيشتر موارد باعث نفوذ باکترى به خون مى‌شود، که ممکن است در موارد اندکى بيش از ۱۵ دقيقه ادامه يابد. اين ميکروب‌ها مى‌توانند در دريچه‌هاى غيرطبيعى قلب يا روى آندوکارد جايگزين و باعث آندوکارديت شوند.
اين اقدام‌هاى تشخيصى و درمانى ممکن است به درمان پيشگيرى نياز داشته يا نداشته باشند: در بيمارانى که سابقهٔ روماتيسم قلبى دارند بعضى از اين اقدام‌ها که ممکن است منجر به آندوکارديت شود، مستلزم تدبيرهاى پيشگيرى مناسب است و در برخى بررسى‌ها ۳۵% بيماران دچار آندوکارديت باکتريائي، سابقه روماتيسمى قلبى دارند. ابتدا روش‌هاى داروئى پيشگيرى ثانويه در جدول (روش‌هاى داروئى پيشگيرى ثانويه)، سپس اقدام‌هاى تشخيصى و درمانى دندانپزشکى و ديگر کارهاى پزشکى ــ‌که نياز به تدبيرهاى پيشگيرى دارند يا ندارند‌ــ در جدول (اقدام‌هاى جراحي، تشخيصى و درمانى که به درمان پيشگيرى نياز دارند يا ندارند) ذکر مى‌شوند.
در بيمارانى که به دلايلى خاص قادر به مصرف داروى خوراکى نيستند، يا در بيمارانى که در معرض خطر زياد هستند (مانند بيمارانى که دريچه مصنوعى يا سابقهٔ آندوکارديت باکتريايى دارند و نيز بيمارانى که براى آنان اقدام‌هاى درمانى مجارى ادرارى و آميزشى بايد انجام گيرد)، مى‌توان برحسب مورد تزريق همراه يا جداگانه آمپى‌سيلين، جنتامايسين، آموکسى‌سيلين و وانکومايسين تجويز کرد.
جدول روش‌هاى داروئى پيشگيرى ثانويه
بنزاتين پنى‌سيلين (تزريق ماهيچه‌اى) ۰۰۰/۲۰۰/۱ واحد، بصورت تزريق ماهيچه‌اى هر چهار هفته يک‌بار
يا
پنى‌سيلين (خوراکى) ۲۵۰ ميلى‌گرم دوبار در روز و بصورت خوراکى
يا
سولفاديازين (خوراکى): در افرادى که کمتر از ۳۰ کيلوگرم ورن دارند، روزانه ۵/۰ گرم و در افرادى که بيش از ۳۰ کيلوگرم وزن دارند، يک گرم تجويز مى‌شود.
در بيمارانى که به پنى‌سيلين يا سولفاناميدها حساسيت دارند:
اريترومايسين (خوراکى)، ۲۵۰ ميلى‌گرم در روز
مدت زمان: حداقل ۵ سال و تا پايان ۱۸ تا ۲۰ سالگى
نکته‌هاى قابل توجه
۱. روش تزريق به‌علت کنترل بودن آن و مراجعهٔ منظم بيمار به مراکز پزشکى بر درمان خوراکى برترى دارد
۲. در بيماران پرخطر تزريق بنزاتين پنى‌سيلين بايد هر سه‌هفته يک‌بار انجام گيرد.
پيشگيرى ثاليه
پيشگيرى ثالثيه شامل اعمال جراحى به منظور ترميم يا تعويض دريچه‌هاى آسيب‌ديده است و هر چند برخلاف پيشگيرى اوليه و ثانويه، ارتباطى به موارد بروز بيمارى ندارد، ولى از آنجا که باعث ارتقاء کميت و کيفيت سلامت بيماران مى‌شود، حايز اهميت فراوان مى‌باشد.
جدول اقدام‌هاى جراحى، تشخيص و درمانى که به درمان پيشگيرى نياز دارند يا ندارند
اقداماتى که به درمان پيشگيرى نياز دارند
اقداماتى که به درمان پيشگيرى نياز ندارند
کارهاى دندانپزشکى که باعث خونريزى لثه و مخاط شود و جرم‌بردارى به وسيله دندانپزشک
کارهاى دندانپزشکى که سبب خونريزى لثه نشود، مانند ارتودونسى ساده يا پرکردن دندان تا مرز لثه
جراحى لوزه و لوزهٔ سوم
افتادن دندان‌هاى شيري
جراحى‌هاى روده يا مخاط نايژه و دستگاه تنفسى بالا
تمپانوستونومى و گذاردن لوله
برونکوسکوپى با برونکوسکوپ سفت
لوله‌گذارى ناى
اسکلروتراپى واريس‌هاى مرى
برونکوسکوپى با برونسکوپ نرم با يا بدون تکه‌بردارى
بازکردن مجراى ادرار
عمل سزارين
گذاردن سوند مجراى ادرار درصورت عفونت ادرارى
و کارهاى درمانى زير، اگر موضع درمان با عفونت همراه نباشد:
لوله‌گذارى مجراى ادرار، گشاد کردن مجرا و تراش (کورتاژ) آن، زايمان طبيعى بدون عارضه، سقط درمانى، کارهاى درمانى براى استريل کردن، گذاشتن و برداشتن دستگاه‌هاى داخل زهدان
