مالاریا

اتيولوژى

اتيولوژى چهار گونه از جنس پلاسموديوم در انسان ايجاد بيمارى مى‌کند: پلاسموديوم ويواکس (Plasmodium Vivax)، پلاسموديوم آوال (P. Ovale)، پلاسموديوم مالاريه (P. Malariae)، و پلاسموديوم فالسى‌پاروم (P. Faiciparum). اغلب مرگ‌هاى ناشى از مالاريا را پلاسموديوم فالسى‌پاروم ايجاد مى‌کند.

اپيدميولوژى

اپيدميولوژى مالاريا مهم‌ترين بيمارى انگلى در انسان است که سالانه باعث ۳-۱ ميليون مرگ مى‌شود. اين بيمارى در تمام مناطق گرمسير دنيا وجود دارد. در آفريقا، گينه‌نو و هائيتي، پلاسموديوم فالسيپاروم ارجحيت دراد. پلاسموديوم ويواکس در آمريکاى مرکزى و شبه‌قاره هند شايع‌تر است اما در دهه اخير فراوانى پلاسموديوم فالسى‌پاروم در هند رو به افزايش مى‌باشد. شيوع پلاسموديوم فالسى‌پاروم و پلاسموديوم ويواکس در آمريکاى جنوبي، آسياى شرقى و اقيانوسيه به يک اندازه است. پلاسموديوم مالاريه شيوع کمترى دارد اما در اکثر مناطق (به‌ويژه جنوب صحراى آفريقا) يافت مى‌شود. پلاسموديوم اول در خارج از آفريقا ناشايع است. مالاريا از طريق نيش پشه ماده آنوفل انتقال مى‌يابد.

پاتوژنز

انتقال اسپوروزوئيت‌ها (Sporozoite) به جريان خون از طريق غدد بزاقى پشه در حين مکيدن خون، باعث شروع عفونت در انسان مى‌شود. پس از يک دوره تکثير غير جنسى انگل در کبد، سلول‌هاى پاره و مروزوئيت‌ها (Merozoite) در خون آزاد مى‌شوند؛ در اين زمان مرحله علامت‌دار بيمارى آغاز مى‌گردد. در عفونت ناشى از پلاسموديوم ويواکس و پلاسموديوم اوال بعضى از اشکال، ماه‌ها در کبد نهفته مى‌شوند و مى‌توانند باعث عود بيمارى پس از درمان گردند. مروزوئيت‌ها به گيرنده‌هاى خاصى در سطح اريتروسيت مى‌چسبند و به سلول تهاجم مى‌کنند. در عفونت پلاسموديوم ويواکس، اين گيرنده به آنتى‌ژن گروه دافى ارتباط دارد و چون اين آنتى‌ژن در اکثر ساکنين آفريقاى غربى وجود ندارد، آنها به اين نوع از مالاريا مقاوم هستند. انگل پس از تهاجم به اريتروسيت به‌سرعت رشد مى‌کند، پروتئين‌هاى داخل سلولى (به‌ويژه هموگلوبين) را مصرف و تخريب مى‌نمايد، و غشاء سلول را تغيير مى‌دهد.

دفاع ميزبان هم در مالاريا نقش دارد. در افراد غير ايمن، عفونت باعث تحريک مکانيسم‌هاى غير اختصاصى دفاع ميزبان مثل فيلتراسيون طحال مى‌شود. هنگامى‌که اريتروسيت‌هاى محتوى انگل مهاجم به فيلتراسيون کبدى پاره مى‌شوند، مواد آزاد شده ماکروفاژها را تحريک مى‌کنند؛ ماکروفاژها هم سيتوکين‌هاى پيش‌التهابى را راها مى‌سازند که تب و ساير آثار پاتولوژيک را ايجاد مى‌نمايند. قبل از اجراءِ برنامه‌هاى کنترل پشه، توزيع مالاريا در موازات توزيع بيمارى سلول داسى‌شکل، تلاسمى و کمبود G6PD بود. اين بيمارى‌ها (همان‌طور که در مورد صفت سلول داسى‌شکل نشان داده شده است) افراد را در برابر مرگ ناشى از پلاسمديوم فالسى‌پاروم محافظت مى‌کنند. برخورد مکرر با مالاريا باعث ايجاد يک پاسخ ايمنى خاص مى‌شود که ميزان پارازيتمى را محدود مى‌سازد. با گذشت زمان، افراد به بيمارى ايمنى پيدا مى‌کنند اما به عفونت حساس باقى مى‌مانند.

تظاهرات بالينى

علائم ابتدائى غير اختصاصى و شامل بى‌حالي، سردرد، خستگي، ناراحتى‌هاى شکمى و دردهاى عضلانى مى‌باشند که پس از آن تب و لرز ايجاد مى‌شود. تهوع، استفراغ و افت وضيعتى فشار خون شايع است. حملات کلاسيک مالاريا که در آنها تب بالا و لرز در فواصل منظمى رخ مى‌دهند، عفونت با پلاسموديوم ويواکس و پلاسموديوم اوال را مطرح مى‌سازند. اکثراً تب در اوايل بيمارى نامنظم است. در مالارياى بدون عارضه، آنمى خفيف و طحال قابل لمس ممکن است تنها يافته‌هاى غير طبيعى در بالغين باشند. عوارض مالاريا فالسى‌پاروم عبارتند از: مالارياى مغزى (تيرگى شعور، دليروم، يا شروع تدريجى يا ناگهانى کوما، با شايع بودن تشنج) هيپوگليسمي، اسيدوز لاکتيک، ادم ريوى غير قلبي، اختلال کليوى (عمدتاً در بالغين و شبيه نکروز توبولر حاد)، اختلالات خونى (آنمي، اشکالات انعقادي، DIC در بيمارانى که مالارياى مغزى دارند و عارضه‌اى موسوم به پيشاب سياه (Blackwater) که در آن هموليز شديد باعث هموگلوبينمي، ادرار سياه، و نارسائى کليه مى‌شود)، و پنومونى آسپيراسيون.

تشخيص

تشخيص مالاريا براساس ديدن اشکال غير جنسى انگل در اسميرهاى نازک يا ضخيم خون محيطى صورت مى‌گيرد. گيسما، روش ارجح براى رنگ‌آميزى است. ميزان پارازيتمى را که مى‌توان با هر يک از اسميرها تعيين نمود، به‌صورت تعداد اريتروسيت‌هاى انگل‌دار در ۱۰۰۰ سلول بيان مى‌شود؛ بعداً با استفاده از اين عدد، تعداد اريتروسيت‌هاى آلوده در هر ميکروليتر خون به‌دست مى‌آيد. اسمير ضخيم انگل‌ها را متمرکز مى‌سازد و ويژگى تشخيص را بالا مى‌برد، اما به‌علت شيوع آرتيفکت تفسير آن بايد با احتياط صورت گيرد. قبل از کنار گذاشتن تشخيص مالاريا، بايستى تا ۲ روز هر ۱۲ ساعت اسمير تهيه کرد. تشخيص عفونت احتمالى با مالاريا فالسى‌پاروم حائز اهميت است. يافته‌هاى مطرح‌کننده پلاسموديوم فالسى‌پاروم در اسمير شامل نقطه‌هاى کرواتين مضاعف، اريتروسيت‌هاى آلوده متعدد با اندازه طبيعي، گامتوسيت‌هاى موزى شکل، و پارازيتمى بيش از ۵ درصد مى‌باشند. عفونت پلاسموديوم ويواکس با وجود نقاط شوفنر (Schuffner Dots) در اريتروسيت‌هاى بزرگ مشخص مى‌شود؛ در عفونت ناشى از پلاسموديوم اوال ناقط شونر در اريتروسيت‌هاى مختصر بزرگ و بيضى شکلى که ممکن است لبه‌هاى مضرٌس داشته باشند، ديده مى‌شود. نوعى تست تشخيصى ساده، حساس و اختصاص معرفى شده است که پروتئين ۲ غنى از هيستيدين پلاسموديوم فالسى پاروم را در خون گرفته شده از نوک انگشت شناسائى مى‌کند.