توکسوپلاسموزیس

اپيدميولوژى

اپيدميولوژى ميزبان قطعى توکسوپلاسما گوندئى (Toxoplasma Gondii) گربه‌ها هستند. انتقال اين ارگانيسم به انسان از طريق خوردن اوئوسيت‌هاى (Oocyst) آلوده خاک يا برادى‌زوئيت‌هاى (Bradyzoite) گوشت کم پخته شده صورت مى‌گيرد. در ايالات متحده، احتمال آلودگى گوشت گوسفند و خوک نسبت به گوشت گاو بسيار بيشتر است. شيوع سرولوژيک آنتى‌بادى ضدٌ توکسوپلاسما گوندئى با توجه به منطقه جغرافيائى و سن جمعيت متفاوت مى‌باشد. انتقال از طريق جفت به‌ظور کلى تقريباً در يک سوم از بيماران اتفاق مى‌افتد؛ در اين انتقال مادر در طى باردارى دچار عفونت مى‌شود. خطر انتقال و عوارض بالقوه عفونت براى جنين بستگى به زمان از باردارى دارد که عفونت در مادر اتفاق مى‌افتد. تقريباً فقط ۱۵ درصد از مادرانى که در سه ماه اول مبتلا به عفونت مى‌شوند آن‌را انتقال مى‌دهند، اما در اين موارد بيمارى نوزاد بسيار شديد است؛ ابتلاء به عفونت در سه ماهه سوم در ۶۵ درصد از موارد باعث انتقال مى‌شود اما نوزاد در هنگام تولد معمولاً بدون علامت است.

تشخيص

روش روتين تشخيصى استفاده از تست‌هاى سرولوژيک است. تست رنگ سابين - فلدمن (Sabin-Feldman)، تست آنتى‌بادى فلورسانت غير مستقيم، و اليزا به‌طور رضايت‌بخشى آنتى‌بادى IgG در گردش را اندازه مى‌گيرند؛ اين آنتى‌بادى ۳-۲ هفته پس از ايجاد عفونت ظاهر مى‌شود و براى تمام عمر باقى مى‌ماند. تست هم‌زمان آنتى‌بادى IgM براى تعيين زمان عفونت مهم است؛ روش‌هاى مورد استفاده بررسى IgM-Immunosorbent و IgM-ELISA ساندويچ مضاعف (Double-Sandwich) هستند. روش دوم براى تشخيص عفونت جنين و نوزاد حساس است. در بيماران مبتلا به ايدز، يک سرولوژى مثبت IgG و يافته‌‌هاى متناسب در نوروراديوگرافى براى تشخيص فرضى کافى مى‌باشند. در CT يا MRI بيماران مبتلا به آنسفاليت توکسوپلاسمائى ضايعات کانونى يا چند کانوني، معمولاً در گانگليون‌هاى قاعده‌اى يا در محل اتصال کورتيکومدولري، ديده مى‌شود؛ اين ضايعات در CT به‌صورت Ring-Enhancing مى‌باشند. اين يافته‌ها پاتوگنومونيک عفونت توکسوپلاسمائى نيستند زيرا ۴۰ درصد از لنفوم‌هاى CNS چند کانونى و ۵۰ درصد از آنها Ring-Enhancing هستند، اگر درمان فرضى توکسوپلاسموز باعث بهبود زودهنگام يافته‌هاى راديولوژيک نشود، بايستى بيوپسى مغز را مد نظر داشت. استمرار آنتى‌بادى IgG يا تيتر مثبت IgM پس از هفته اول عمر، ابتلاء به عفونت مادرزادى را مطرح مى‌نمايند. البته، تا ۲۵ درصد از نوزادان آلوده ممکن است.. سرونگاتيو باشند و در معاينه فيزيکى روتين يافته غير طبيعى پيدا نشود. بنابراين ارزيابى‌هاى اختصاصى اعضاى هدف (چشم، مغز) ممکن است براى تأييد تشخيص ضرورى باشند.

درمان

افراد داراى ايمنى سالم که لنفادنوپاتى ناشى از توکسوپلاسموز دارند، به‌طور کلى نيازى به درمان ندارند. در بيماران دچار ضعف ايمني، رژيم پريمتامين (در ابتدا يک دوز خوراکى ۲۰۰ ميلى‌گرم و سپس روزانه ۵۷-۵۰ ميلى‌گرم) با سولفاديازين (روزانه ۶-۴ گرم خوراکي، منقسم در چهار دوز)، به‌همراه لوکوورين (روزانه ۱۵-۱۰ ميلى‌گرم) توصيه مى‌شود. ۲۰ درصد از افرادى که تحت درمان با اين رژيم دوگانه قرار مى‌گيرند، دچار افزايش حساسيت و ۴۰ درصد آنها دچار توکسيسيته مى‌شوند. پريمتامين (روزانه ۷۵ ميلى‌گرم) با کليندامايسين (۴۵۰ ميلى‌گرم هر ۸ ساعت) رژيم جايگزين مى‌باشد. گلوکوکورتيکوئيدها اغلب براى درمان ادم داخل مغز مورد استفاده قرار مى‌گيرند. پس از ۶-۴ هفته (يا پس از آشکار شدن بهبود ضايعات راديوگرافي) مى‌توان بيمار را تحت درمان سرکوب‌کننده مزمن با پيريمتامين روزانه ۵۰-۲۵ ميلى‌گرم) به‌هرماه سولفاديازين (روزانه ۴-۲ گرم) يا پيريمتامين (روزانه ۵۰-۲۵ ميلى‌گرم) به همراه سولفاديازين (روزانه ۴-۲ گرم) يا پيريمتامين (روزانه ۷۵ ميلى‌گرم) به همراه کليندامايسين (۴۵۰ ميلى‌گرم هر ۸ ساعت) قرار داد؛ پيريمتامين تنها (روزانه ۷۵-۵۰ ميلى‌گرم) ممکن است کافى باشد.

بيماران مبتلا به عفونت چشمى را مى‌توان به‌مدت يک ماه درمان نمود. نوزادانى که به‌طور مادرزادى آلوده شده‌اند درمان روزانه پيريمتامين (۱-۵/۰ mg/kg) و سولفاديازين (۱۰۰mg/gk) را به‌مدت يک‌سال دريافت مى‌کنند. در افرادى که توکسيسيته باعث محدوديت استفاده از رژيم‌هاى بلندمدت مى‌شود، مى‌توان از رژيم‌هاى گوناگون ديگرى استفاده نمود، داپسون را مى‌توان جايگزين سولفاديازين نمود. در بيماران دچار ايدز و آنسفاليت توکسوپلاسمائي، پيريمتامين (روزانه ۷۵-۲۵ ميلى‌گرم) به‌همراه کليندامايسين (۱۲۰۰-۳۰۰ ميلى‌گرم وريدى هر ۶ ساعت) همانند پيريمتامين به‌همراه کلاريترومايسين مؤثر مى‌باشد. مى‌توان آتوواکون (۷۵۰ ميلى‌گرم هر ۶ يا ۸ ساعت) را نيز انتخاب نمود. براى پيشگيرى از بيمارى در بيماران مبتلا به ايدزى که CD4 آنها زير ۱۰۰/μL است مى‌توان از کوتريموکسازول تنها يا ترکيب پيريمتامين، داپسون و لوکوورين استفاده نمود.

تظاهرات بالينى

بيماران داراى ايمنى سالم

عفونت حاد معمولاً بدون علامت است و در ۹۰-۸۰ درصد بالغين و کودکانى که پس از تولد دچار عفونت مى‌شوند ممکن است حتى تشخيص داده نشود. توکسوپلاسمون حاد اغلب لنفادنوپاتى گردنى دارد اما در ۳۰-۲۰ درصد از بيماران علامت‌دار ژنراليزه مى‌شود سردرد، بى‌حالي، خستگى و تب در ۴۰-۲۰ درصد از بيماران داراى لنفادنوپاتى اتفاق مى‌افتد. علائم معمولاً طى چند هفته از بين مى‌روند. لنفادنوپاتى ممکن است تا ماه‌ها بعد باقى بماند.

عفونت چشم

۳۵ درصد از موارد کوريورتينيت در ايالات متحده و اروپا ناشى از توکسوپلاسماگوندئى است. اکثر اين عفونت‌ها به‌طور مادرزادى کسب مى‌شوند.

بيماران دچار ضعف ايمنى

بيماران مبتلا به ايدز يا آنهائى که به‌علت اختلالات لنفوپروليفراتيو شيمى‌درمانى مى‌شوند در معرض بالاترين خطر براى ابتلاء به عفونت هستند. بيش از ۹۵ درصد از موارد توکسوپلاسموز در بيماران مبتلا به ايدز ناشى از فعال شدن مجدد عفونت نهفته است. به‌طور تيپيک، آنسفاليت در اکثر اين بيماران هنگامى ايجاد مى‌شود که تعداد سلول‌هاى CD4 زير ۱۰۰/μL است. تظاهرات مربوط به بيمارى CNS در بيش از ۵۰ درصد از بيماران دچار ضعف ايمنى مبتلا به توکسوپلاسموز حاد ديده مى‌شود. اين تظاهرات شامل تغيير در وضعيت ذهنى (۷۵ درصد)، تب (۷۲-۱۰ درصد)، تشنج (۳۳ درصد)، سردرد (۵۶ درصد) و اختلالات نورولوژيک موضعى هستند که ناشى از آنسفالوپاتي، مننگوآنسفاليت، و / يا وجود توده مى‌باشند.

عفونت مادرزادى

در ايالات متحده هر سال ۴۰۰ تا ۴۰۰۰ نوزاد مبتلا به توکسوپلاسموز مادرزادى به‌دنيا مى‌آيد. هر چند بسيارى از نوزادانى که از طريق جفت آلوده شده‌اند در هنگام توليد بدون علامت هستند اما فعال شدن مجدد عفونت در سال‌ها يا ده‌ها سال بعد مى‌تواند باعث بيمارى‌ها و ناتوانى‌هائى شود که اغلب نسبتاً شديد هستند از جمله کوريورتينيت، استرابيسم، صرع، و عقب‌مانگى روانى حرکتي. درمان مناسب باعث تکامل طبيعى در بيش از ۷۰ درصد از بيماران مى‌شود.