|
|
| اگرچه درمورد خطرهاى بهداشتى افزايش وزن و چاقى اتفاق‌نظر وجود دارد، ولى در ارتباط با مراقبت آنها اختلاف‌هايى موجود است. بعضى درمان چاقى را مفيد نمى‌دانند، زيرا نگهدارى کاهش وزن در درازمدت دشوار و به‌طور معمول عواقب منفى از روند چرخشى وزن (دوره‌هاى کاهش و افزايش) در بيماران فربه ديده مى‌شود. برخى ديگر معتقدند که احتمال دارد عواقب و عوارض درمان بيشتر از عوارض چاقى باشد. در اين رهنمودها، شواهد منتشرشده در ارتباط با درمان افراد با افزايش وزن و چاقى ارائه مى‌شود.
|
|
| - چه کسى در خطر است؟ همه افراد با وزن اضافى و چاق (۱۸ سال به بالا) با BMI≥۲۵ در معرض خطر معرفى شده‌اند. افرادى که نمايهٔ توده بدنى آنان بين ۲۵ تا ۹/۲۹ است، داراى اضافه‌وزن هستند و آنان که BMI≥۳۰ دارند، چاق محسوب مى‌شوند. درمان اضافه‌وزن فقط موقعى توصيه مى‌شود که بيماران دو عامل خطر و يا بيشتر داشته، يا اندازه دور کمرشان زياد باشد. اين درمان بايد با تغيير برنامه غذايى و فعاليت بدنى همراه باشد تا وزن کاهش يابد و از افزايش وزن درجهت چاقى جلوگيرى کند. درمان چاقى مى‌بايد با هدف کاهش وزن موردنظر و در يک زمان طولانى همراه باشد.
|
|
| - چرا بايد افراد با وزن اضافه و چاق درمان شوند؟ چاقى به‌روشنى با افزايش عوارض و مرگ‌ومير است. شواهد قوى وجود دارند که کاهش وزن در افراد با اضافه وزن و چاق خطر ابتلا به بيمارى‌هاى ديابت نوع ۲ و قلبى - عروقى را کاهش مى‌دهد. همچنين شواهد قوى وجود دارد که کاهش وزن - در افراد مبتلا به پرفشارى خون و نيز در افراد با فشارخون طبيعى - سبب کاهش فشارخون مى‌شود، ترى‌گليسريد سرم را کاهش داده، HDL کلسترول را افزايش مى‌دهد و به‌طور کلى سبب کاهش کلستروم تام LDL سرم مى‌شود. کاهش وزن سبب کاهش قند خون در افراد با اضافه وزن و چاق - هم در ديابتى‌ها و هم در افراد بدون ديابت - مى‌شود و هموگلوبين A1c را در بعضى بيماران مبتلا به ديابت نوع ۲ کاهش مى‌دهد. اگرچه مطالعه‌هاى آينده‌نگرى وجود ندارد که نشان دهد مرگ‌ومير در بيماران چاق با کاهش وزن کاهش مى‌يابد، ولى با توجه به اينکه کاهش وزن سبب تقليل عوامل خطر مى‌شود، احتمال دارد که کاهش وزن از بروز ديابت نوع ۲ و بيمارى قلبى - عروقى بکاهد.
|
|
| - چه درمان‌هايى مؤثر هستند؟ براى مراقبت از بيمارانى که اضافه وزن دارند يا چاق هستند، روش‌هاى مختلف مؤثرى وجود دارند، اينها شامل رژيم درمانى همراه با کاهش کالرى و چربى غذا؛ تغيير در فعاليت بدني، روش‌هاى رفتار درماني، درمان دارويي، جراحى و مخلوطى از اين روش‌ها مى‌باشند.
|
|
| اهداف کلى کاهش وزن و مراقبت
|
|
| ۱. حداقل جلوگيرى از افزايش وزن بيشتر
|
| ۲. کاهش وزن بدن
|
| ۳. حفظ وزن کمتر براى مدت طولانى
|
|
| هدف اوليه کاهش وزن کم‌کردن وزن بدن به‌مقدار تقريبى ۱۰% وزن پايه است. اگ به اين هدف رسيد، درمورد کاهش وزن بيشتر اقدام خواهد شد.
|
|
| زمان مناسب براى کاهش ۱۰% وزن بدن ۶ماه مى‌باشد. براى افرادى که اضافه وزن دارند و BMI آنان بين ۲۷ تا ۳۵ است، کاهش ۳۰۰ تا ۵۰۰ کالرى در روز باعث مى‌شود که وزن بدن حدود ۲۲۰ تا ۴۵۰ گرم در هفته و در شش ماه ۱۰% کاهش يابد. براى آنان که چاقى بيشتر دارند و نمايهٔ توده بدن آنان بالاى ۳۵ است، کاهش ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ کيلوکالرى در روز سبب کاهش وزن حدود ۴۵۰ تا ۹۰۰ گرم در هفته شده، از وزن بدن در ۶ ماه حدود ۱۰% کاسته مى‌شود. بعد از ۶ماه به‌طور معمول سير کاهش وزن کند مى‌شود. زيرا وقتى وزن کمتر مى‌شود، مصرف انرژى نيز کمتر خواهد شد.
|
|
| تجربه نشان داده است که وزن ازدست‌رفته به‌طور معمول دوباره جبران مى‌شود، مگر اينکه يک برنامه براى نگهدارى وزن شامل رژيم درماني، فعاليت بدنى و رفتاردرمانى براى مدت نامحدود ادامه يابد. بنابراين، پس از ۶ماه از شروع کاهش وزن، براى نگهدارى وزن بدن بايد اقدام‌هايى صورت گيرد. اگر کاهش وزن بيشترى موردنياز باشد، براى کاهش وزن بايد برنامه ديگرى تنظيم کرد: به اين ترتيب که برنامه غذايى دومرتبه تدوين شود و فعاليت بدنى افزايش يابد.
|
|
| براى بيمارانى که نمى‌توانند وزن بدن خود را به‌مقدار قابل توجهى کاهش دهند، جلوگيرى از افزايش وزن بيشتر، هدف باارزشى است؛ اينگونه بيماران نيز بايد در يک برنامهٔ مراقبت وزن شرکت کنند.
|
|
|
|
| تجزيه و تحليل مقاله‌هاى عمده‌اى که در مدت ۱۹ سال توسط گروه مجرب انستيتوى ملى بهداشت آمريکا منتشر شده‌اند، نکته‌هاى عمده‌اى را درمورد مزاياى وزن بصورت زير خلاصه کرده است:
|
|
| براى ارزيابى اثر کاهش وزن بر فشارخون و پرفشارى خون، ۷۶ مقاله شامل کارآزمايى بالينى شاهددار تصادفى‌شده مورد مطالعه قرار گرفته و ۴۵ مقاله تأييد شده‌اند. ۳۵ مقاله درمورد تغيير شيوه‌زندگى و ۱۰ نوشتار درزمينه کارآزمايى دارويى بود. شواهد قوى و دايمى وجود دارد که هم در افرادى که پرفشارى خون دارند و هم در افراد با فشارخون طبيعى که اضافه وزن دارند، کاهش وزن با تغيير شيوه زندگي، با کاهش فشارخون همراه است. شواهد معدودى نشان داده‌اند که کاهش چربى شکمى در افراد با فشارخون طبيعى و افزايش وزن سبب کاهش فشارخون مى‌شود، اگرچه که اين تغيير، مستقل از کاهش وزن است. همچنين شواهد زيادى وجود دارد که افزايش فعاليت هوازى سبب بهترشدن وضعيت قلبى - تنفسى و کاهش فشارخون (مستقل از کاهش وزن) مى‌شود. همچنين شواهدى حاکى از آن است که به‌احتمال زياد کاهش وزن به‌وسيله داروها - بجز Sibutramine - همراه با تغيير شيوه زندگى با کاهش فشارخون همراه است. بنابراين، براساس بررسى ۴۵ مقالهٔ فوق، مى‌توان توصيه زير را مطرح کرد:براى کاهش فشارخون بالا در بيماران با اضافه وزن و چاق و پرفشارى خون کاهش وزن توصيه مى‌شود.
|
|
| ۶۵ کارآزمايى شاهددار تصادفى‌شده بالينى اثر کاهش وزن را بر انواع چربى‌هاى سرم بررسى کرده‌اند. از ۲۲ مقاله‌اى که براى استخراج رهنمودها پذيرفته شد، ۱۴ نوشتار، کارآزمايى شاهددار تصادفى‌شده، شيوه زندگى و ۸ مقاله، دارودرمانى را گزارش کرده‌اند. شواهد قوى از ۱۴ نوشتارِ کارآزماييِ شيوه زندگى وجود دارد که کاهش وزن در افراد با اضافه وزن سبب کاهش ترى‌گليسريد سرم و افزايش HDL کلسترول مى‌شود. کاهش وزن معمولى با کم‌شدن کلسترول و نيز LDL کلسترول همراه است. شواهد معدودى وجود دارد که کاهش چربى شکم با بهبود چربى‌ها در ارتباط مى‌باشد، اگرچه اين اثر ممکن است مستقل از کاهش وزن باشد. شواهد قوى وجود دارد که افزايش فعاليت هوازى که سبب بهترشدن وضعيت قلبى - تنفسى مى‌شود، بر چربى خون - بخصوص اگر با کاهش وزن همراه باشد - آثار مفيدى برجاى مى‌گذارد. از کارآزمايى دارويى شواهد احتمالى وجود دارد که کاهش وزن توسط داروها همراه با تغيير در شيوه زندگي، شامل محدودکردن کالرى و افزايش فعاليت بدني، تأثير مستمرى بر چربى‌هاى خون ندارد. از مطالعه ۲۲ مقاله يادشده توصيه زير حاصل شده است:
|
|
| براى کاهش چربى‌هاى خون درمورد افزايش غلظت کلسترول تام، LDL کلسترول و ترى‌گليسريد و جهت افزايش HDL کلسترول در مواردى که کاهش يافته باشد، در افرادى که اضافه وزن دارند و چاق هستند، کاهش وزن توصيه مى‌شود.
|
|
| براى ارزيابى اثر کاهش وزن بر غلظت‌هاى گلوکز و انسولين ناشتا، ۴۹ کارآزمايى شاهددار تصادفى شدهٔ بالينى بررسى شدند. از ۱۷ کارآزمايى تأييدشده، ۹ کارآزمايى شاهددار تصادفى شده تغيير شيوهٔ زندگى و ۸ کارآزمايى شاهددار تصادفى شده آثار دارو درمانى را بررسى کردند. شواهدى قوى وجود دارد که کاهش وزن ايجادشده با تغيير در شيوه زندگى سبب کاهش غلظت قند خون و HbA1c در بعضى بيماران با نوع ۲ ديابت مى‌شود. شواهد احتمالى وجود دارد که کاهش چربى شکم، تحمل گلوکز را در افراد با اضافه وزن و اختلال تحمل گلوکز بهبود مى‌بخشد، اگرچه مستقل از کاهش وزن نيست. شواهد معدودى حاکى از آن است که بهبود وضعيت قلبى - عروقى سبب بهبود تحمل گلوکز در افراد با اضافه وزن همراه با اختلال تحمل گلوکز و ديابت مى‌شود، اگرچه مستقل از کاهش وزن نيست. بعلاوه، شواهد محدودى وجود دارد که کاهش وزن ايجادشده توسط داروها در افراد با اضافه وزن (هم ديابتى و هم غيرديابتي) تأثير بهترى در پايين‌آوردن قند خون - در مقايسه با تغيير شيوه زندگى ـ ندارد. براساس بررسى اين مقاله‌ها توصيه زير ارائه شده است:
|
|
| براى کم‌کردن قند بالا در افراد با اضافه وزن و چاق همراه با ديابت نوع ۲ کاهش وزن توصيه مى‌شود.
|
|
| تطبيق برنامه کاهش وزن با نيازهاى بيماران مختلف
|
|
| تفاوت‌هاى زيادى بين افراد مختلف هر اجتماع يا گروه‌هاى فرهنگى وجود دارد و بنابراين يک برنامه استاندارد نمى‌تواند براى همه مفيد باشد. بدين‌جهت درمان‌هاى استاندارد براى افراد با اضافه وزن و يا چاق بايد با نيازهاى بيماران مختلف تغيير يابد.
|
|
| مسائل مربوط به کاهش وزن در افراد بالاى ۶۵ سال بصورت زير مطرح مى‌شود:
|
|
| آيا کاهش وزن سبب کاهش عوامل خطر در بيماران پير مى‌شود؟ آيا خطرهايى با درمان چاقى وجود دارند که مختص افراد مسن باشند؟ و آيا کاهش وزن، عمر بيماران مسن را افزايش مى‌دهد؟ اگرچه درمورد اهميت کاهش وزن در افراد مسن در مقايسه با افراد جوانتر اطمينان کمترى وجود دارد، تصميم بالينى درمورد انجام درمان چاقى براى افراد مسن بايد فوايد کاهش وزن و کاهش خطر براى موارد قلبى - عروقى آينده را درنظر بگيرد.
|
|
| در بيمار چاقى که سيگار مى‌کشد، يکى از اهداف اصلى ترک سيگارکشيدن است. بسيارى از فوايد بهداشتى مشخص با توقف سيگارکشيدن وجود دارد، ولى مانع اصلى براى ترک سيگار در يک فرد سيگارى اين است که ممکن است وزن او افزايش يابد. افزايش وزن در ۸۰% کسانى که سيگارکشيدن را ترک مى‌کنند، بوجود مى‌آيد. اين افزايش وزن به‌طور متوسط حدود ۱/۲ تا ۲/۳ کيلوگرم است، ولى در ۱۳% زنان و ۱۰% مردان، افزايش وزن بيشتر از ۵/۱۲ کيلوگرم است. اين نوع افزايش وزن به بيشتر برنامه‌هاى غذايي، تغيير رفتارى و افزايش فعاليتى بدن مقاوم بوده است. افزايش وزنى که با ترک سيگارکشيدن حاصل مى‌شود، نتايج منفى کمترى از ادامه سيگارکشيدن دارد. بنابراين، بدون درنظر گرفتن وزن اوليه بايد توصيه کرد که سيکارگشيدن ترک شود و با برنامه غذايى و فعاليت بدنى از افزايش وزن جلوگيرى شود. ازنظر علمى بهتر است که شروع درمان براى کاهش وزن و ترک سيگار کشدن را همزمان شروع کرد.
|
