مشکلات کلیوی(۲)

دياليز

دياليز صفاقى (Peritoneal dialysis -PD)

فرآيند حذف مايعات و مازاد محصولات زايد متابوليسم از بدن از طريق فيلتر کردن مصنوعى خون با استفاده از يک محصول هيپراسمولار، غشاء صفاقى به‌عنوان يک غشاء صفاقى به‌عنوان يک غشاء نيمه تراوا براى تبادل مايعات عمل مى‌نمايد. سه نوع PD وجود دارد: PD متناوب (IPD) و PD گردشى پيوسته (CAPD) و PD خودکار يا چرخشى پيوسته (APD يا CCPD). از IPD معمولاً استفاده نمى‌شود چرا که در هفته حدود ۴۰ ساعت طول مى‌کشد. در CADP، تبادل حداقل به تعداد ۴ بار در شب انجام مى‌شود. دياليزات در حجم‌هاى مختلف از ۱ تا ۳ ليتر در هر کيسه در دسترس مى‌باشد. در ADP، يک دستگاه، دياليزات را در فواصل زمانى سريع‌ترى نسبت به CAPD به داخل و خارج حفرهٔ صفاقى منتقل مى‌نمايد. از اين روش در هنگام شب استفاده مى‌شود که به آزادى بيشتر در طول روز کمک مى‌نمايد. در مقايسه با CAPD، روش CCPD حداقل خطر التهاب صفاق را پيش‌رو مى‌گذارد. متداول‌ترين دياليزات‌ها به‌صورت ۵/۱% و ۵/۲% يا ۲۵/۴% دکستروز در ۵/۱ تا ۲ ليتر محلول وجود دارند. با هر تبادل دياليزي، مقدارى پروتئين از دست مى‌رود. در يک درمان ۲۴ ساعته ممکن است تا ۳۰ گرم پروتئين از دست برود. از دست‌دهى پروتئين در اثر به‌وجود آمدن حالت پريتونيت، بيشتر هم مى‌شود. با فرض سالم بودن صفاق، از دست‌دهى تقريبى پروتئين برابر g ۵/۰ به ازاء هر ليتر دياليزات و ۱g به ازاء هر ليتر دياليزات در حالت التهاب صفاق خواهد بود.

- درمان تغذيه‌اى:

راهنمائى‌هاى کلى عبارت است از بازگرداندن و حفظ حالت تغذيه‌اي، جايگزين کردن پروتئين، ويتامين و مواد معدنى از دست رفته و حفظ تعادل مطلوب الکتروليت‌ها و مايعات. دريافت توصيه شده و روزانه مواد مغذى بدين قرار است: کالرى ۳۵kcal/ka BW براى IPD و ۳۵ - ۲۵ Kcal/Kg براى CAPD يا APD و ۵۰ - ۳۵ Kcal/Kg براى پر کردن ذخائر و ۲۵ - ۲۰ Kcal/Kg براى کاهش وزن، پروتئين ۳/۱ - ۲/۱ g/Kg براى نگهدارى و ۵/۱ g/Kg براى پر کردن ذخائر (CAPD, IPD و APD) که بايد ۵۰% آن از پروتئين‌هاى با ارزش بيولوژيک بالا تأمين شود، سديم ۲g در روز براى IPD و ۴-۳ گرم در روز براى CAPD يا APD، پتاسيم ۵/۲ - ۲ گرم در روز براى IPD و ۴ - ۳ گرم براى CAPD يا APD، فسفر ۱۵ ميلى‌گرم به ازاء هر گرم پروتئين براى تمام انواع PD، کلسيم ۵/۱ - ۱ گرم در روز براى تمام انواع PD، روى ۵۰ - ۱۰ ميلى‌گرم (البته در صورتى‌که کمبود وجود داشته باشد)، مايعات به مقدار حجم ادرار به اضافه ۳ فنجان براى IPD بوده و معمولاً در CAPD يا APD محدود مى‌شود، ۱۰۰ - ۶۰ mg اسيد اسکوربيک، ۱ - ۴/۰ mg فولات، ۱۰ - ۵ mg پيريدوکسين، و ساير ويتامين‌هاى محلول در چربى در سطح RDA، کنترل وزن، پرهيز از الکل، کربوهيدرات‌هاى ساده، کلسترول و چربى‌هاى اشباع براى کنترل هيپرليپيدمى توصيه مى‌شود

براى نوزادان، کودکان و نوجوانان؛ راهنمائى‌هاى کلى و رژيمى براساس وزن خشک، قد و سن بدين قرار است: کل نياز به کالرى برابر ۱۱۵ - ۱۰۵ Kcal/Kg براى نوزادان، ۱۰۰Kcal/Kg براى کودکان ۱ تا ۳ ساله، ۸۵Kcal/Kg براى سنين ۴ تا ۱۰ ساله، ۶۰Kcal/Kg براى سنين ۱۱ تا ۱۴ ساله مذکر و ۴۹Kcal/Kg براى سنين ۱۱ تا ۱۴ ساله مؤنث، ۴۲Kcal/Kg براى سنين ۱۵ تا ۱۸ ساله مذکر و ۳۸Kcal/Kg براى سنين ۱۵ تا ۱۸ ساله مؤنث. براى تعيين کالرى‌هاى رژيمي، کيلوکالرى حاصل از دياليزات را از کل کيلوکالرى روزانه کسر نمائيد. گرم پروتئين به ازاء کيلوگرم وزن خشک بدن در روز: تولد تا يک سالگى ۴ - ۳ g/kg، يک تا پنج سالگى ۳g/kg، پنج تا ده سالگى g/kg۲/۵، ده تا دوازده سالگى ۲g/kg و بيشتر از دوازده سالگى g/kg۱/۵. مايعات معمولاً محدود نمى‌شوند. نوزادان ممکن است به تکميل سديم نياز داشته باشند؛ در کودکان و نوجوانان، سديم را به ۲ تا ۳ گرم در روز محدود نمائيد. در مصرف غذاهاى غنى از پتاسيم ميانه‌روى نموده و در صورتى‌که سطح پتاسيم سرم بالا باشد آن را محدود نمائيد. از غذاهاى غنى از فسفر، به‌جز گوشت، پرهيز نمائيد. شير و فرآورده‌هاى شير را به نصف تا يک فنجان کامل در روز محدود نمائيد. براى تأمين سطوح RDA، کلسيم و مولتى‌ويتامين حاوى يک ميلى‌گرم اسيد فوليک (در روز) را تکميل نمائيد. در صورتى‌که هيپر ترى‌گليسريدمى وجود دارد به مصرف کربوهيدرات کمپلکس تأکيد بورزيد. در حالت هيپرکلسترولمي، از چربى‌هاى غيراشباع استفاده کرده و کلسترول را محدود نمائيد.

همودياليز (Hemodialysis)

فرآيند جداسازى محصولات زايد و مايعات اضافه از خون با استفاده از يک کليهٔ مصنوعى که دستگاه همودياليزر ناميده مى‌شود. ميانگين زمان درمان با دياليز معمولاً ۳ تا ۴ ساعت به‌طول مى‌انجامد و به روش دياليز انتخاب شده و نيازهاى خاص بيمار بستگى دارد. همودياليز معمولاً به تعداد ۳ بار در هفته مورد نياز بوده و مى‌تواند در يک خانه و يا مرکز دياليز انجام شود که اين مرکز نيز مى‌تواند پرسنل داشته باشد و يا اينکه از نوع مراکزى باشد که فرد بيمار خود رأساً تمام کارها را به‌‌عهده دارد. در خلال همودياليز، از دست‌دهى مواد مغذى ديده مى‌شود. در حدود ۱۰ تا ۱۵ گرم اسيدهاى آمينه و ۱۰ تا ۲۵ گرم گلوکز به ازاء هر بار دياليز با استفاده از دياليزات عارى از گلوکز از دست مى‌رود. ۳۰ تا ۴۰% اسيدهاى آمينه از نوع اسيدهاى آمينه ضرورى مى‌باشد. هم‌چنين از دست‌دهى مواد معدنى و ويتامين‌ەاى محلول در آب نيز وجود دارد. کاتابوليسم انرژى افزايش مى‌يابد و يبوست مشکلى است که به کرات ديده مى‌شود.

- درمان تغذيه‌اى:

رژيم بايد به‌صورت فردى تنظيم شود و به‌صورت دوره‌اى به موازات تغيير شرايط بيمار از نو ارزيابى شود. ۴/۱ - ۱/۱ g پروتئين به ازاء کيلوگرم وزن خشک (وزن حقيقى يا وزن مطلوب در حالت هيدراسيون نرمال)، ۳۵-۳۰ کيلوکالرى براى حفظ وزن، ۵۰-۳۵ کيلوکالرى براى افزايش وزن يا ۲۰ - ۳۰ کيلوکالرى براى کاهش وزن فراهم نمائيد. در حدود ۴۰ - ۳۰% کل کالرى بايد از چربى تأمين شود و نسبت اسيدهاى چرب غير اشباع با چند باند مضاعف (PUFA) به چربى‌هاى اشباع بايد ۱:۱ باشد. باقى‌ماندهٔ کالرى‌هاى غير پروتئينى بايد از کربوهيدرات‌ها تأمين شود که تأکيد بر روى کربوهيدرات‌هاى کمپلکس و مصرف حدود ۲۵ - ۲۰ گرم فيبر مى‌باشد. دريافت روزانهٔ پيشنهادى براى ويتامين‌ها و مواد معدنى به اين قرار است: ۳ - ۲g سديم ، بسته به خروجى ادرار، ۳ - ۵/۱ g پتاسيم، ۱۶۰۰ - ۱۴۰۰mg کلسيم، ۱۷ - ۱۲ mg به ازاء کيلوگرم وزن بدن از فسفات، در حدود ۱۰۰mg آهن عنصرى در صورتى‌که بيمار از اريتروپويتين استفادده مى‌نمايد، ۱ - ۸/۰ mg اسيد فوليک، ۱۰mg پيريدوکسين و ۶ - ۳ mg ويتامين B₁₂. ساير ويتامين‌هاى محلول در آب (نياسين، تيامين، ريبوفلاوين، بيوتين، اسيد پانتوتنيک و ويتامين C) بايد در ميزان RDA مکمل يارى شوند. ويتامين‌هاى محلول در چربى E, A و K معمولاً نيازى به مکمل يارى ندارند. در صورتى‌که نياز باشد ممکن است ويتامين D تکميل شود. دريافت توصيه شده مايعات برابر ۱۰۰۰ - ۷۰۰ ميلى‌ليتر به اضافهٔ حجم ادرار ۲۴ ساعته مى‌باشد. علائمى که نشان مى‌دهد بيمار بايد سديم و مايعات را محدود نمايد عبارتند از: تشنگى زياد، ادم و اضافه وزن فراوان بين دو عمل دياليز. افزايش وزن مايعات معادل ۱ تا ۲ پوند در روز بين درمان دياليز بايد به‌عنوان هدف در نظر گرفته شود. وزن ، آلبومين سرم و الکتروليت‌ها را تحت نظر بگيريد.

در برخى بيماران، کاهش وزن ادامه يافته و / يا سطوح آلبومين در اين افراد حتى با مکمل يارى تغذيه دهانى هم کاهش مى‌يابد. براى تجديد ذخائر تغذيه‌اى چنين بيمارانى ممکن است تغذيه پارنترال اينترا دياليز در نظر گرفته شود. راهنمائى‌هاى کلى رژيمى براى نوزادان، کودکان و نوجوانان در هنگام همودياليز به اين قرار است: براساس وزن خشک، سن و قد: کالرى به ازاء کيلوگرم وزن خشک بدن: نوزادان، ۱۱۵ - ۱۰۵ کيلوکالري، ۳ - ۱ ساله، ۱۰۰ کيلوکالري، ۱۰ - ۴ ساله، ۸۵ کيلوکالري، ۱۴ - ۱۱ ساله ۶۰ کيلوکالرى براى پسران و ۴۸ کيلوکالرى براى دختران، ۱۸ - ۱۵ ساله ۴۲ کيلوکالرى براى پسران و ۳۸ کيلوکالرى براى دختران. گرم پروتئين به ازاء کيلوگرم وزن خشک بدن در روز: تولد تا يک سالگي، ۶ - ۲ گرم، ۱ تا ۲ سالگى ۲ گرم و ۲ سالگى تا نوجوانى ۵/۱ گرم. براى مايعات ۳۰ تا ۳۵ ml/۱۰۰kcal در روز به اضافهٔ حجم ادرار. براى نوزادان سديم را به ۱ تا ۳ mEq/kg (ميلى‌گرم / کيلوگرم ۷۰ - ۲۳) در روز محدود نمائيد و در کودکان و نوجوانان به ۳ - ۲ گرم در روز محدود نمائيد. از غذاهاى غنى از فسفر و پتاسيم پرهيز نمائيد و در صورت لزوم پتاسيم را به mEq/kg ۱ - ۳ در روز (کيلوگرم / ميلى‌گرم ۱۲۰ - ۴۰) در نوزادان و mEq/day ۴۰ - ۶۰ (ميلى‌گرم ۲۳۰۰ - ۱۵۰۰) در کودکان زير ۲ کيلوگرم وزن و mEq/day ۶۰ - ۷۰ (ميلى‌گرم ۲۷۰۰ - ۲۳۰۰) در کودکان بالاى ۲۰ کيلوگرم وزن محدود نمائيد. براى تأمين سطوح RDA، کلسيم و مولتى‌ويتامين‌ها را به اضافهٔ ۱mg اسيد فوليک براى نوزادان و کودکان تا سن ۱۱ سالگى تکميل نمائيد.