درمان

اتيولوژى و پاتوژنز

اتيولوژى و پاتوژنز استئوميليت (عفونت استخوان) بيشتر توسط باکترى‌هاى پيوژن و مايکوباکترى‌ها ايجاد مى‌شود. ميکروارگانيسم‌ها از طريق انتشار هماتوژن يا مستقيماً زا راه يک زخم يا از يک کانون عفونى مجاور وارد استخوان مى‌شوند. متافيز استخوان‌هاى دراز در کودکان (تيبيا، فمور، هومروس) و ستون مهره‌ها در افراد بزرگ‌سال شايع‌ترين محل‌هاى درگير هستند. بيشتر از ۹۵% موارد استئوميليت هماتوژن توسط يک ارگانيسم منفرد ايجاد مى‌شود، و استاف طلائى مسئول حدود ۵۰% کل موارد است. ساير پاتوژن‌هاى شايع در بزرگسالان ارگانيسم‌هاى باسيلى گرم منفى (پسودومونا، سراشيا، سالمونلا، اشريشياکولي) هستند. سل، بروسلوز، هيستوپلاسموز، کوکسيديوايدومايکوز، و بلاستومايکوز، از علل کمترى شايع استئوميليت هستند. عفونت‌هاى ناشى از کانون عفونى مجاور (مانند زخم‌هاى پاى افراد ديابتي) اغلب چند ميکربى هستند و احتمال دخيل بودن باکترى‌هاى گرم منفى و بى‌هوازى در آنها بيشتر است. همچنين، استفا طلائى علت عمده عفونت‌هاى بعد از عمل است، و استافيلوکوک‌هاى کوآگولاز منفى اغلب سبب عفونت در پروتزهاى مصنوعى مى‌شوند.

تظاهرات بالينى

تظاهرات بالينى نيمى از بيماران مبتلا به استئوميليت با درد مبهم در اندام مبتلا يا کمر (يا در استئوميليت مهره‌اي، با درد ناشى از اندام مبتلا يا کمر (يا در استئوميليت مهره‌اي، با درد ناشى از تحريک ريشه عصبي) به مدت ۳-۱ ماه و تب خفيف يا فقدان تب مراجعه مى‌کنند. در کودکان ممکن است علايم به‌صورت شروع حاد تب، تحريک‌پذيري، و لتارژي، با التهاب موضعى به‌مدت کمتر از ۳ هفته، تظاهر نمايد. در معاينه بدنى ممکن است حساسيت نقطه‌اي، اسپاسم عضلاني، و سينوس تخليه‌کننده (به‌ويژه در استئوميليت مزمن يا عفونت مفصل مصنوعي) وجود داشته باشد.

تشخيص

تشخيص استئوميليت براساس کشت نمونه‌هاى مناسب تشخيص داده مى‌شود. اگر کشت‌هاى خون منفى باشد، چرک به‌دست آمده از آسپيراسيون سوزنى استخوان يا بيوپسى استخوان را بايد کشت داد. کشت از محل‌هاى سطحى قابل اعتماد نيست. يافته‌هاى راديوگرافى ساده ممکن است تا حداقل ۱۰ روز مثبت نشود، و ضايعات ليتيک ممکن است تا ۶-۲ هفته قابل رؤيت نباشند. اسکن راديونوکليد استخوان ممکن است ظرف ۲ روز پس از عفونت مثبت شود. CT يا MRI ممکن است در اوايل بيمارى مثبت شوند و امکان دارد در تعيين محل ضايعات و شناسائى سکستروم و تجمعات بافت نرم کمک‌کننده باشند. ESR معمولاً بالا است ولى در پاسخ به درمان افت مى‌نمايد.

درمان

با درمان سريع، کمتر از ۵% بيماران مبتلا به استئوميليت هماتوژن به بيمارى مزمن دچار مى‌شوند. آنتى‌بيوتيک‌ها را تنها هنگامى بايد تجويز کرد که نمونه‌هاى مناسب براى کشت تهيه شده باشد. براى استئوميليت حاد هماتوژن، بايد آنتى‌بيوتيک‌هاى وريدى بر عليه ارگانيسم‌هاى شناسائى شده به‌مدت ۶-۴ هفته داده شود. در موارد پاسخ به ضعيف به درمان در ۴۸ ساعت اول يا وجود چرک تخليه نشده يا وجود آرتريت عفوني، دبريدمان جراحى بايد در نظر گرفته شود. در استئوميليت مهره‌اي، جراحى همچنين در موارد ناپايدارى نخاع، اختلالات نورولوژيک جديد يا پيشرونده، يا آبسه‌هاى غير قابل تخليه بافت نرم لازم است.

درمان استئوميليت مزمن عبارت است از درناژ کامل، دبريدمان سکستروم‌ها، و خارج کردن هر گونه وسيله مصنوعى (پروتز) به همراه ۶-۴ هفته درمان آنتى‌بيوتيکى که انتخاب آن براساس کشت استخوان صورت گرفته باشد. فلپ‌هاى پوستى و گرافت‌هاى استخوانى ممکن است باعث تسهيل بهبودى شوند. در صورتى‌که نوع ارگانيسم مشخص باشد، درمان آنتى‌بيوتيکى بايد چند روز قبل از جراحى شروع شود. درمان مناسب براى استاف طلائى يا درمان تجربى در غياب کشت مثبت شامل اگزاسيلين (۲ گرم وريدى هر ۴ ساعت) يا سفازولين (۲ گرم وريدى هر ۸ ساعت) است. در مان استئوميليت گرم منفى بايد براساس شناسائى ارگانيسم و تعيين حساسيت آن صورت گيرد. به‌ دليل آنکه پسودومونا و آنتروباکتر مستعد مقاوم شدن در جريان درمان هستند، استئوميليت ناشى از اين ارگانيسم‌ها را با يد با ترکيبى از يک آمينوگليکوزيد (مانند توبرامايسين براى عفونت پسودومونا و جنتامايسين براى آنتروباکتر با دوزهاى mg/kg ۱/۷ هر ۸ ساعت) و يک آنتى‌بيوتيک بتالاکتام (مانند مزلوسيلين، ۳ گرم هر ۴ ساعت) درمان نمود.

از کينولونون‌ها (مانند سيپروفلوکساسين، ۴۰۰mg وريدى هر ۱۲ ساعت؛ يا لووفلوکساسين، ۵۰۰mg وريدى هر ۲۴ ساعت) به‌جاى آنتى‌بيوتکى بتالاکتام براى پسودومونا يا به تنهائى براى آنتروباکتر مى‌توان استفاده کرد. براى ساير عفونت‌هاى باسيلى گرم منفى استخوان، درمان براساس حساسيت ارگانيسم است و معمولاً شامل يک داروى منفرد، مانند يک سفالوسپورين (مثل سفازولين، ۲ گرم وريدى هر ۸ ساعت؛ يا سفترياکسون، ۱ گرم وريدى هر ۱۲ ساعت) يا يک فلوروکينولون (مانند سيپروفلوکساسين ۴۰۰mg وريدى هر ۱۲ ساعت) است. در صورت حساس بودن ارگانيسم، از سيپروفلوکساسين خوراکى (۷۵۰mg هر ۱۲ ساعت) يا لووفلوکساسين (۵۰۰mg هر ۲۴ ساعت) متعاقب درمان وريدى يا به‌جاى آن مى‌توان استفاده کرد.