تظاهرات بالینی

تشخيص

LP روش تشخيصى انتخابى در مننژيت کريپتوککى است. اسمير مرکب چين در بيش از نيمى از موارد مثبت است. در ميان افراد غير ايدزي، قند CSF در نيمى از موارد پائين است، و افزايش پروتئين CSF و پلئوسيتوز لنفوسيتى هم شايع هستند. در ميان بيماران مبتلا به ايدز، اختلالات CSF کمتر است اما اسمير مرکب چين بيشتر مثبت مى‌شود. تست آگلوتيناسيون لاتکس سرم يا CSF در ۹۰ درصد از موارد مننژيت کريپتوککى مثبت مى‌شود. فونگمى در ۳۰-۱۰ درصد از موارد اتفاق مى‌افتد و شيوع آن در ميان افراد مبتلا به ايدز بالا است. براى تشخيص کريپتوکوکس ريوى يا منتشر معمولاً به بيوپسى (با کشت) نياز مى‌باشد. در پنومونى کريپتوککي، کشت خلط فقط در ۱۰ درصد موارد و آگلوتيناسيون لاتکس سرم فقط در يک سوم موارد مثبت مى‌شود.

درمان

در بيماران ايدزى مبتلا به کريپتوکوکوس درمان با آمفوتريسين B وريدى (روزانه ۷/۰ mg/kg) شروع و حداقل براى ۲ هفته و تا تثبيت وضعيت بالينى تجويز مى‌شود. پس از آن بيماران فلوکونازول خوراکى (روزانه ۴۰۰ ميلى‌گرم) دريافت مى‌کنند. افزودن فلوسيتوزين به رژيم آمفوتريسين B براى ۲ هفته، تأثير اندکى بر ميزان ناتوانى و مرگ و مير دارد؛ افزودن آن به فلوکونازول فقط باعث افزايش عدم تحمل گوارشى مى‌شود. پس از کنترل عفونت، درمان سرکوبگر با فلوکونازول خوراکى (روزانه ۲۰۰ ميلى‌گرم) براى مدت نامحدودى ادامه مى‌يابد. هنوز تشخيص نيست که آيا مى‌توان در بيمارانى که تعداد لنفوسيت‌هاى T داراى CD4 آنها به‌طور مستمر بالا مانده است، درمان نگه‌دارنده فلوکونازول را با خيال راحت قطع نمود. برداشتن يک ضايعه منفرد از طريق جراحى بدون درمان سيستميک ممکن است براى بعضى از افرادى مناسب باشد که سيستم ايمنى سالمى دارند و کريپتوکک در خون، CSF يا ادرار آنها ديده نمى‌شود. در بيماران غير ايدزى هدف از درمان، درمان واقعى عفونت است و نبايد تنها به برطرف نمودن علائم اکتفا کرد. يک دوره درمان شددى داده مى‌شود تا اينکه همه کشت‌هاى مثبت، منفى شوند. آمفوتريسين B يا به‌صورت تنها (روزانه 7/0-6/0 mg/kg وريدى به‌مدت ۱۰ هفته يا بيشتر) يا با فلوسيتوزين (۵/۳۷-۲۵ mg/kg هر ۶ ساعت) تجويز مى‌شود. فلوسيتوزين کشت‌ها را سريع‌تر منفى مى‌کند اما اگر سطح آن زير ۱۰۰μg/mL نگه داشته نشود مى‌تواند باعث توکسيسيته شديد شود. استفاده از فرمولاسيون ليپوزومى آمفوتريسين B براى درمان مننژيت کريپتوککى در بيماران بدون HIV مورد اختلاف‌نظر است.

ايپدميولوژى / پاتوژنز

قارج مخمرمانند کريپتوکوکو نئوفورمنس (Cryptocoucus Neoformans) توسط کپسول پلى‌ساکاريدى بزرگى احاطه مى‌شود. استنشاق قارج در انسان ايجاد بيمارى مى‌کند. عفونت ريوى غالباً بدون علامت است. منتشر شدن عفونت ازجمله به CNS از طريق جريان خون صورت مى‌گيرد. افراد مبتلا به مراحل نهائى عفونت با HIV، دريافت‌کنندگان پيوند اعضاء توپر، مبتلايان به سارکوئيدوز و آنهائى که تحت درمان با گلوکوکورتيکويد هستند، در معرض خطر بالائى براى ابتلاء به اين عفونت هستند.

تظاهرات بالينى

مننگوآنسفاليت

مننگوآنسفاليت سردرد، تهوع، راه رفتن نامتعادل، دمانس، تحريک‌پذيري، گيحى و تارى ديد از علائم ابتدائى شايع هستند. يک سوم از بيماران در هنگام تشخيص ادم پاپى دارند. تب و سفتى گردن غالباً وجود ندارد يا خفيف است. فلج اعصاب کرانيا (به‌طور تيپيک غير قرينه) حدوداً در يک چهارم از موارد ديده مى‌شود. با پيشرفت بيماري، کوماى عميق و نشانه‌هاى فشار بر ساقه مغز ظاهر مى‌گردند.

عفونت ريوى

درد سينه در ۴۰ درصد و سرفه در ۲۰ درصد از موارد ايجاد مى‌شود. CXR به‌طور شايع يک يا چند ضايعه ارتشاحى کدر را که غالباً حدود مشخصى دارند، نشان مى‌دهد.

عفونت منتشر

تقريباً ۱۰ درصد از بيماران مبتلا به کريپتوکوکوس ضايعه پوستى دارند که اکثر آنها به عفونت منتشر هم مبتلا هستند. ضايعات پوستى به‌صورت يک يا چند پاپول شروع مى‌شوند که در نهايت تمايل به زخمى شدن دارند. تظاهرات نادر بيمارى منتشر شامل پروستاتيت، استئوميليت، اندوفتالميت، هپاتيت، پريکارديت، اندوکارديت و آبسه کليه مى‌باشند.