جدول روش قدم به قدم نزدیک شدن به درمان افزایش فشار داخل مغزی (a (ICP
حجم محدودى از بافت اضافي، خون، CSF، يا مايع ادم را مى‌توان به محتويات اينتراکرانيال بدون بالا بردن فشار داخل مغزى (ICP) اضافه نمود. بدتر شدن وضعيت بالينى يا مرگ ممکن است به‌دنبال افزايش ICP حادث شود زيرا باعث جابه‌جائى محتويات اينتراکرانيال، بدشکلى مراکز حياتى ساقه مغز، يا به خطر انداختن پرفوزيون مغزى مى‌شود. فشار پرفوزيون مغزى = فشار خون - فشار داخل مغزى (ICP).
تظاهرات بالينى
تظاهرات بالينى سمپتوم‌هاى ICP بالا شامل سردرد (به‌خصوص سردرد دائمى که وقتى بيدار شدن بدتر مى‌شود)، تهوع، استفراغ، خواب‌آلودگي، ديپلوپي، و تارى‌ديد مى‌باشد. پاپيل ادم و فجل عصب ششم شايع است اگر ICP کنترل نشود، پس هيپوپرفوزيون مغزي، اتساع مردمک، کوما، وضعيت دسربره، تنفس‌هاى غير طبيعي، هيپرتانسيون سيستميک و برادى‌کاردى ايجاد خواهد شد.
توده‌اى در فوساى پوستريور که ابتدا موجب آتاکسي، سفتى گردن، و تهوع مى‌شود، خطرناک است زيرا مى‌تواند ساختمان‌هاى حياتى ساقه مغز را تحت فشار قرار دهد و موجب هيدروسفالى انسدادى شود. توده‌هائى که موجب افزايش ICP مى‌شوند نيز آناتومى مغز ميانى و دين‌سفالن را برهم مى‌زنند و به استوپوروکما منجر مى‌شوند. بافت مغز توسط توده به ساختمان‌هاى ثابت داخل مغزى و فضاهائى که به‌طور طبيعى خالى است فشار داده مى‌شود. سندرم‌هاى فتق شامل موارد زير است:
۱. کورتکس مديال به زير فلاکس خط ميانى جابه‌جا مى‌شود انسداد شريان سربرال قدامى يا خلفى و استروک
۲. اونکوس از طريق تنتوريوم جابه‌جا شده عصب کرانيال سوم را فشرده مى‌کند و پدانکول مغزى را به چادرينه هل مى‌دهد اتساع مردمک همان طرف، همى‌پارزى سمت مقابل، و انسداد شريان سربرال خلفى
۳. تونسيل‌هاى مخچه به داخل فورامن مگنوم جابه‌جا شده و باعث فشردگى بصل‌النخاع مى‌شوند کلاپس قلبى - تنفسى
۴. جابه‌جائى دين‌سفالن به سمت پائين از طريق چادرينه
درمان
افزايش ICP در گسترهٔ وسيعى از اختلالات ايجاد مى‌شود از جمله تروماى سر، خونريزى اينتراسربرال، خونريزى ساب‌آراکنوئيد هراه با هيدروسفالوس، و نارسائى کبدى فولمينانت. شمارى از مداخلات مختلف مى‌توانند موجب کاهش ICP شده و به‌طور ايده‌آل انتخاب درمان براساس مکانيسم زمينه‌اى مسئول افزايش ICP خواهد بود. براى مثال در هيدروسفالوس ناشى از خونريزى ساب‌آراکنوئيد، علت اصلى افزايش ICP، خراب شدن درناژ CSF مى‌باشد، در اين شرايط درناژ بطنى CSF کافى به‌نظر مى‌رسد. در ترومال سر و استروک، ادم سيتوتوکسيک بيشترين مسئوليت را به‌عهده دارد و استفاده از ديورتيک‌هاى اسموتيک مانند مانيتول يک اقدام زودرس مناسب خواهد بود. همانطور که در بالا به آن توجه شد، افزايش ICP موجب ايسکمى بافتى مى‌شود.
اين امر منجر به وازوديلاتاسيون رفلکسى مغزى شده که ايسکمى را بدتر مى‌نمايد. برعکس، تجويز داروهاى وازوپرسور جهت افزايش ميانگين فشار شريانى در واقع ICP را به‌وسيله افزايش پرفوزيون کاهش خواهد داد (جدول روش قدم به قدم نزديک شدن به درمان افزايش فشار داخل مغزى (ICP)). مانيتورينگ ICP راهنماى تصميم‌گيرى‌هاى طبى و جراحى در بيماران مبتلا به ادم مغزى در اثر استروک، تروماى سر، سندرم ري، و خونريزى اينتراسربرال مى‌باشد. هيپرتانسيون بايد به دقت درمان شود و يا اصلاً درمان نشود. H2O آزاد بايد محدود شود، و تب به‌صورت تهاجمى درمان گردد. بهتر است هيپرونتيلاسيون براى دوره‌هاى زمانى کوتاه مورد استفاده قرار گيرد تا يک درمان قطعى‌ترى جايگزين گردد. پس از تثبيت حال بيمار و آغاز درمان‌هاى فوق‌الذکر يک CT اسکن (يا MRI اگر عملى باشد) انجام مى‌شود تا علت افزايش ICP معلوم گردد. مداخله جراحى اورژانس گاهى براى کاهش فشار محتويات انيتراکرانيال لازم مى‌باشد. هيدروسفالوس، استروک مخچه همراه با ادم، خونريزى مغزى يا تومورى که از لحاظ جراحى در دسترس باشد، و خونريزى ساب‌دورال يا اپيدورال جهت نجات جان بيمار اغلب نياز به جراحى اعصاب دارند.
جدول روش قدم به قدم نزديک شدن به درمان افزايش فشار داخل مغزى (a (ICP
يک مانيتور ICP نصب کنيد - اهداف کلي: تنظيم ۲۰mmHg>ICP و ۷۰0mmHg<CPP
براى ۲۵,۲۰mmHg<ICP به مدت >۵ دقيقه:
۱. از طريق ونتريکولوستومى (اگر وجود دارد) CSF را درناژ کنيد
۲. سر را از بالش بلند کنيد.
۳. اسموتراپى - مانيتول ۱۰۰-۲۵ گرم هر ۴ ساعت در صورت نياز (اسمولاليته سرم را در حد < mOsm/L ۳۲۰ حفظ کنيد)
۴. گلوکوکورتيکوئيدها - دگزامتازون ۴ ميلى‌گرم هر ۶ ساعت براى ادم وازوژنيک در اثر تومورها، آبسه‌ها (از مصرف گلوکوکورتيکوئيدها در تروماى سر، و استروک ايسکميک و هموراژيک خوددارى کنيد)
۵. آرام‌بخش (مانند مورفين، پروپوفول، يا ميدازولام)، در صورت لزوم شل‌کننده عضلانى هم اضافه کنيد (بيمار در اين حال به انتوباسيون اندوتراکئال و ونتيلاسيون مکانيکى نياز دارد اگر قبلاً استفاده نکرده باشد)
۶. هيپرونتيلاسيون تا PaCO2 ۳۵mmHg-۳۰
۷. درمان با داروهاى پرسور - فنيل‌افرين، دوپامين، يا نوراپى‌نفرين تا به‌دست آمدن ميانگين فشار مناسب شريانى و حفظ CPP>۷۰mmHg، يوولمى را حفظ کنيد تا اثرات سيستميک سوء داروهاى پروسور را به حداقل برسانيد.
۸. درمان‌هاى رده دوم براى افزايش ICP مقاوم به درمان را در نظر داشته باشيد.
- درمان با باربيتورات‌ها با دوز بالا ( 'پنتوبارب کوما'
- هيپرونتيلاسيون تهاجمى تا PaCO2 < ۳۰mmHg
- همى‌کرانيکتومى
a: در تمامى الگوريتم درمان ICP، تکرار CT سر را از نظر شناخت ضايعات فشارى که مستحق تخليه به‌وسيله جراحى هستند در نظر داشته باشيد.
