پیشگیری ثانویه (۲)

راهبرد کاهش و نگهدارى وزن

هنگامى که انگيزه بيمار براى شروع برنامه کاهش وزن ارزيابى مى‌شود، عوامل زير بايد درنظر گرفته شوند:

دلايل و انگيزه براى کاهش وزن؛ سابقهٔ قبلى اقدام‌هاى موفق و ناموفق براى کاهش وزن؛ حمايت از سوى خانواده، دوستان و همکاران؛ آگاهى بيمار از علل چاقى و اينکه چگونه چاقى سبب بيمارى‌هاى مختلف مى‌شود؛ رفتار بيمار درمقابل فعاليت بدني؛ ظرفيت او براى انجام فعاليت بدني؛ زمانى که براى مداخله کاهش وزن دراختيار دارد؛ و مسائل مادى و هزينه‌ها. علاوه بر ارزيابى اين عوامل بايد انگيزهٔ بيمار را براى کاهش وزن افزايش داد و او را براى درمان آماده کرد. اين امر با توضيح‌هاى کافى درمورد خطرهايى که با ادامه چاقى وجود دارد و نيز راهبردهاى انجام‌شده براى کاهش وزن به‌دست مى‌آيد. بازبينى اقدام‌هاى قبلى بيمار براى کاهش وزن و توضيح‌دادن اينکه برنامه درمانى کنونى متفاوت از اقدام قبلى است، امکان دارد بيمار را تشويق نمود و اميد بيشترى براى کاهش وزن در او ايجاد کرد.

رژيمى که بصورت انفرادى براى بيمار تهيه شود بتواند کاهش وزن ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ کيلوکالرى در روز را سبب شود، قسمت جدانشدنى از يک برنامه کاهش وزن را تشکيل مى‌دهد. بسته به وضعيت خطر بيمار، رژيم با کالرى کم بايد با برنامه گام ۱ يا گام ۲ برنامه ملى آموزش کلسترول (National Chloesterol Education Program-NCEP) مطابقت داشته باشد. علاوه بر کاهش چربى اشباع‌شده، چربى کل غذا بايد ۳۰% يا کمتر، از کل انرژى را تشکيل دهد. بايد توجه کرد که کاهش درصد چربى غذا به‌تنهايى نمى‌تواند وزن را کم کند مگر اينکه کالرى تام نيز کاهش يابد. به‌عبارت ديگر، جايگزينى چربى با همان ميزان کالرى کربوهيدرات درصد کالرى از چربى را کاهش مى‌دهد، ولى وزن را کم نمى‌کند. بدين جهت کاهش چربى غذا همراه با کاهش کربوهيدرات غذايى لازم است تا وزن را تا حد مناسب کاهش دهد. وقتى دريافت چربى کم مى‌شود، اولويت با کاهش چربى اشباع‌شده است تا کم‌شدن غلظت LDL سرم را تسريع نمايد.

افزايش فعاليت بدنى براى کاهش وزن بخش بااهميتى از درمان است. ولى بايد توجه داشت که افزايش فعاليت بدنى در مدت ۶ ماه مقدار قابل توجهى از وزن را کم نخواهد کرد. به‌عبارت ديگر، بيشتر کاهش وزن به‌علت دريافت کمتر کالرى است. فعاليت بدنى مستمر براى جلوگيرى از دوباره چاق شدن (يا بازگشت وزن ازدست‌رفته) ضرورى است. بعلاوه، اين امر سبب فوايدى در زمينه کاهش خطر، بروز بيمارى‌هاى قلبى - عروقى و ديابت نيز مى‌باشد. براى بيشتر بيماران چاق فعاليت بدنى بايد به‌مقدار کمر شروع شود و بتدريج افزايش يابد. فعاليت بدنى ممکن است در يک زمان در روز يا بصورت متناوب انجام شود. فعاليت اوليه از قدم‌زن و شنا شروع مى‌شود. ۳۰ دقيقه پياده‌روى براى سه روز در هفته شروع خوبى است و به ۴۵ دقيقه يا بيشتر پياده‌روى سريع، حداقل ۵ روز در هفته افزايش مى‌يابد. به اين ترتيب ۱۰۰ تا ۲۰۰ کيلوکالرى اضافى در روز مصرف مى‌شود. همه بزرگسالان بايد برنامه‌ريزى درازمدت داشته باشند که دست‌کم ۳۰ دقيقه يا بيشتر فعاليت بدنى نسبتاً شديد در همه روزها و يا بيشتر روزهاى هفته داشته باشند. بايد به بيماران توصيه کرد که فعاليت روزانه خود را افزايش دهند. براى مثال، به‌جاى استفاده از آسانسور از پله‌ها استفاده کنند. بتدريج، برحسب ظرفيت بدنى و نيز برنامه موردنظر مى‌توان فعاليت‌هاى بدنى شديدتر را توصيه کرد. ورزش‌هاى رقابتى مانند تنيس يا واليبال ممکن است انواع دلپذير فعاليت بدنى براى بعضى‌ها باشد، ولى بايد مراقبت کرد که آسيب‌هاى بدنى عارض نشود.

از راهبردهايى که مبتنى بر اصول يادگيرى هستند مانند تقويت روحى (Reinforcement) بايد استفاده کرد تا ابزارهايى براى ازبين بردن موانع تمکين (Compliance) درمقابل برنامه غذايى يا افزايش فعاليت بدنى بوجود آورد. راهبردهاى ويژه براى اين امر عبارتند از: خودپايشى براى عادت‌هاى غذايى و فعاليت بدني، پرهيز از استرس‌ها، کنترل محرک‌ها، روش‌هاى حل مسئله، سازندگى عاطفه و حمايت اجتماعي.

همراه‌کردن رفتاردرماني، رژيم کم‌کالرى و افزايش فعاليت بدنى موفقترين درمان براى کاهش وزن و نگهدارى آن است. اين مجموعه درمانى قبل از آنکه براى دارودرمان تصميم گرفته شود بايد دست‌کم ۶ ماه انجام شود.

در بيمارانى که به‌دقت انتخاب شوند، داروهاى مناسب مى‌تواند آثار رژيم کم‌کالري، فعاليت بدنى و رفتاردرمانى را در کاهش وزن، تقويت کند. داروهاى کاهش وزن که توسط FDA در ايالات متحده براى مصرف درازمدت تأييد شده‌اند، همراه با رژيم غذايى و فعاليت بدني، براى بيمارانى که نمايهٔ توده بدن ۳۰ يا بيشتر دارند و فاقد علايم خطرى و بيمارى‌هاى همراه مى‌باشند و نيز براى بيمارانى که نمايهٔ توده بدن ۲۷ يا بيشتر دارند و واجد علايمن خطر و بيمارى‌ها هستند، مى‌تواند استفاده شوند. علايم خطر و بيمارى‌هايى که در فردى با نمايهٔ توده بدنى ۲۷ يا بيشتر مهم هستند و نياز به دارو درمانى را ايجاب مى‌کند، عبارتند از: پرفشارى خون، اختلال‌هاى چربى‌ها، بيمارى قلبى - عروقي، ديابت نوع ۲ و آپنه خواب. مراقبت پزشک درمورد اثر دارو و ايمنى آن ضرورى است.

در حال حاضر Sibutramine براى مصرف درازمدت موردتأييد است (Oralist مرحله سوم کارآزمايى را مى‌گذراند تا مورد تأييد قرا گيرد). اين دارو وزن را به‌طور متوسط کاهش مى‌دهد و نيز براى نگهدارى وزن کم‌شده مؤثر است. عوارض دارويى مانند افزايش فشارخون و فزونى ضربان قلب ممکن است ديده شود. اين دارو در بيمارانى که پيشينه پرفشارى خون، بيمارى قلبى - عروقي، نارسايى قلب، آريتمى‌ها و سکته مغزى دارند، نبايد مصرف شود. درمورد Oralist بايد ويتامين‌هاى محلول در چربي، همزمان، مصرف شود تا دچار کمبود نشوند.

در تعداد معدودى از بيماران با چاقى مفرط يعنى نمايهٔ توده بدن ۴۰ و يا ۳۵ به‌بالا همراه با علايم خطر و بيمارى‌ها، جراحى انجام مى‌شود. اين روش براى کسانى انجام مى‌شود که در درمان طبى به‌طور کامل موفق نبوده، يا از عوارض چاقى مفرط رنج مى‌برند. جراحى دستگاه گوارش شامل کاهش معده (Vertical Gastric Banding) با کنارگذاشتن معده (Roux-en Y = Gastric Bypass) براى بيمارانى که انگيزه دارند و عوارض جراحى را قبول مى‌کنند، براى کاهش وزن روش مناسبى است.