هیپنوز در روانپزشکی کودک و نوجوان

امروزه هیپنوز جزو درمان‌های اصلی پزشکی قرار گرفته است و می‌‌تواند در تقویت روش‌های درمانی خصوصاً در کودکان و نوجوانان مفید واقع گردد. در هیپنوز تغییراتی در پردازش نوروفیزیولوژیک مغز صورت می‌گیرد و فرد تغییر در درک، حافظه، خلق و رفتار خود را تجربه می‌نماید. دامنه وسیعی از قابلیت هیپنوزپذیری در جمعیت عمومی وجود دارد، این قابلیت طی کودکی و نوجوانی بیشتر و در بیماری‌های شدید و ناتوان‌کننده کمتر است. امروزه از آزمون‌های ساختار یافته‌ای برای سنجش قابلیت هیپنوز‌پذیری افراد استفاده می‌گردد. جلب آگاهی، اعتماد و حمایت والدین جهت موفقیت هر روش درمانی در کودکان ضروری است. همچنین اثر فشارهای روانی محیطی و عواملی از جمله سود ثانویه secondary gain را نیز نباید از نظر دور داشت. هیپنوز در اختلالات طبی و روانی وسیعی در کودکان و نوجوانان استفاده شده و میان متخصصین معاصر درباره اثر آن در درد، اختلالات روان تنی، شبه جسمی، تجزیه‌ای، اضطرابی، عادت‌های عصبی، شب ادراری، چاقی، سوختگی و مشکلات پوستی توافق عمومی وجود دارد.
● مقدمه:
اقدامات درمانی در هیپنوز با تغییر حالت هوشیاری و بردن فرد به حالت خلسه trance انجام می‌گیرد و می‌‌تواند وسیله‌ای ویژه برای تقویت روش‌های روان‌درمانی در کودکان و نوجوانان باشد. هیپنوز وضعیتی ویژه در مغز است و سه نشانة کلیدی دارد:
۱) جذب absorption: مرحله‌ای حاصل توجه و تمرکز موضعی و لازمة هیپنوز است.
۲) تجزیه dissociation : که حاصل مرحلة اول بوده و شامل وقفة نسبی در آگاهی به محیط است (مرحله خلسه).
۳) تلقین‌پذیری suggestibility: شامل پذیرش توصیه‌های درمانگر و انعکاسی از اعتماد شدید بیمار به درمانگر است
از نشانه‌های ضروری هیپنوز این است که فرد احساس کند در درک، خلق و حافظه‌اش تغییری ایجاد شده است. طی هیپنوز درمانگر دیدگاه‌های هیجانی و شناختی بیمار را تغییر می‌دهد، توانایی‌های ذهنی او را تقویت می‌کند و به این وسیله در رفتار بیمار نیز تغییراتی ایجاد می‌‌نماید.
هیپنوز و خواب از این نظر که در هر دو آگاهی به محیط خارجی کاهش می‌یابد شباهت دارند ولی در خواب این کاهش آگاهی به محیط بخشی از کاهش عمومی توجه به محیط خارجی است، در حالی که در هیپنوز کاهش آگاهی به محیط حاصل توجه و تمرکز قوی موضعی است. فعالیت الکتریکی مغز در هیپنوز شبیه بیداری است.
● انتخاب بیمار:
هیپنوزپذیری نوعی قابلیت است که بین افراد مختلف، متفاوت می‌باشد. دامنة وسیعی از این قابلیت بین جمعیت عمومی وجود دارد و همة افراد قابل هیپنوز شدن نیستند. منحنی قابلیت هیپنوزپذیری در جمعیت عمومی زنگوله‌ای شکل است: اقلیتی هیپنوز‌پذیری پایین دارند (ابتدای منحنی)، اکثریت (۷۰ درصد) هیپنوزپذیری متوسط دارند (وسط منحنی) و اقلیتی هیپنوز‌پذیری بالا دارند (انتهای منحنی). توجه به این مسأله از نظر انتخاب مناسب بیماران اهمیت دارد. معیارهای زیادی برای سنجش هیپنوز‌پذیری وجود دارد و در مطالعات جدید از آزمون‌های ساختار یافته مانند Stanford Hypnotic Clinical Scale – SHCS و Hypnotic Induction Profile – HIP استفاده می‌شود.
آزمون SHCS-Child برای ارزیابی هیپنوزپذیری کودکان ۱۶-۶ ساله تهیه شده است و نوعی از آن نیز برای کودکان ۸-۴ ساله به کار می‌رود. به نظر می‌رسد ظرفیت هیپنوزپذیری بر خلاف ظرفیت هوشی در بزرگسالی ثابت باشد. هیپنوزپذیری حاصل تداخل مسایل ژنتیک و محیطی و در زن و مرد مساوی است ولی در کودکان و نوجوانان بیش از بزرگسالان است. هیپنوز‌پذیری در فاصله بین ۱۰-۵ سالگی افزایش می‌یابد، در ۱۲-۱۱ سالگی به اوج خود می‌رسد، طی نوجوانی کاهش می‌یابد، در بزرگسالی ثابت می‌ماند و در سنین بالا مجدداً کاهش می‌یابد.
هیپنوزپذیری با سلامت روانی فرد نیز ارتباط دارد. این توانایی در افرادی که از بیماری‌های شدید و ناتوان‌کنندة اضطرابی، خلقی و سایکوتیک رنج می‌برند، همچنین در افرادی که پارانویید هستند یا عقب‌ماندگی شدید ذهنی دارند پایین است. این امر بیشتر به دلیل ناتوانی این افراد در توجه و تمرکز یا برقراری رابطه توأم با اعتماد با درمانگر می‌باشد.
در نظر گرفتن قابلیت هیپنوزپذیری در بیماران کمک می‌کند آنان را با درمان‌های نامناسب ناامید نکنیم و سریعاً از روش‌های دیگر درمانی که می‌تواند مفید واقع گردد استفاده نماییم. بالا بودن این توانایی را در کودکان به کانون‌های شناختی محدودتر، تمایل به تفکر عینی concrete ، عدم توجه به پیچیدگی‌های فرضیه‌ای و منطقی، علاقه به تجربیات و مهارت‌های جدید، سازگاری هیجانی بیشتر، پذیرش آسان‌تر پدیدة پس رفت regression و تلقین در این گروه سنی ربط می‌‌دهند.
برای موفقیت رو‌ش‌های درمانی در کودکان، به جلب آگاهی، اعتماد و حمایت والدین نیازمندیم و باید اصول منطقی هیپنوز را برای والدین و کودک توضیح بدهیم. سنجش اولیه هیپنوزپذیری بهتر است با کودک به تنهایی و بدون حضور والدین صورت گیرد (حضور دیگران موجب حواس‌پرتی می‌گردد)، اما در جلسات بعد بهتر است اجرای روش‌های درمانی با کمک والدین و حمایت‌های آنان انجام گردد. کودکان کوچک‌تر معمولاً نسبت به بستن چشم‌ها مقاومت می‌کنند و بهتر است در آنها بیشتر از روش تجسم فعال استفاده شود. آموزش روش هیپنوز کردن خود self-hypnosis نیز مفید است، زیرا علاوه بر آن که تقویت احساس استقلال و تسلط بر خود اهمیت دارد، تمرینی است که فرد می‌تواند بین جلسات در منزل انجام دهد و با تکیه بر این مهارت بهتر بتواند با مشکلات روبرو شود.
مؤثر بودن هیپنوز به میزان هیپنوزپذیری بیمار، حمایت‌های خانواده، شدت فشارهای روانی محیط و مهارت درمانگر بستگی دارد، اگر پس از ۳-۲ جلسه بهبودی مشاهده نشد، احتمالاً اشتباهاتی در ارزیابی تشخیصی، انتخاب بیمار یا برنامة درمانی وجود داشته است. توجه به سود ثانویه برای موفقیت در هر مداخله درمانی ضروری است. کوشش برای رفع علامتی که ریشة سایکودینامیک دارد و به عنوان یک دفاع روانی عمل می‌کند، بدون کمک به فرد و خانواده برای بهره‌گیری از مکانیسم‌های تطابقی سازگارتر و سالم‌تر، قطعاً با شکست روبرو خواهد شد. این مداخلات حتی اگر موقتاً هم مؤثر باشد، اعتماد بیمار به درمانگر را تخریب می‌کند و باعث عود یا جایگزینی علایم می‌گردد.
● کاربرد هیپنوز در روانپزشکی کودک و نوجوان
هیپنوز در بیماری‌های طبی و روانی وسیعی در کودکان و نوجوانان استفاده می‌شود و نمونه‌های زیر مروری است کوتاه بر مواردی که درباره آنها توافق عمومی بین متخصصین معاصر وجود دارد:
۱) درد:
درد از مورد تأییدترین مواردی است که برای استفاده از هیپنوز عنوان می‌شود و بیشترین تحقیقات نظام یافته بر روی آن صورت گرفته است. آسیب بافتی باعث ثبت درد در قشر مغز می‌گردد ولی درک و پاسخ روانی افراد به درد به متغیرهای متنوعی از جمله موقعیت‌ هیجانی، نظام شخصیتی، سطح شناختی، سود ثانویه، تقویت کننده‌های اجتماعی social reinforce بستگی دارد. با هیپنوز می‌توان تجربة فرد از درد را تغییر داد و بی‌دردی حاصل از هیپنوز با بی‌دردی حاصل از دارونما placebo متفاوت است. بی‌دردی حاصل از دارونما محصول اپیوییدهای درونی است و می‌توان توسط نالوکسان Naloxone مهار گردد، ولی بی‌دردی حاصل هیپنوز را نمی‌توان با نالوکسان مهار نمود.
محتمل‌ترین فرضیه در مورد بی‌دردی هیپنوز تغییر تفسیر عاطفی هیجانی درد در لوب فرونتال است که با وجود آسیب بافتی دردآور، موجب عدم احساس رنج suffering می‌گردد. این که چگونه طی بی‌دردی هیپنوز، فعالیت‌های قشر مغز موجب فعالیت مهاری فرونتال و عدم پردازش محرک‌های دردناک می‌‌گردد، هنوز در پرده‌ای از ابهام قرار دارد. فرضیه دیگر به کنترل تجزیه‌ای dissociative control معروف و معتقد است قسمتی از ذهن به عنوان ناظری مخفی hidden observer از وجود درد آگاه است ولی قسمت آگاه ذهن چیزی در مورد درد نمی‌داند.
روشی که اغلب برای کودکانی که تحت اعمال پزشکی دردآور قرار دارند، استفاده می‌شود، متمرکز کردن توجه آنها به تخیلات جذاب مانند فعالیت‌های مورد علاقه، برنامه‌های رسانه‌ها، قهرمانان آشنا و غیره است که با منحرف کردن حواس بیمار، باعث کاهش احساس درد می‌گردد.
۲) بیماری‌های روان‌تنی:
وضعیت روانی می‌تواند بر سیر و تجربة فردی بیماری‌های طبی اثرگذار باشد. فشار روانی باعث برانگیختگی هیجانی می‌شود و در ایجاد بیماری‌های روان‌تنی مؤثر است. بنابراین آرام‌بخشی حاصل هیپنوز نیز می‌تواند در تخفیف این بیماری‌ها مؤثر باشد.
الف) اختلالات تشنجی:
فشار روانی می‌تواند موجب فعالیت‌های حمله‌ای ناگهانی paroxysmal activity در مغز شود و وقوع تشنج را تسهیل نماید. هیپنوز با آرام‌بخشی باعث کاهش پاسخ‌های هیجانی می‌شود و احتمال تشنج را کاهش می‌دهد.
ب) اختلالات گوارشی:
از آنجایی که هیپنوز می‌تواند بر میزان ترشحات گوارشی اثرگذارد گزارش‌های زیادی در مورد مفید بودن آن در درمان مشکلات گوارشی کودکان و نوجوانان وجود دارد.
ج) مشکلات حاصل شیمی درمانی:
با هیپنوز توانسته‌اند علایم قبل و بعد از شیمی‌درمانی شامل فشار روانی، اضطراب، تهوع، استفراغ و کاهش عملکرد را کاهش دهند.
د) سردرد:
هیپنوز و هیپنوز کردن خود در درمان انواع متنوعی از سردرد کودکان و نوجوانان مؤثر بوده است.
هـ) آسم:
هیپنوز و هیپنوز کردن خود در کاهش تعداد و طول مدت حملات آسم و کاهش استفاده از پردنیزولون در کودکان و نوجوانان مؤثر بوده است.
۳) بیماری‌های شبه جسمی:
در اختلالات شبه جسمی ایجاد علایم تحت کنترل اراده نیست و در ایجاد آن مکانیسم‌های ناخودآگاه نقش بیشتری دارد. با هیپنوز می‌توان نقش عوامل روان‌پویا را در ایجاد علایم بیمار مطرح کرد، مسیر هیجانی ـ شناختی او را تغییر داده و روش‌های مناسب تطابق با فشارهای روانی را به او تلقین کرد و آموخت.
۴) اختلالات تجزیه‌ای:
کودکان از تجزیة بیمارگونه pathologic dissociation به عنوان دفاعی برای فرار از تجربیات ترسناک و وقایع خطرناک و آسیب‌رسان (مانند سوءرفتار abuse و سوءاستفاده جنسی) استفاده می‌کنند. خاطرات تلخ آسیب‌های روانی که توسط مکانیسم‌های دفاعی به ناخودآگاه فرستاده شده است، تنها در وضعیت‌های خاص تجزیه‌ای (مانند هیپنوز) قابل دسترس می‌باشد. هیپنوز می‌تواند در محیطی آرام و حمایتگر به بازشناسی این پدیده کمک نماید و باعث یکپارچگی مجدد نظام شخیصتی روانی کودک گردد.
در اختلال تبدیلی توجه به عضو مبتلا باعث افزایش موج N۱۴۰ مغزی در همان سمت مغز می‌شود و این افزایش توسط هیپنوز و تلقین این مسأله که عضو مورد نظر سالم است به حالت طبیعی باز می‌گردد، حال آن که اگر طی هیپنوز بیمار بودن عضو مورد نظر تلقین گردد، موج N۱۴۰ کماکان افزایش یافته باقی می‌ماند.
۵) اختلالات اضطرابی:
هیپنوز می‌تواند تسهیل‌کنندة حساسیت‌زدایی تدریجی و تسهیل کننده اصلاح در پاسخ‌های شناختی هیجانی فرد به محرک‌ها و موقعیت‌های ترس‌آور باشد.
۶) موارد متفرقه:
هیپنوز در درمان عادت‌های عصبی (مانند ناخن جویدن و انگشت مکیدن) در کودکان و نوجوانان مؤثر بوده است. در شب ادراری مبتلایان بزرگ‌تر از ۷ سال و در درمان سوختگی، چاقی و مشکلات پوستی نیز اثر داشته است.
● نتیجه:
از آنجا که اثر هیپنوز مستقل از اثر دارونما است، یک روش درمانی علمی محسوب می‌گردد. اکثر کودکان و نوجوانان هیپنوزپذیر بوده و هیپنوز تسهیل کننده‌ای مؤثر و قوی برای هر مداخلة درمانی است منوط به این که ارزیابی دقیق تشخیصی و برنامه‌ریزی کامل درمانی انجام شده باشد. مفید بودن هیپنوز به میزان انگیزه، همکاری و قابلیت کودک و خانواده جهت پاسخ‌دهی به تلقینات درمانی و میزان مهارت درمانگر در بهره‌گیری از آن در کنار دیگر روش‌های مناسب درمانی بستگی دارد.

نویسنده :دکتر الهام شیرازی-فوق تخصص روانپزشکی کودک و نوجوان

منبع : انجمن درمانگران ایران