کاهش عوارض دارویی در سالمندان

عوارض ناخواسته دارویی در سالمندان، به ویژه در آنهایی که ۵ دارو یا بیشتر مصرف می‌کنند، شایع است، اما این حوادث قابل پیش‌بینی و اغلب قابل پیش‌گیری‌ هستند. در یک رویکرد منطقی به تجویز دارو برای سالمندان، تغییرات فیزیولوژیک پیری و شناخت ما از فارماکولوژی داروها با هم ادغام می‌شوند. تمرکز روی پیامدهای مشخص، از قبیل تشخیص فوری عوارض ناخواسته دارویی، به پزشک خانواده کمک می‌کند تا داروها را با احتیاط و اطمینان تجویز نماید. پزشکان باید راه‌هایی پیدا کنند که از طریق آنها رژیم‌های دارویی را کارآمدتر نمایند. از جمله این راه‌ها مرور دوره‌ای داروها و مقایسه آنها با معیارهای بیرز (Beers) و پرهیز از تجویزهای جدید به منظور خنثی کردن عوارض ناخواسته دارویی است. استفاده از هشدارهای رایانه‌ای و اتخاذ یک رویکرد چند جانبه می‌تواند این حوادث را کاهش دهد. سهم بیماران سالمند از عوارض ناخواسته و غیرمنتظره ناشی از داروها به طور نامتناسبی بالاتر از سایر گروه‌های سنی است. سقوط، شکستگی‌های لگن، هذیان و کهیر در رأس فهرست حوادث سوء دارویی قابل‌پیشگیری قرار دارند. تقریبا از هر ۳ فرد سالمندی که ۵ دارو یا بیشتر مصرف می‌کنند ۱ نفر دچار یک عارضه ناخواسته دارویی در سال می‌شود و حدود دوسوم این بیماران به مراقبت پزشکی نیاز پیدا می‌کنند. حدود ۹۵ از این حوادث قابل پیش‌بینی و حدود ۲۸‌ آنها قابل پیش‌گیری هستند.
با وجود این که واکنش‌های ناخواسته دارویی در جوانان اغلب غیرمنتظره هستند، بسیاری از این واکنش‌ها در سالمندان همان آثار فیزیولوژیک و مورد انتظارِ داروها هستند که تشدید یافته‌اند. برخی تغییرات فارماکوکینتیک مهم و منحصربه‌فرد در سالمندان که در همین مقاله به تفصیل در مورد آنها بحث خواهد شد، به عنوان علت چنین وقایعی مطرح شده‌اند. با این حال، سن تنها عامل خطرزا برای وقوع یک واکنش ناخواسته دارویی در سالمندان نیست. عوارض ناخواسته قابل پیشگیریِ دارویی اغلب در نتیجه استفاده نادرست، بیش‌ازحد یا غیرکافی داروها رخ می‌دهند. این مقاله مروری به طور خلاصه درباره مداخلاتی که در جامعه و در مراکز مهارت‌یافته نگهداری به منظور کاستن از تجویزهای نامناسب برای سالمندان به کار می‌روند و شواهد مؤید این مداخلات (در صورت وجود) بحث می‌کند.
● پرهیز از استفاده نادرست از داروها
این واقعیت که تاثیر داروها در سالمندان تفاوت دارد، مدتی است که روشن شده و فعالیت در زمینه طب سالمندی از ملاحظات نظری به سمت توصیه‌های اختصاصی حرکت کرده است. در سال ۱۹۹۱، یک هیات کارشناسی معیارهای بیرز (Beers) را تدوین کرد که عبارت است از فهرستی از داروها که عموما باید از آنها در بزرگسالان ساکن مراکز مهارت‌یافته نگهداری پرهیز کرد. این فهرست در سال ۱۹۹۷ روزآمد شد تا جمعیت گسترده‌تری از سالمندان را پوشش دهد. این هیات همچنین داروهای «با عوارض شدید» را در فهرست مشخص کرد که این تقسیم‌بندی بر اساس خطر وقوع عوارض ناخواسته مربوطه همراه با اهمیت بالینی پیامدهای این حوادث صورت گرفت. یک هیات کارشناسی دیگر در سال ۲۰۰۲ تشکیل شد تا داده‌های اضافه و داروهای جدید را وارد این معیارها کند. این معیارها برخی داروها را به عنوان داروهایی «بالقوه نامناسب» چه برای عموم سالمندان، چه برای سالمندان دچار مشکلات طبی اختصاصی، معرفی می‌کنند. این فهرست شدیدا بر نظریات کارشناسی متکی است، زیرا شواهد تحقیقاتی در مورد سالمندان بسیار اندک است. پژوهش‌های انجام شده درباره توانایی این معیارها در پیش‌بینی عوارض ناخواسته دارویی، ارتقای کیفیت زندگی یا کاهش هزینه‌ها به نتایج متناقضی انجامیده است. با وجود کمبود داده‌های مربوط به پیامد و ایجاد فهرستی با تفاوت‌های جزیی توسط ژان (Zhan) و همکاران، معیارهای بیرز به طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار گرفته‌اند. این فهرست شایع‌ترین ابزار مورد استفاده برای مطالعه تجویزهای نامناسب است. استفاده از این معیارها در سالمندان نشان می‌دهد که ۲۴‌–۱۴ بیماران داروهای بالقوه نامناسب را دریافت می‌کنند. داروهای واجد پتانسیل زیاد برای ایجاد عوارض ناخواسته دارویی در جدول ۱ فهرست شده‌اند. در بیمارانی که هنوز استفاده از این داروها را شروع نکرده‌اند، می‌توان از تمامی آنها پرهیز کرد زیرا داروهایی بی‌خطرتر و در عین حال دارای تأثیر همسان در دسترس‌ قرار دارند. قطع مصرف در بیمارانی که یکی از این داروها را به صورت بلندمدت مصرف می‌کنند همیشه لازم نیست. با این حال، تجویز کمترین دوز مؤثر بهتر از این است که منتظر وقوع یک واکنش ناخواسته دارویی شویم و در صورت وقوع چنین واکنشی قطع دارو باید قویا در نظر گرفته شود.
استفاده از داروهای بالقوه نامناسب در ساکنان مراکز مهارت‌یافته نگهداری شایع‌تر است. در نتیجه، مرکز خدمات مدیکِیر و مدیکید(۱) (CMS) مقرراتی برای استفاده از داروها در مراکز مهارت‌یافته نگهداری تحت پوشش بودجه مدیکِیر وضع کرده است. این مقررات قویا وابسته به فهرست داروهای بالقوه نامناسب هستند. مراکز مهارت‌یافته نگهداری ملزم به در نظر گرفتن راهکارهایی هستند که طی آنها در صورت مغایرت تجویز پزشک با مقررات یادشده به پزشک تذکر داده می‌شود. معمولا یک داروساز که به صورت ماهانه داروهای بیماران را مرور می‌کند این اطلاع‌رسانی را انجام می‌دهد. در مورد برخی از این مقررات، در صورت عدم پیروی پزشک، به مرکز مهارت‌یافته نگهداری اطلاع داده می‌شود. علاوه بر پایش استفاده از داروهای فهرست‌شده در جدول‌۱، راهکارهای CMS همچنین شامل راهکارهای دوزبندی و معیارهایی برای شروع یا ادامه داروهای روانگردان می‌شود. شواهد فزاینده‌ای نشان‌دهنده همراهی استفاده از آنتی‌سایکوتیک‌های آتیپیک برای دمانس در مراکز مهارت‌یافته نگهداری با افزایش خطر حوادث عروقی‌‌مغز‌ و مرگ‌ومیر است. اندیکاسیون‌های استفاده از داروهای آنتی‌سایکوتیک در ساکنان مراکز مهارت‌یافته نگهداری همراه با موقعیت‌های شایعی که در آنها نباید از این داروها استفاده کرد، در جدول ۲ فهرست شده‌اند.
● پرهیز از استفاده بیش‌ازحد از داروها: استفاده از داروهای متعدد و دوز بیش‌ازحد دارو
▪ استفاده از داروهای متعدد
واژه polymedicine برای توصیف افزایش تعداد داروها در ارتباط با افزایش مشابه در تعداد مشکلات طبی به کار می‌رود. در مقابل، polypharmacy به معنای استفاده نامناسب از داروهای متعدد است. هیچ تعریفی برای آستانه تبدیل فهرست polymedicine بیمار به polypharmacy وجود ندارد که به طور شایع مورد قبول قرار گرفته باشد. بیش از ۴۰‌ بزرگسالان بالای ۶۵ سال در هفته حداقل ۵ دارو مصرف می‌کنند. افزودن بر تعداد داروها همچنین باعث افزایش خطر تداخل بین داروها و عوارض ناخواسته دارویی می‌شود. شایع‌ترین این موارد در جدول ۳ فهرست شده‌اند. مرور داروهای بیمار باید در اولین ارزیابی وی (چه در شرایط سرپایی، چه بستری) و سپس هر ۱۲-۶ ماه یا با هر تغییری در داروها صورت گیرد. یک راه برای تشویق مرور داروها روش «کیف قهوه‌ای» است که در آن از بیمار خواسته می‌شود که تمام داروهای خود را در هر ویزیت به همراه بیاورد تا پزشک دقیقا ببیند که بیمار چه دارویی مصرف می‌کند. برای کارآمدتر کردن این روش در یک محیط سرپایی شلوغ، یک پرستار می‌تواند به پزشک در ‌روزآمد‌کردن داروهای بیمار کمک کند. این نوع مداخله می‌تواند به قطع حداقل یک دارو در ۲۰ بیماران و تغییر دارو در ۲۹ بیماران منجر شود. توجه خاص به بیمارانی که داروهای روانگردان یا بیش از چهار دارو مصرف می‌کنند می‌تواند به پیش‌گیری از سقوط در سالمندان کمک کند. پرسش‌هایی که در کادر۱ آمده‌اند می‌توانند در هنگام تصمیم‌گیری در مورد قطع دارویی خاص در طی یک جلسه مرور داروها کمک کننده باشند. دو مرور نظام‌مند اخیر روش‌های ثابت‌شده‌ای را شناسایی کرده‌اند که پزشک می‌تواند با استفاده از آنها از تجویزهای نامناسب خود بکاهد. این روش‌ها عبارتند از: استفاده از معیارهای بیرز، مشاوره با داروساز جهت مداخله برای کاستن از تجویزهای نامناسب، آموزش بیماران در زمینه خطرات استفاده از داروهای متعدد و مزایای تبعیت از برنامه دارویی و استفاده از هشدارهای رایانه‌ای. دو مورد از این رویکردها به طور خلاصه شایان ذکر هستند. نخست، یک رویکرد گروهی که به متخصصین خدمات سلامت و بیمار آموزش‌هایی ارایه می‌دهد، در صورت انجام‌پذیری، در کاستن از تعداد داروهای مصرفی در سالمندان و کاستن از میزان وقوع عوارض ناخواسته دارویی مؤثر است. تیم‌های ارزیابی شامل داروساز و پرستار می‌توانند رژیم‌های دارویی را ارزیابی کرده، تغییراتی را پیشنهاد کنند. درنظرگرفتن این تغییرات به صورت جدی می‌تواند به پیشگیری از عوارض ناخواسته دارویی کمک کند. همچنین، استفاده از پیشرفت‌های اخیر فناوری، شامل رایانه‌های جیبی (PDA) و هشدارهای رایانه‌ای که با یک پرونده پزشکی الکترونیکی همراه باشند، می‌توانند از عوارض ناخواسته بکاهد. یک راه دیگر برای پرهیز از عوارض ناخواسته دارویی بررسی گزینه‌های درمانی غیردارویی است. برای مثال، استفاده از طب فیزیکی و ورزش برای شکایت‌های عضلانی‌-اسکلتی مؤثر است و نسبت به داروهای ضدالتهابی غیراستروییدی سمیت بسیار کمتری دارد. ارجاع بیماران به یک مرکزجامعه سالمندان(۱) می‌تواند علاوه بر کمک به درمان افسردگی امکان پرهیز از مصرف داروهای ضدافسردگی را نیز فراهم کند. تکنیک‌های آسوده‌سازی (relaxation) و رفتاردرمانی شناختی در کنترل اضطراب مؤثر بوده، می‌توانند جای ضداضطراب‌ها را بگیرند. تغییر شیوه زندگی می‌تواند به بیماران در کاستن از فشار خون و کلسترول بالا کمک کرده، نیاز به داروهای ضد فشار خون و استاتین‌ها را برطرف کند. تمرکز باید روی حفظ وضعیت کارکردی باشد.
▪ دوز بیش از حد
دوزبندی مناسب دارو در سالمندان حتی از این هم مهم‌تر است. کارکرد کلیه همچنان یکی از مهم‌ترین عوامل فارماکوکینتیک تغییردهنده اثر داروست. سطح کراتینین سرم سنجه قابل‌اعتمادی در سالمندان نیست، زیرا توده عضلانی را به عنوان پیش‌فرض در نظر می‌گیرد که ممکن است سالمندان فاقد آن باشند. هرچند ارزیابی ۲۴ ساعته ادرار صحیح‌ترین سنجه کارکرد کلیوی بیمار به شمار می‌رود، انجام آن پرزحمت است. در نبود اندازه‌گیری‌های ۲۴ ساعته ادرار، فرمول کاکرافت-گالت (Cockcroft-Gault) و فرمول مطالعه اصلاح رژیم غذایی در بیماری کلیه (۲) (MDRD)یک تخمین تعدیل‌شده برای سن از میزان تراوش گلومرولی (GFR) ارایه می‌کنند. تراوش گلومرولی کمتر از
ml/min ۵۰ به ازای ۷۳‌/‌۱ متر مربع سطح بدن مشکلات مرتبط به دارو را پیش‌بینی می‌کند، هرچند تنظیم دوز در داروهای مترشحه کلیوی تا زمانی که تراوش گلومرولی از ml/min ۳۰ به ازای ۷۳‌/‌۱ متر مربع سطح بدن کمتر نباشد توصیه نمی‌شود. ویرایش‌های رایگان فرمول‌های کاکرافت-گالت(۱) و MDRD‌ (۲) به صورت آنلاین قابل ‌دسترسی‌ هستند.
● پرهیز از مصرف ناکافی داروها: تجویز ناکافی و عدم تبعیت از درمان
▪ تجویز غیرکافی
با وجود نگرانی از تجویز بیش‌ از حد، بسیاری از مشکلات خفیف‌تر از واقع تشخیص داده می‌شوند یا به طور ناکافی درمان می‌شوند. برای مثال، یک پیمایش اخیر در مورد سالمندان ساکن در مراکز دارای امکانات کمکی برای زندگی(۳) نشان داد که ۶۰ بیماران با سابقه انفارکتوس میوکارد آسپیرین و ۷۶‌ مسدودکننده بتا دریافت نمی‌کردند. یک مطالعه دیگر نشان داد که تنها ۷۵‌–‌۵۵‌ بیماران مبتلا به دیابت با وجود اندیکاسیون بالینی مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین II دریافت نمی‌کردند. نسبت دادن تمامی علایم به بیماری‌های دژنراتیو و سن بالا به طور بالقوه باعث غفلت از مشکلات قابل ‌درمان می‌شود. آرتریت روماتویید با شروع در سن بالا، افسردگی، نارسایی دیاستولیک قلب و آتاکسی ثانویه به هیدروسفالی با فشار طبیعی مثال‌هایی از مشکلاتی هستند که باید در سالمندان تشخیص داده شده، درمان شوند اما اغلب نادیده گرفته می‌شوند. اقدامات پیشگیری و درمان استئوپوروز باید در سالمندان ارتقا یابند، بویژه در مردان و زنانی که سابقه شکستگی با ترومای ناچیز دارند. نشان داده شده که مداخلات ساده، مثل دوز بالای منفرد ماهانه ویتامین D، پیامدها را در این جمعیت ارتقا می‌بخشد. درد ممکن است تحت درمان ناکافی یا بیش از حد قرار گیرد، زیرا پزشکان ممکن است دوزهایی تجویز کنند که به نسبت مقدار درد بیمار بیش از حد کم یا بیش از حد زیاد باشد.
▪ عدم تبعیت از درمان
عدم تبعیت از درمان (nonadherence) یا عدم پذیرش (noncompliance) بر عدم همخوانی توصیه‌های پزشک و رفتار بعدی بیمار دلالت دارد. عدم تبعیت از درمان در ۶۰‌–‌۴۰ تجویزها رخ می‌دهد و از نظر تظاهرات و علل مسبب، پیچیده است. هرچند عدم تبعیت از درمان به طور شایع به عدم توانایی بیمار در دریافت داروهای توصیه‌شده اطلاق می‌شود، این اصطلاح ممکن است به معنای مصرف بیش از حد یک دارو توسط بیمار یا ادامه یک دارو با وجود توصیه پزشک به قطع آن نیز باشد. عدم تبعیت از درمان پدیده‌ای پیچیده است که تحت تأثیر مسایل مختلفی قرار دارد، از جمله ارتباط بین پزشک و بیمار، افت شناختی و هزینه دارو. مداخلاتی که با هدف افزایش تبعیت از درمان صورت می‌گیرند بر چنین عواملی متمرکز هستند. با این حال، در استفاده از این مداخلات اغلب این طور فرض می‌شود که مشکل در نقص اطلاع‌رسانی ریشه دارد و اصلاح این نقص رفتارهای بیمار را تغییر خواهد داد. مداخلات فوق این مساله را در نظر نمی‌گیرند که برخی بیماران با وجود داشتن تمامی اطلاعات صحیح، به طور فعالانه و خودخواسته از درمان تبعیت نمی‌کنند. عدم تبعیت از درمان تنها یک عدم تناسب دانش نیست، بلکه می‌تواند دربرگیرنده احساسات، واکنش به پزشک، در دسترس بودن درمان و نظام‌های اعتقادی متضاد پزشکی باشد. استفاده اخیر از مزایای بند D مدیکِیر‌(۳) و یک برنامه پیچیده دربرگیرنده محدودیت میزان بودجه پرداختی در سال ممکن است مساله هزینه را برای برخی بیماران مهم‌تر جلوه دهد. دوسوم بیماران سالمند به پزشک خود نمی‌گویند که قصد دارند داروی خود را به علت هزینه آن به طور ناکافی مصرف کنند و ۳۵ هرگز در ویزیت‌های بعدی در این مورد صحبت نمی‌کنند که داروی خود را به طور ناکافی مصرف کرده‌اند. بسیاری تا زمانی که از آنها پرسیده نشود در این باره صحبت نمی‌کنند. تنها پرسیدن این که آیا بیمار قصد استفاده از تجویز انجام شده را دارد ممکن است سودمند باشد. در بسیاری از موارد، داروهای گران‌تر تجویزشده توسط یک پزشک دیگر دارای جایگزین‌های ژنریکی هستند که به همان اندازه مؤثر و در عین حال ارزان‌تر هستند. مثال‌هایی از این قبیل عبارتند از: امپرازول (Prilosec) به‌جای اسومپرازول (Nexium)، لیزینوپریل (Zestril) به‌جای یک مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین، و لواستاتین (Mevacor) یا سیمواستاتین (Zocor) به‌جای آتورواستاتین (Lipitor) یا روسوواستاتین (Crestor). دو داروی مجزا ممکن است از یک داروی ترکیبی ارزان‌تر باشد، هرچند اگر رژیم دارویی با استفاده از داروهای ترکیبی ساده‌تر شود ممکن است تبعیت از درمان افزایش یابد. استفاده از داروهایی با تک‌دوز روزانه، همان طور که در مورد داروهای ضد فشار خون نشان داده شده، می‌تواند رژیم دارویی را ساده‌تر کند. در یک فرابررسی از مطالعات انجام‌شده در مورد تبعیت از درمان در سالمندان، نشان داده شد که بیشتر مطالعات درباره این موضوع دارای نقایصی در طراحی بودند. بیشتر مداخلات در یکی از این ۲ دسته قرار می‌گرفتند: مداخلات آموزشی و کمک‌های شناختی بیرونی. در مداخلات جداگانه شواهد مختلفی مبنی بر سودمند بودن نشان داده شد. با این حال، مطالعاتی که از ترکیب کمک‌های شناختی و مداخلات آموزشی استفاده می‌کردند امیدوارکننده‌تر بودند.

مترجم: دکتر کیوان شلیله

منبع : هفته نامه نوین پزشکی