در جستجوی بیمار

در یک نگرش کلی می‌توان چنین نتیجه‌گیری کرد که بسیاری از بیماران پس از کسب آموزش‌های لازم، نقش موثری در پیشگیری از انتقال عفونت به اطرافیان خود خواهند داشت به موازات اهمیت روزافزون بیماری ایدز و لزوم مقابله همه جانبه با آن، آزمایش‌ها و روش‌های تشخیصی متعددی با هدف غربالگری این بیماری در سالیان اخیر طراحی و معرفی شده‌اند. در سال ۱۹۸۵، زمانی که آزمایش‌ بررسی آنتی‌بادی HIV برای نخستین ‌بار ارایه شد، شواهد نشان داد که در حدود نیمی از افراد برای طولانی‌مدت ناقل این ویروس بوده و تنها ۱۰ درصد به سمت ابتلا به بیماری ایدز پیش خواهند رفت. در حال حاضر، درمان قطعی برای این بیماری وجود ندارد به همین دلیل قبل از انجام تست‌های آزمایشگاهی تشخیصی لزوم انجام مشاوره‌های مناسب با فرد، ضروری به نظر می‌رسد.
در واقع به دلیل در دسترس نبودن درمان قطعی، فرد باید به‌گونه‌ای از شرایط نامشخص خود در صورت مثبت بودن نتیجه آزمایش‌های تشخیصی مربوطه مطلع گردد. امروزه در بسیاری از ایالات آمریکا، با توجه به نگرانی‌ موجود مبنی بر طرد شدن فرد از جامعه در صورت مثبت بودن نتایج آزمایش‌ها، قبل از اقدام مربوطه، گرفتن رضایت‌نامه از شخص الزامی است. در عین حال این آزمایش‌ها اغلب در مراکزی خارج از مراکز بهداشتی – درمانی معمول به منظور حفظ مناسب‌تر نتایج حاصل، انجام می‌گیرند. به این ترتیب وجود آزمایش‌های رایج با هدف غربالگری جز در مورد اهداکنندگان خون، امری معمول و رایج محسوب نمی‌شود.
● ترویج غربالگری
با توجه به ارایه نتایج حاصل از مطالعات گوناگون مبنی بر عواقب کشنده آلودگی با ویروس HIV، مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC)، انجام مشاوره و بررسی نمونه‌خون افراد با ریسک بالا و یا بیماران بستری در بیمارستان را در مناطق با شیوع آلودگی بیش از ۱ درصد، توصیه کرد. از سوی دیگر نتایج حاصل از تاثیر مطلوب داروی «زیدودودین» در کاهش حدود دوسوم از موارد انتقال‌های دوران جنینی منجر به توصیه غربالگری کلیه زنان باردار در ابتدای دوران بارداری ‌گردید. آمار نشان می‌دهند که تا سال ۲۰۰۲ در ایالات متحده، در حدود ۳۸ درصد از افراد بین ۱۸ تا ۶۴ سال (در حدود ۶۸ میلیون نفر)، حداقل یک‌ بار مورد آزمایش و بررسی وجود HIV قرار گرفته و در حال حاضر سالانه حدود ۱۶ تا ۱۸ میلیون‌ نفر از بزرگسالان تحت این آزمایش قرار می‌گیرند. از سوی دیگر، تقریبا ۴/۱ از حدود ۱ الی ۲/۱ میلیون نفر فرد آلوده به این ویروس در این کشور از وضعیت خود مطلع نیستند.
با تولید داروهای جدید و موثر در درمان این بیماری، بسیاری از پزشکان و مسوولان بهداشتی افراد را به انجام روتین تست‌های غربالگری تشویق نمودند. در واقع ترویج غربالگری معمول، از دو زاویه متفاوت قابل بررسی است. نخست، تشخیص هر چه زودتر آلودگی به و یروس و استفاده از درمان‌های جدید به منظور کاهش سطح ویروس و کاهش خطر انتقال عفونت که برای خود فرد بیمار نتیجه‌ای مطلوب خواهد بود. اما از زاویه‌ای دیگر، تشخیص زودتر آلودگی و شروع درمان‌های مرسوم که بدون ریشه‌کن کردن کامل ویروس موجب پایین آمدن سطح ویروس در خون می‌‌گردند، با طولانی‌تر کردن طول عمر افراد آلوده و افزایش احتمال انتقال عفونت در یک دوره زمانی بلند مدت، پیامدی نامطلوب به شمار خواهد آمد.
نتایج بررسی‌های غربالگری در برخی از گروه‌های خاص بسیار باارزش‌ بوده است. از سال ۱۹۹۵ که CDC، انجام غربالگری را در مورد کلیه زنان باردار توصیه کرد، میزان تولد نوزادان آلوده به این ویروس به میزان قابل‌توجه ۹۰ درصد در سال کاهش یافت. در سال ۲۰۰۲، بر اساس گزارش‌های موجود، حدود ۷۰ درصد از ۴ میلیون زن باردار در ایالات متحده تحت غربالگری قرار گرفتند. در واقع این بررسی‌ها سالانه از آلوده شدن حدود هزار و ۵۰۰ نوزاد جلوگیری به عمل آورد که به این ترتیب سرمایه‌گذاری دراین بخش به طور چشمگیری منجر به صرفه‌جویی در هزینه‌های سنگین احتمالی در آینده گردیده است. از سوی دیگر انجام تست‌های غربالگری روی ۱۵ میلیون واحد خون اهدا شده در سال از نظر آلودگی به HIV، از ابتلا حدود هزار و پانصد و شصت و هشت نفر در سال پیشگیری کرده که این آمار نیز بسیار ارزشمند محسوب می‌شوند.
● برآورد هزینه‌ها
در برآورد هزینه‌های مورد نیاز در طراحی آزمون‌های غربالگری، توجه به ساختار ترکیبی این آزمون‌‌ها حایز اهمیت است. به عنوان مثال، گنجاندن مشاوره پیش از آزمایش در مورد کلیه افراد در شرایطی که حدودا زمانی بیش از سه برابر یک آزمایش سریع HIV را به خود اختصاص می‌دهد، ضمن افزایش هزینه‌های پیش‌بینی شده، به میزان کمتر نیز توسط پزشکان مورد استقبال قرار خواهد گرفت. در واقع نتایج یک مطالعه، بازگو کننده تمایل بیشتر پزشکان در سطوح مراقبتی اولیه به انجام آزمایش‌های غربالگری به جای مشاوره‌های وقت‌گیر است. بر این اساس CDC انجام آزمون غربالگری HIV را به صورت بررسی تست‌های آزمایشگاهی مربوطه توصیه کرده و انجام مشاوره را بیشتر روی گروه‌هایی از بیماران پیشنهاد می‌کند که دارای نتایج سود بخشی باشد. این گروه‌ها بیشتر شامل افراد با ریسک بالای آلودگی می‌باشند. آمار نشان می‌دهند که ریسک انتقال عفونت HIV به طور سالانه در یک فرد آگاه از آلودگی خود در حد ۲ درصد و در یک فرد نامطلع از این وضعیت، در حد ۹/۶ درصد می‌باشد.
● نقش موثر آموزش در جلوگیری از انتقال
در یک نگرش کلی می‌توان چنین نتیجه‌گیری کرد که بسیاری از بیماران پس از کسب آموزش‌های لازم، نقش موثری در پیشگیری از انتقال عفونت به اطرافیان خود خواهند داشت. در حال حاضر، تقریبا درهیچ یک از کشورهای پیشرفته دنیا، انجام آزمون‌های غربالگری HIV روی کلیه بیماران متداول نیست. بر این اساس، ایالات متحده به علت دارا بودن بیشترین میزان آلودگی در میان کشورهای صنعتی، با به کارگیری شیوه‌هایی جامع‌تر، قادر به تشخیص حدود ۷۵ درصد از کل افراد آلوده به ویروس در طی سال شده است. بر پایه نتایج حاصل از مطالعه جامع وضعیت سلامت و تغذیه انجام شده در فاصله سال‌های ۱۹۹۹ تا ۲۰۰۲، میزان شیوع آلودگی به HIV در میان جمعیت‌ بزرگسالان در آمریکا حدود ۴۳ درصد می‌باشد که از این میزان، گروه‌های آفریقایی آمریکایی بیشترین فراوانی را دارا می‌باشند.
امروزه، CDC اجرای برنامه‌های غربالگری را به صورتی عملی‌تر، هم برای پزشک و هم بیمار توصیه می‌کند. بیمار در انجام آزمون مذکور مختار بوده و می‌تواند از پذیرش آن سرباز زند. در واقع اطلاعات ارایه شده در جریان این آزمون‌های غربالگری، قادر است با افزایش دانسته‌های افراد در زمینه مراقبت‌های مربوطه، از شیوع بیشتر آلودگی جلوگیری کند. با در نظر گرفتن نتایج موفقیت‌آمیز حاصل از برنامه‌های غربالگری روی بیمار‌هایی نظیر سل و سیفلیس، پرسش کلیدی در جهت رعایت اصل هزینه-اثربخشی (cost-effectivness) درباره HIV، باید از این سوال که آیا ما به غربالگری نیاز داریم، به اینکه چه زمانی باید آن را متوقف سازیم، تغییر یابد.

منبع:
Annals of Internal Medicine, December ۲۰۰۷

منبع : هفته نامه سپید