درس‌هائی از حادثه میلان

فرودگاه میلان، یک روز مه آلود، سال ۲۰۰۱ برج مراقبت هواپیمای ام دی ۸۷ شرکت اسکاندیناوی را با ۱۰۴ سرنشین مجاز به پرواز از باند ۲۶ راست می‌نماید، بی‌خبری از اینکه سسنا - ویکتور - اکس ری که برای پرواز به پاریس در حال خزش بود به اشتباه وارد باند ۳۶ راست شده است. مه غلیظ همه چیز را در خود حل و بی‌رنگ نموده بود. در میانه باند دو هواپیما با یکدیگر تصادف می‌کنند. ۱۱۸ نفر در این تلخ‌ترین حادثه هوانوردی ایتالیا جان خود را از دست می‌دهند.
سوانح هوائی دو دسته‌اند سوانح خوب و سوانح بد شاید حادثه میلان را بتوانیم حادثه‌ای خوب به‌شمار آوریم زیرا، هر روز زنجیره دلایل آن با وجود تلخی و گزندگی و عواقبش ما را به پیشگیری از تکرار آن رهنمون می‌سازد. مرزهای جغرافیائی در این مقوله بی‌معنی‌اند چرا که زمینه‌های وقوع حادثه همیشه و همه جا از کاستی‌ها و غفلت‌ها و یا حداقل از نقاط تاریک و فراموش شده یک مجموعه مرتبط با ایمنی سر بر می‌آروند.
خدمه آلمانی سسنا ویکتور اکس ری مقصر اصلی حادثه شناخته شدند، زیرا دستور خزش برج مراقبت را رعایت ننمودند و سپس سه خط توقف پیش از باند و یک خط چراغ قرمز را بدون کسب اجازه صریح از برج پشت سر گذراند. لیکن توصیف سطحی خطاهای ایشان تمرکز بر معلول و نه بر علت است. هیأت بررسی حادثه میلان نیز از این مهم غافل نبود و به تحلیل و ذکر ریشه‌ەای پنهان تصادف مرگبار در هواپیما پرداخت. در راس یافته‌های آنها علامت سؤال در کنار مدیریت فرودگاه میلان نهاده شد. مدیریت و عملیات فرودگاه میلان بسیار پیچیده و متشکل از سه نهاد اصلی است. تنیدگی امور حساس عملیات هواپیمائی که نبض تأمین ایمنی را در دست دارد با امور روزمره اداری و ساختاری دست و پاگیر و کند آنها تصمیم‌گیری و اقدامات حیاتی را در پیچ و خم موانع اداری بی اثر خنثی می‌نماید. مگر در حادثه میلان چه روی دهد؟
انکس ۱۴ ضمیمه چهاردهم پیمان هوانوردی کشوری مجموعه ایست مفصل و تخصصی از استانداردهای جهانی برای یکنواختی و ایمن‌سازی فرودگاه‌ها مواردی همچون چگونگی سطوح پروازی از لحاظ نامگذاری، خط‌کشی و علامت‌گذاری این سطوح، خدمات اطفاء حریق و نجات، کنترل موانع درون و برون فرودگاه از جمله موضوعات این ضمیمه می‌باشد. فرودگاه میلان در تطابق کامل با انکس ۱۴ نبود؛ پارکینگ غربی که مخصوص جت‌های تجاری و هواپیماهای خصوصی بود، اصولاً فاقد علائم راهنمائی کافی بود.
خط کشی‌های این پارکینگ در تناقض با انکس ۱۴ بود و تاکسی وی R۶ هم که سسنا، به‌جای تاکسی وی R۵، در آن داخل گشته بود فاقد علائم کافی بود و علائم موجود آن هم با مقررات سازگار نبودند همان افزون بر مشکلات فوق، اطلاعات واقعی رودگاه نیز به‌طور کامل اعلام نمی‌گردید به‌طوری که حتی مأمور برج مراقبت نیز از وجود علامتی به‌نام S۴ در کنار تاکسی وی R۶ که خلبان سسنا عبور از آن را گزارش کرد، بی‌اطلاع بود (همان ص ۲۹) نام‌گذاری تاکسی ویها نیز ترتیبی منطقی را به نمایش نمی‌گذاشتند.
نام‌گذاری R۱, R۲, R۴, R۶, R۵ ابهام‌زا بود. تجهیزات راداری نظارت بر سطح باند از مدت‌ها پیش خراب و ابزارهای خریداری شده نیز به همین منوال نصب نگردیده بودند ایمنی در کوره راه‌های بورو کراس جدی گرفته نشده بود.
اما نقش مراقبت پرواز چه بود؟ معمولاً جائی که حرف از برخود دو هواپیما در میان باشد، تیغ تیز علامت بر کالبد مراقبت پرواز فرود می‌رود؛ چون مراقبت پرواز اساساً مسئول جلوگیری از تصادف هواپیماهاست و طبعاً در هر حادثه این چنین، نقشی نیز برای او می‌توان یافت، کنترلر، نماینده و برکار گیرنده تعداد زیادی از کارکردهای ساختار ناوبری هوائی است و اگر مثال جبهه جنگ را برای وظیفه مراقبت پرواز استخدام نمائیم، کنترلرها در خط مقدم و سایر دست اندرکاران و ارائه دهندگان خدمات اوبری در خطوط عقب‌تر قرار می‌گیرند.
مجوز خزشی که برج سسنا ویکتور اکس ری صادر کرد، کاملاً صحیح بوده، ولی بازخوانی ناتمام خلبان سسنا با عکس‌العمل برج مواجه نشد. کنترلرها در توجه با باز خوانی‌ها چندان سختگیر نبودند، همچنین، تکلم به دو زبان و عدم توجه به‌عبارات استاندارد، در کنار بار سنگین ترافیک فرودگاه، فهم دستورات کنترلرها را برای خلبانان دشوار می‌ساخت کنترلرها نیز مانند خلبانان و سایر مشاغل اشتباه می‌کنند اما خطاها منجر به حادثه نمی‌شود، زیرا زنجیره‌ی علل، در جائی با یک مانع برخورد نموده و گسسته می‌شود. مثلاً، بی‌نظمی علائم تاکسی وی R۶ درک فضائی دمه سسنا را تقلیل داد و یا دستورالعمل‌های محلی مراقبت پرواز میلان نیز محدودیتی برای تعداد هواپیماهای در حال خزش در شرایط دید کم در نظر نگرفته بود.
ایجاد موانع در برابر حادثه، امری شخصی نیست که تنها بر دوش کنترلر یا خلبانان گذاشته شود. یکی از راه‌های کشف نقاط حادثه‌ساز سیستم، جمع‌آوری و تحلیل گزارش‌های سوانح و حوادث است، لیکن نتایج سوانح، تنها بخش کوچکی از این بروسه به‌حساب می‌آید. وجود جوی امن بر اطمیناندهنده بر پرسنل مرتبط با ایمنی برای گزارش خطاهای شخصی خود به یک نهاد امین تحقیقی - اجرائی بدون هراس از تنبیه و توبیخ، رمز موفقیت این روش است؛ مسلماً اگر اقرار به خطاهای عملیاتی با برخورد سطحی و شاید غرض ورزانه روبرو گردد و بیم آن رود که شخص در پیشرفت‌های حرفه‌ای‌اش دچار وقفه و مشکل شود، هیچ‌کس خطاهایش را گزارش نمی‌کند بنابراین در کنار فرهنگ ایمنی مبانی مدیریت ایمنی در مراقبت پرواز ۲۰۰۳ توجه خاصی به مسائل عملیاتی و وجود عزم جدی و صادقانه برای برطرف‌سازی مشکلات حائز بالاترین درجه اهمیت می‌باشد.
بعد از حصول و گردآوری اطلاعات و تجربه و تحلیل آنها، راه‌کارهای مناسب نمایان می‌گردد؛ اما به کارگیری آنها در عمل ممکن است دچار خطرات سازمانی که در ابتدای این گفتار به آن اشاره شد گردد و بالاخره با کتمان و پرده پوشی نمی‌توان مجموعه‌آی امن ایجاد نمود. با خاطره یک خلبان بحث را خاتمه می‌دهیم.
زمستان پارسال در فرودگاه میلان احساس خیلی بدی داشتم. هواپیماهای ما یک ایرجت ۳۱ و متعلق به یک تاجر سویسی بود و من به او روی هواپیمای جدیدش آموزش می‌دادم. از ژنو به میلان آمدیم و تقرب ILS۱ باند ۳۶ راست. را انجام دادیم. هر کسی که یک بار زمستان در اروپا پرواز کرده باشد، ارزش پرواز کور، مراقبت پروازی دور تاخیر! را می‌فهمد... یک روز عادی مه گرفته بادید نیم مایل بود... کمی روی زمین بودیم، بعد برای پرواز به کن در فرانسه آماده شدیم. موقع خزش احساس بدی به من دست داد. رمپ غربی دو خروجی داشت.
خروجی شمالی یعنی R۵ بدون نیاز به قطع کردن باند به تاکسی وی اصلی متصل می‌شد ولی آن روز به علت تعمیرات بسته بود. از مسیر جنوبی یعنی R۶ مجبور بودیم باند ۳۶ راست را با یک زاویه ۴۵ درجه قطع کنیم. برج دستور توقف پیش از باند را بر ما داد. از میان مه، چراغ‌های آبی تاکسی وی به سختی پیدا بودند. در آن لحظاتی که قبل از باند متوقف بودیم، به خودم گفتم این فرودگاه آبستن یک حادثه روی باند است. پرواز ما خوشبختانه بی‌حادثه بود ولی هفت ماه بعد واقعاً این اتفاق افتاد. (رابرت بارون ۲۰۰۲)

پی‌نویس: ILS: Instrument Ianding System
منابع:
۵۹ March, Accident Report
April ۲۰۰۴/ ICAO Journal, Volume Incursions; Where Are We, Robert Baron Safety. Com, Aprile ۲۰۰۲, Runway
At WWW. Airline
Airtraffic Services, Draft Edition, ۲۰۰۳ Manual On Safety Management For ICAO

منبع : مجله پرواز