ونلافاکسین

ونلافاكسین (Venlafaxine) و متابولیت فعال آن یعنی o ـ دمتیل ونلافاكسین (ODV) مهار كننده های قوی برداشت مجدد سروتونین و نوراپی نفرین توسط عصب می باشند ولی روی برداشت مجدد دوپامین اثر مهاری ضعیفی دارند. ونلافاكسین با این مكانیسم فعالیت ناقل های عصبی مركزی تشدید كرده و اثر ضد افسردگی ایجاد می كند (۲و۳). اخیرا ونلافاكسین در درمان گرگرفتگی نیز مصرف و نتیجه قابل قبولی گرفته شده و برای درمان این مورد توصیه شده است (۱و۴). گرچه بین كاهش گرگرفتگی و اصلاح اسكور افسردگی با مكانیسمی غیر از مكانیسم شناخته شده آن روی علایم افسردگی عمل می كند(۱و۴). گرگرفتگی یك مشكل اساسی در خانم های یائسه است كه درمان اصلی آن استفاده از استروژن ها است كه عموما به خوبی گرگرفتگی را كنترل می كند(۴). ناپایداری وازموتور* دوران یائسگی به این معنی است كه اكثر خانم ها در سنین ۴۵ تا ۵۵ گرگرفتگی را تجربه می كنند كه برای تعداد زیادی از آن ها اندوه زا و پریشان زا است (۱). درمان اصلی ناپایداری وازوموتور استروژن به صورت جانشین درمانی هورمون (HRT) است. گرچه HRT اثراتی روی اغلب علایم یائسگی و حالت های مزمن بیماری دارد ولی اثر آن روی گرگرفتگی مهم ترین علت برای استفاده از HRT می باشد(۱).تقریبا همه فرآورده های HRT اگر با دوزهای كافی مصرف شوند گرگرفتگی را تسكین می دهند ولی اغلب خانم ها با دوزهای كوچك استروژن مثل ۱ میلی گرم استرادیول خوراكی یا معادل آن تسكین كافی را به دست می آورند. این اثر با تیبولون ( آنالوگ HRT) نیز دیده می شود (۱). مصرف پروژستسن ها به ویژه نوراتی سترون و مژسترول تسكین داده یا كاهش دهند. در بعضی از فرآورده های HRT این اثر مورد بهره برداری قرار گرفته و اساس مصرف نوراتی سترون برای مقابله با گرفتگی و bone loss ناشی از درمان طولانی مدت با اگونیست های هورمون آزاد كننده گونادوتروپین و برای مصرف مژسترول در سرطان پستان است (۱).
گرگرفتگی در خانم هایی كه سرطان پستان پشت سر گذاشته اند به دلایل متعدد بیشتر از خانم های دیگر دردسرزا است. اولا خانم هایی كه تحت درمان سرطان پستان قرار می گیرند در سن قبل از یائسگی بوده و لذا از شیمی درمانی دچار منوپوز زودرس می شوند. ثانیا به بیشتر افرادی كه سرطان پستان را پشت سر می گذارند تاموكسیفن تجویز می شود كه یكی از شایع ترین اثر جانبی آن گرگرفتگی است. ثالثا در اغلب خانم های با سابقه سرطان پستان به علت دلواپسی از تشدید عود سرطان پستان از استروژن خودداری می شود(۴). به عبارت دیگر همه خانم ها نمی خواهند HRT دریافت كنند كه علت اصلی آن دوست نداشتن رویدادهای دوران قاعدگی یا به علت ترس از سرطان پستان و در بعضی موارد ، ممنوع بودن HRT می باشد(۱). بنابراین ه رروش غیر هورمونی برای درمان گرگرفتگی مورد استقبال خواهد بود(۱). كلونیدین در بعضی از مطالعات نسبت به دارونما در درمان گرگرفتگی ارجحیت داشته و متیل دوپا نیز بهتر از دارونما بوده است( ۶۵% كاهش در میانگین تعداد گرگرفتگی ها در مقابل ۳۸% ) ولی هیچ كدام برای این منظور مورد مصرف گسترده پیدا نكرده اند و شاید به این علت كه ثبات اثرات آن ها كمتر از HRT است(۱). داروهای مختلفی نیز برای تسكین گرگرفتگی در بیمارانی كه برای سرطان پستان تحت درمان قرار گرفته اند مورد بررسی قرار گرفته اند كه بهترین درمان غیراستروژنی برای گرگرفتگی ، پروژستین ها بوده اند. به عنوان مثال دوزهای كوچك مژسترول استات كه باعث ۸۰ درصد كاهش گرگرفتگی شده است ( در مققایسه با كاهش ۲۰ درصدی ایجاد شده با دارونما ) (۴). با وجود این بعضی از پزشكان و بیماران درباره مصرف هر نوع هورمون برای تسكین گرگرفتگی در بیمارانی كه سرطان پستان را پشت سر گذاشته اند دلواپس می باشند و بنابراین روش های غیر هورمونی در این بیماران مورد نیاز است.از درمان های غیر هورمونی كه تا كنون مورد استفاده قرار گرفته ویتامین E ، كلونیدین ** بلرگال ( فنوباربیتال ، ارگوتامین و آلكالوئیدهای چپ گردان بلاندونا ) ، متیل دوپا ** بوده اند ولی كارآیی محدود داشته و بعضی اثرات جانبی ایجاد می كنند. اخیرا به توانایی داروهای ضد افسردگی در كم كردن گرگرفتگی یائسگی به ویژه در خانم های مبتلا به سرطان پستان پی برده شده است (۴).درمان با مهاركننده برداشت سروتونین به نام ترازودون همراه با كاهش در اسكور علامت منوپوز ( The K UPPERMAN INDEX ) بوده است كه این كاهش از لحاظ آماری معنی دار نبوده ولی در یك مطالعه دیگر پاروكستین ( مهار كننده دیگر برداشت سروتونین ) باعث كاهش معنی دار فركانس و شدت گرگرفتگی شده و در تعداد زیادی از علایم سایكولوژیك اصلاح و بهبودی ایجاد كرده است(۴). اخیرا ونلافاكسین یعنی ضر افسردگی كه دارای فعالیت مهار برداشت سروتونین و نورآدرنالین را دارد برای درمان گرگرفتگی به كار رفته و ملاحظه كرده اند كه پس از ۴ هفته مصرف این دارو متوسط اسكورهای گرگرفتگی با پلاسبو ۲۷ درصد و با دوز ۵/۳۷ میلی گرمی ونلافاكسین ۳۷ درصد و با دوز ۷۵ میلی گرمی ونلافاكسین ۶۱درصد كاهش یافته است (۱و۴) و اظهار داشته اند كه به نظر می رسد این اثرات ونلافاكسین مستقل از اثر آن روی افسردگی است ، به عبارت دیگر ظاهرا با مكانیسمی متفاوت از مكانیسم اثر ضد افسردگی خود عمل می نماید (۱و۴). به موجب این مطالعه توصیه شده كه درمان با ۵/۳۷ میلی گرم در روز افزایش داده شود و سعی شود كه از دوزهای بالاتر ( ۱۵۰ میلی گرم در روز استفاده نشود ) و بیمارانی كه با دوز ۵/۳۷ میلی گرمی كاهش خوبی در گرگرفتگی نشان می دهند نیازی به افزایش دوز ونلافاكسین نمی باشد. اثرات جانبی اصلی دارو با دوز ۷۵ میلی گرم در روز خشكی دهان ، بیاشتهایی و تهوع گزارش شده است كه به طور كلی قابل تحمل بوده اند. تهوع در اكثر موارد وجود داشته ولی معمولا با گذشت زمان فروكش پیدا كرده است (۴). محققین این مطالعه گزارش كرده اند كه ونلافاكسین با دوز ۵/۳۷ تا ۱۵۰ میلی گرم در روز حداقل در ماه اول درمان شور جنسی را كاهش نداده است و فرض كرده اند كه اصلاح گرگرفتگی باعث كاهش خستگی و شاید بهبود در شور جنسی می شود. در پایان نتیجه گیری شده كه ونلافاكسین می تواند برای درمان گرگرفتگی در بیمارانی كه مصرف استروژن در آن ها مطلوب نیست به كار رود. همچنین به نظر می رسد كه علیه گرگرفتگی پروستات بوده و محروم از اثر آندوروژن هستند موثر باشد (۴). جایگاه چنین داروهایی در كنترل گرگرفتگی بستگی به قابل پیش بینی بودن پاسخ ،میزان تسكین علایم و تعادل بین اثرات مثبت و منفی ایجاد شده توسط دارو خواهد داشت. به موجب گزارش یاد شده ، ونلافاكسین قطع نظر از اثر روی گرگرفتگی اثرات مثبت و منفی دارد. به نظر می رسد كه دلواپسی معمول درباره HRT ( یعنی خونریزی واژینال و سرطان پستان ) در مورد ونلافاكسین مسأله نباشد. در جهت مثبت احتمالا تا حدودی اثراتی روی خلق و خو و روی میل جنسی دارد. بر عكس خشكی دهان ، یبوست ، تهوع و كاهش اشتها نیز ایجاد می شود. آنچه كه اكنون مورد نیاز است این است كه كارآیی دارو در خانم های یائسه های بررسی شود كه سابقه سرطان پستان ندارد. با انتخاب بیماران مبتلا به سرطان پستان ، محققین این بررسی گروهی را مورد مطالعه قرار داده اند كه مناسب برای كنترل با یك داروی ضر افسردگی می باشند. آیا این یافته برای خانم های یائسه نیز صادق می باشد یا نه ، نیاز به تحقیق دارد (۱). ونلافاكسین از راه خوراكی حدود ۹۲% جذب می شود (۲و۳) و جذب آن با غلظت حداكثر ایجاد می شود و غلظت پایدار دارو و متابولیت های آن پس از سه روز ایجاد می شود (۳). ونلافاكسین ۲۷ درصد به پروتئین های خون متصل می شود. در كبد توسط سیستم سیتوكرم ۴۵۰P متابولیزه می شود كه متابولیت اصلی آن ODV می باشد (۲و۳). قسمتی (۵%) به صورت داروی دست نخورده و قسمتی به صورت متابولیت از ادرار دفع می شود (۲). نیمه عمر ونلافاكسین ۳ ـ ۷ ساعت و نیمه عمر متابولیت فعال آن ۹ تا ۱۳ ساعت است (۲). كلیرنس دارو و متابولیت های فعال آن در بیناران مبتلا به سیروز ۵۰ درصد و در بیماران با كلیرنس كره آتی نین ۱۰ تا ۷۰ میلی لیتر در دقیقه ، ۲۵ درصد و در بیماران دیالیزی ، ۶۰ درصد كاهش می یابد. (۲). علاوه بر افسردگی از موارد مصرف دیگر آن اختلال وسواسی ـ اجباری است. برای درمان افسردگی درمان با ۷۵ میلی گرم در روز شروع می شود كه این دوز در ۲ یا ۳ قسمت در روز افزایش داده می شود. در بعضی از بیماران به شدت افسرده ،دوز ۳۷۵ در روز ( در سه دوز منقسم) تجویز می شود (۲و۳). در بیمارانی كه آسیب كلیوی خفیف تا متوسط دارند دوز روزانه ونلافاكسین باید ۲۵% كم شود. در بیماران با آسیب شدید كلیوی دوز ۵۰% كم می شود و در بیماران دیالیزی دوز باید پس از دیالیز مصرف شود. در بیماران با آسیب متوسط كبدی نیز دوز ونلافاكسین ۵۰ درصد كاهش داده شود (۳).
در بیماران آلرژیك به این دارو نباید مصرف شود. همزمان با مهار كننده های MAO و آغاز درمان با ونلافاكسین فاصله داده شود. پس از قطع مصرف ونلافاكسین و آغاز درمان با مهار كننده MAO باید حداقل یك هفته فاصله داده شود. در سنین كمتر از ۱۸ سال نباید مصرف شود (۳). در بیماران مبتلا به زیادی فشار خون ، اضطراب ، حمله و مانیا بایدبا احتیاط مصرف شود (۲و۳). ونلافاكسین جزء داروهای گروه C در دوران حاملگی است (۳). در داخل شیر مادر ترشح می شود و به خاطر خطر ایجاد عوارض جانبی در بچه های شیر خوار باید تصمیم به قطع مصرف دارو و یا قطع شیردهی گرفته شود (۲). اگر ونلافاكسین همراه سایمتیدین مصرف شود در بیماران مسن و بیماران مبتلا به بدكاری كبدی یا زیادی فشار خون غلظت خونی ونلافاكسین افزایش می یابد. در صورت مصرف توام با مهاركننده های MAO می تواند سیندرمی شبیه neuroleptic malignant syndrome ایجاد نماید (۲). ونلافاكسین به صورت قرص های خوراكی ۲۵ ، ۵/۳۷ ، ۵۰‌ ، ۷۵ ، ۱۰۰ میلی گرمی و كپسول های آهسته آزادكننده ۵/۳۷ ، ۷۵ و ۱۵۰ میلی گرمی به بازار مصرف عرضه شده است.
· علایم وازوموتور ناشی از كمبود استروژن شامل گرگرفتگی ، عرق كردن و پارستزیا می باشند.
· ۲&#۹۴۵; آگونیست ها بعضی علایم گرگرفتگی را از طریق كم كردن خروج امواج وازوموتور از CNS كه جریان خون عروق پوست را تنظیم می كنند تسكین می دهند.

منابع
۱. Barlow D.Venlafaxine for hot flushes The Lancet.۲۰۰۰;۳۵۶ : ۲۰۲۵ - ۲۰۲۶.
۲. Cowel C.T.physician s drug handbook ۹th edition ۲۰۰۱ ۱۰۹۱ – ۱۰۹۲.
۳. Ellsworth A.J.et al.Medical drug reference ۲۰۰۱ ۱۰۲۳.
۴. Loprinizi C.L.et al. Venlafaxine in management of hot flashes in survivors of breast cancfr : a randomised controlled trial The Lancet ۲۰۰۰ ۳۵۶ : ۲۰۵۹ – ۲۰۶۳.
دكتر مرتضی ثمینی

منبع : بنياد انديشه اسلامي