توصیه های درمانی برای مبتلایان به دیابت در ماه رمضان

بنا بر مطالعه‌ای که در سال ۲۰۰۱ انجام گرفت، حدود ۴۳ بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ و ۷۹ بیماران مبتلا به نوع ۲، در ماه رمضان روزه می‌گیرند. لذا ضروری است تا کارکنان پزشکی از مخاطراتی که ممکن است بیماران دیابتی را در ماه رمضان تهدید کند، آگاه باشند. به این علت که روزه‌داری امری دینی است، در این مقاله، از به‌کارگیری عبارات «اندیکاسیون» و «کنتراندیکاسیون» پرهیز شده است. با این حال تاکید می شود که روزه‌داری به طور خاص در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ با کنترل نامناسب قند خون، با مخاطرات متعددی همراهی دارد...
● مخاطرات مرتبط با روزه داری در بیماران دیابتی
در مطالعه‌ای که در ۱۳ کشور اسلامی بر روی ۱۲۲۴۳ بیمار دیابتی روزه‌دار انجام گرفت، میزان بالایی از عوارض حاد مشاهده شد. با این حال تعدادی مطالعه بر روی گروه‌های نسبتا کوچک نیز وجود دارند که بر اساس آنها، این عوارض به طور معنی‌داری افزایش نمی‌یابند. در جدول ۱، برخی عوارض مهم روزه‌داری در بیماران دیابتی آمده است که به طور خلاصه در ادامه مطلب به آنها می‌پردازیم.
● هیپوگلسیمی
کاهش مصرف غذا، یکی از علل شناخته شده هیپوگلیسمی است. حدود ۴-۲ موارد مرگ و میر در بیماران دیابتی نوع ۱ به علت هیپوگلیسمی می‌باشد. مطالعه EPIDIAR نشان داد که روزه‌داری، باعث افزایش ۷/۴ برابری خطر هیپوگلیسمی شدید (به معنی بستری شدن در بیمارستان به خاطر هیپوگلیسمی) در مبتلایان به دیابت نوع ۱ و تقریبا ۵/۷ برابر در مبتلایان به دیابت نوع ۲ می شود. با این حال احتمالا خطر هیپوگلیسمی شدید در این مطالعه دست کم گرفته شده است زیرا مواردی که نیاز به بستری پیدا نکرده‌اند در مطالعه وارد نشده است.
● هیپرگلیسمی
اطلاعاتی در مورد ارتباط دوره‌های کوتاه‌مدت هیپرگلیسمی سالیانه (مثلا برای حدود ۴ هفته) با ایجاد عوارض مرتبط با دیابت وجود ندارد. نتایج ضد و نقیضی در ارتباط با کنترل گلوکز خون در بیماران دیابتی که روزه می‌گیرند، مشاهده شده است. در مطالعه EPIDIAR، موارد هیپرگلیسمی شدید (نیازمند بستری در بیمارستان ) در ماه رمضان در بیماران دیابتی نوع ۲، ۵ برابر و در بیماران دیابتی نوع ۱، ۳ برابر شد. بیمارانی که افزایش مصرف مواد غذایی و یا مواد قندی را گزارش نمودند، به نحو معنی‌داری بیشتر به هیپرگلیسمی شدید دچار شدند.
● کتواسیدوز دیابتی
بیماران دیابتی روزه‌دار، به خصوص مبتلایان به نوع ۱، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به کتواسیدوز دیابتی قرار دارند خصوصا اگر قبل از ماه رمضان شدیدا هیپرگلیسمیک باشند. به علاوه اگر بیماران با فرض کاهش مصرف غذا در ماه رمضان اقدام به کاهش شدید دوز انسولین خود نمایند، این خطر ممکن است افزایش یابد.
● دهیدراتاسیون و ترومبوز
محدودیت مصرف مایعات به هنگام روزه‌داری، به ویژه محدودیت طولانی‌مدت، از علل دهیدراتاسیون است که در شرایط جوی گرم و مرطوب و بیمارانی که فعالیت بدنی شدید انجام می‌دهند، می‌تواند شدید باشد. علاوه بر آن، هیپرگلیسمی نیز با ایجاد دیورز اسموتیک می‌تواند در ایجاد دهیدراتاسیون نقش داشته باشد. کم فشاری خون ارتوستاتیک، ممکن است خصوصا در بیمارانی که سابقه نوروپاتی اتونوم دارند، مشاهده شود.
● درمان
شایان ذکر است که روزه‌داری در بیماران دیابتی، نتیجه تصمیم شخصی مهمی است که با درنظر گرفتن معافیت‌های دینی و پس از آگاهی کامل نسبت به خطرات همراه با روزه‌داری به دنبال گفتگو با پزشک معالج حاصل می‌شود. در جدول۲ می توانید دسته‌بندی گروه‌های خطر را در بیماران دیابتی که تصمیم به روزه‌داری می‌گیرند، مشاهده نمایید. این دسته‌بندی عمدتا مبتنی بر عقاید صاحب‌نظران است نه مطالعات بالینی.
۱) ملاحظات کلی فردی سازی
شاید مهمترین نکته، درک این موضوع است که برنامه درمانی برای هر بیمار خاص متفاوت است.
▪ اندازه‌گیری مرتب سطح گلوکز خون توسط بیمار
ضروری است که تمام بیماران دیابتی، ابزار پایش سطوح گلوکز خون توسط خود را در اختیار داشته باشند و چندین مرتبه در روز گلوکز خونشان را اندازه‌گیری کنند. این کار خصوصا در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ و آن دسته از بیماران دیابتی نوع ۲ که انسولین تزریق می کنند، بسیار مهم است.
▪ تغذیه
رژیم غذایی ماه رمضان، نباید تفاوت عمده‌ای با رژیم‌های سالم و متعادل داشته باشد و باید هدف آن، حفظ توده بدن باشد. از مصرف مقادیر بالای غذاهای غنی از کربوهیدرات و چربی (که به صورت سنتی در هنگام افطار مصرف می‌شوند) باید پرهیز کرد. احتمالا مصرف غذاهای حاوی کربوهیدرات‌های پیچیده برای وعده سحر و مصرف غذاهای حاوی کربوهیدرات های ساده‌تر برای وعده افطار مناسب‌ترند. همچنین باید مصرف مایعات در ساعات بین افطار و سحر افزایش یابد. وعده سحر نیز باید تا حد امکان در دیرترین حالت ممکن صرف شود.
▪ ورزش و فعالیت بدنی
سطوح طبیعی فعالیت بدنی را می‌توان ادامه داد. فعالیت بدنی شدید می‌تواند منجر به هیپوگلیسمی شود و در نتیجه خصوصا طی چند ساعت مانده به افطار باید از آن پرهیز کرد. در صورتی که فرد دیابتی پس از افطار نمازهای طولانی مدت بخواند، باید آن را جزء فعالیت‌های بدنی روزمره وی محسوب نمود. در برخی بیماران دیابتی نوع ۱ که به خوبی کنترل نشده‌اند، ورزش می‌تواند منجر به هیپرگلیسمی شدید شود.
▪ شکستن روزه
هر بیماری که دچار هیپوگلیسمی (گلوکز خون کمتر از ۶۰mg/dL) گردد، باید بلافاصله به روزه‌اش خاتمه دهد. در صورتی که گلوکز خون در چند ساعت اول روزه‌داری به کمتر از ۷۰mg/dL کاهش یابد، به ویژه در بیمارانی که از انسولین، سولفونیل اوره یا مگلیتینید در هنگام سحر استفاده می‌کنند، باید روزه‌داری خاتمه یابد. همچنین در صورتی که گلوکز خون به بیش از ۳۰۰mg/dL افزایش یابد، بیمار باید روزه را بشکند. افراد دیابتی در «روزهای ناخوشی» نیز باید از روزه گرفتن اجتناب کنند.
۲) درمان بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱
بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱، خصوصا در صورت کنترل ضعیف بیماری، در معرض خطر بالایی برای ابتلا به عوارض جدی بیماری قرار دارند و قویا باید به آنها توصیه شود که از روزه‌داری پرهیز نمایند. علاوه بر آن بیمارانی که نمی‌توانند یا نمی خواهند چندین مرتبه در روز قند خون خود را اندازه‌گیری کنند، در معرض خطر زیادی هستند و باید به آنها توصیه شود که روزه نگیرند.
بعید است که یک تزریق انسولین متوسط یا طولانی‌اثر، قبل از وعده عصر بتواند پوشش کافی انسولین برای ۲۴ ساعت ایجاد کند. معمولا بیماران به ۲ تزریق روزانه NPH احتیاج خواهند داشت که در ترکیب با انسولین کوتاه‌اثر، قبل از وعده‌های سحر یا افطار تزریق می‌شود. با این حال خطر هیپوگلیسمی در حوالی ظهر افزایش می‌یابد. انسولین Ultralente انتخاب مناسب دیگری است که با ۲ تزریق روزانه در فواصل ۱۲ ساعت، می‌تواند انسولین پایه را تامین کند که در عین حال باید انسولین کوتاه‌اثر نیز قبل از وعده‌های غذایی سحر یا افطار به آن اضافه شود. با این حال با توجه به اینکه طول اثر Ultralente بسیار متغیر است، هیپوگلیسمی طولانی مدت با این انسولین امکان پذیر است.
انتخاب دیگر، یک بار تزریق Glargine، یا ۲ بار تزریق انسولین Detemir، به علاوه دوبار تزریق روزانه انسولین سریع اثر پیش از غذاست.
در مطالعه‌ای روی بیماران دیابتی نوع ۱، مشاهده شده است که تزریق ترکیب انسولین Lispro یا Aspart به جای انسولین رگولار با انسولین متوسط اثر برای دوبار در روز منجر به بهبود گلوکز خون پس از غذا می‌شود و با کاهش بروز هیپوگلیسمی همراهی دارد.
۳) درمان مبتلایان به دیابت نوع ۲ بیماران تحت کنترل با رژیم غذایی
در صورتی که دیابت این بیماران به طرز مناسبی با رژیم کنترل باشد، مخاطرات ناشی از روزه‌داری بسیار کم خواهد بود. با این حال در صورت پرخوری، همچون خطر هیپرگلیسمی پس از غذا به دنبال وعده‌های سحر و افطار وجود دارد. توزیع کالری‌ها در ۲ یا ۳ وعده غذایی کوچک‌تر بین افطار آفتاب و سحر می تواند از این مشکل پیش‌گیری کند. برای پیش‌گیری از هیپوگلیسمی، شدت و زمان ورزش باید تغییر یابد. زمان ورزش کردن را می‌توان به تقریبا ۲ ساعت پس از افطار موکول نمود. به علاوه در این گروه از بیماران که معمولا مسن‌تر و مبتلا به پرفشاری خون و دیس‌لیپیدمی نیز هستند، محدودیت مایعات می‌تواند خطر رویدادهای ترومبوتیک را افزایش دهد.
▪ بیماران تحت درمان با داروهای خوراکی
در این بیماران انتخاب دارو باید بسته به فرد باشد. به طور کلی، داروهایی که از طریق افزایش حساسیت به انسولین اثر می کنند، با خطر هیپوگلیسمی کمتری در مقایسه با داروهای محرک ترشح انسولین همراه‌اند.
▪ متفورمین: بیمارانی که منحصرا تحت درمان با متفورمین هستند، می‌توانند بدون خطر خاصی روزه بگیرند. با این حال زمان دوزها باید تغییر کند: دوسوم کل دوز روزانه باید بلافاصله قبل از وعده افطار و یک‌سوم آن باید قبل از وعده سحر مصرف شود.
▪ گلیتازون‌ها: بیماران تحت درمان با پیوگلیتازون و روزیگلیتازون (حساس‌کننده به انسولین) در معرض خطر کمی برای هیپوگلیسمی قرار دارند. معمولا تغییر دوز لازم نیست.
▪ سولفونیل‌اوره‌ها: اعتقاد بر این است که به دلیل خطر ذاتی ایجاد هیپوگلیسمی، این داروها برای مصرف در روزه‌دارا‌ن مناسب نیستند. به همین دلیل، استفاده از این داروها در روزه‌داری باید بسته به فرد و با احتیاط انجام شود. اعضای جدید این خانواده دارویی (مانند گلی‌کلازید MR یا گلی‌مپیرید) در عین اثر بخشی خطر کمتری برای ایجاد هیپوگلیسمی دارند. با این حال این مطلب در روزه‌داری اثبات نشده است. در ماه رمضان، استفاده از رپاگلینید ممکن است ایمن‌تر از سولفونیل‌اوره‌ها باشد. مطالعات بیشتری باید در مورد مصرف سولفونیل‌اوره‌ها در روزه‌داران انجام شود تا بتوان توصیه‌های مبتنی بر شواهد در این باره ارایه داد. به هر حال، به علت استفاده گسترده از این داروها و نیز قیمت پایین آنها، می توان با احتیاط از این دسته دارویی (خصوصأ نسل‌های جدیدتر آن) در روزه داران استفاده کرد.
▪ محرک های کوتاه اثر ترشح انسولین
رپاگلینید و ناتگلینید به علت طول اثر کوتاهشان قابل استفاده هستند و می‌توانند ۲ مرتبه در روز، قبل از وعده های افطار و سحر مصرف شوند.
▪ بیماران تحت درمان با انسولین
به جز بروز کمتر هیپوگلیسمی، مشکلات مبتلایان به دیابت نوع ۲ که انسولین مصرف می‌کنند، مشابه مبتلایان به دیابت نوع ۱ است. هدف درمانی در اینجا نیز حفظ سطوح ضروری انسولین پایه است. یکی از اهداف اصلی، سرکوب ترشح گلوکز توسط کبد در هنگام روزه‌داری تا نزدیکی مقادیر فیزیولوژیک است.
یک راهبرد موثر، کاربرد هوشیارانه انسولین‌های متوسط یا بلند اثر در همراهی انسولین کوتاه‌اثر قبل از وعده های غذایی است. به خصوص در بیمارانی که چند سال تحت انسولین درمانی بوده‌اند (که به منزله نارسایی سلولهای بتا است)، خطر هیپوگلیسمی وجود دارد. این خطر در افراد خیلی مسن به ویژه بالا است.
استفاده از دو تزریق انسولین NPH، Lente یا Detemir پیش از افطار و سحر یا یک تزریق انسولین Glargine می‌تواند در صورت فردی‌سازی صحیح، پوشش خوبی برای انسولین پایه ایجاد کند. در بیمارانی که ترشح انسولین پایه قابل قبول است، یک بار تزریق انسولین متوسط‌اثر قبل از وعده افطار، می‌تواند کفایت کند.
۴) بارداری و روزه‌داری در ماه رمضان
در بارداری، مقاومت به انسولین و ترشح آن افزایش و برداشت انسولین توسط کبد کاهش می‌یابد. نسبت به زنان غیر باردار، در زنان باردار سالم سطح گلوکز ناشتا کمتر و گلوکز و انسولین بعد از غذا بسیار بیشتر است. علی‌رغم نظرات ضد و نقیض، روزه‌داری در بارداری باعث افزایش خطر مرگ‌و‌میر و موربیدیته در مادر و جنین می‌شود. با وجودی که زنان باردار از روزه‌داری معاف‌اند، تعدادی از آنان همچنان بر گرفتن روزه در ماه رمضان پافشاری می کنند. این زنان گروه پرخطری هستند که به شدت به مراقبت‌های درمانی نیاز دارند. به طور کلی، به تمام زنانی که به دیابت (بارداری یا پیش از بارداری) دچارند، باید توصیه شود که از روزه‌داری پرهیز کنند.
۵) درمان پرفشاری خون و دیس لیپیدمی
در ماه رمضان خصوصا در صورت طولانی بودن مدت روزه‌داری و تعریق شدید، امکان دهیدراتاسیون و افت فشار خون وجود دارد. به همین دلیل برای پیشگیری از کم‌فشاری خون، دوز مصرفی داروهای کاهنده فشار خون باید تنظیم شود. به طور سنتی، مصرف غذاهای غنی از کربوهیدرات و چربی‌های اشباع شده در ماه رمضان افزایش می‌یابد. مشاوره‌های ضروری در خصوص پرهیز از افراط در مصرف چنین غذاهایی باید در اختیار بیمار قرار گیرد. همچنین داروهایی که قبل از ماه رمضان برای درمان افزایش کلسترول و تری‌گلیسرید‌ها مصرف می‌شده‌اند، باید ادامه یابند.
● نتیجه گیری
روزه گیری در ماه رمضان می‌تواند برای بیماران دیابتی عوارض مختلفی را به همراه داشته باشد. به طور کلی باید اکیدا به بیماران مبتلا به دیابت نوع ۱ توصیه کرد که از روزه‌داری پرهیز کنند. تصمیم به روزه‌داری در بیماران دیابتی، باید پس از مشاوره کافی با پزشک معالج گرفته شود. برنامه درمان، باید فردی‌سازی شود. پیگیری دقیق برای کاهش خطر بروز عوارض ضرورت دارد.

منبع:
Al-Arouj M, et al. Recommendations for management of diabetes during Ramadan. Diabetes Care September ۲۰۰۵; ۲۸: ۲۳۰۵-۱۱.

منبع : هفته نامه نوین پزشکی