خون و خونریزی در اتاق عمل

در پزشکی، جراحی شایع‌ترین علت خون‌‌ریزی وسیع است که به از دست رفتن بیش از ۲۰ درصد کل حجم خون بدن گفته می‌شود. جراحی‌هایی مانند جراحی قلبی‌عروقی، پیوند کبد، جراحی‌های بزرگ ارتوپدی که به تعویض استخوان‌های لگن یا زانو می‌انجامند و جراحی ستون فقرات، به‌طور معمول با از دست دادن شدید خون همراهند. خون‌ریزی شدید ممکن است به دلایل دیگری نیز باشد. خون‌ریزی، علت ۳۰ درصد از موارد مرگ ناشی از تصادفات است.
خون‌ریزی‌ در بخش‌های خاصی از بدن مثلا خون‌ریزی داخل جمجمه از جمله جدی‌ترین معضلات پزشکی است. در بیمارانی که با خون‌ریزی شدید مراجعه می‌کنند، بررسی اختلالات هموستاز ارزشمند است. در چنین مواردی جایگزینی فاکتوری که فقدان یا کمبود آن گزارش شده است، درمان اصلی است اما در مواردی از خون‌ریزی شدید که به دلایلی به جز جراحی یا اختلالات هموستاز اتفاق می‌افتند، مداخلات دارویی لازم است. مداخلات دارویی می‌توانند به شکل پروفیلاکتیک و قبل از عمل جراحی برای کاهش خطر وقوع خون‌ریزی باشند.
داروهایی که به عنوان فاکتورهای انعقادی برای کنترل خون‌ریزی مورد استفاده قرار می‌گیرند عبارتند از: آنالوگ‌های آنتی‌فیبرینولیتیک لیزین آمینوکاپروئیک اسید، ترانکسامیک اسید، آپروتینین (Aprotinin) (مهار کننده پروتئاز مشتق از بووین) و دسموپروسین (Desmopressin) ‌ (یک آنالوگ مصنوعی هورمون ضدادرار که سطح پلاسمایی فاکتور ۸ و فاکتور ون ویلبراند را افزایش می‌دهد). به علاوه، فاکتور ۷ فعال شده نوترکیب است که در خون‌ریزی‌های شدید موثر باشد. درباره ایمنی داروهای آپروتینین نیز که پرمصرف‌ترین داروی موجود در این زمینه است هنوز نظرهای ضد و نقیضی ارایه می‌شود زیرا این دارو عوارض ناخواسته کلیوی و قلبی عروقی متعددی دارد.
● داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک
در حدود ۵ درصد از بیمارانی که تحت جراحی قلب قرار می‌گیرند به دلیل از دست دادن حجم زیاد خون نیاز به معاینه و بررسی مجدد دارند زیرا خون‌ریزی درطی و پس از جراحی قلب، عامل اصلی افزایش خطر مرگ و میر در این گروه از بیماران است.
تدابیر دارویی به‌طور معمول برای به حداقل رساندن خطر خون‌ریزی شدید در طی جراحی قلب باز اعمال می‌شوند. آپروتینین که یک مهار کننده مستقیم آنزیم فیبرینولیتیک پلاسمین است، تنها داروی مورد تایید FDA برای به حداقل رساندن میزان نیاز به تزریق خون در بیمارانی است که تحت جراحی بای پس قلبی قرار می‌گیرند. آمینوکاپروئیک اسید( Aminocaproic Acid ) و ترانکسامپک اسید ( Tranexamic Acid) نیز برای این منظور تجویز می‌شوند؛ اما از سوی FDA برای این منظور مورد تایید قرار نگرفته‌اند.
● اثر بخشی داروهای آنتی‌فیبرینولیتیک
پس از انتشار نتایج اولین مطالعه در سال ۱۹۸۷، بیش از ۷۰ مطالعه تصادفی که روی ۲۰ تا ۷۹۶ بیمار انجام شده بودند (میانگین ۷۵ نفر) تاکنون اثربخشی آپروتینین را در محدود کردن میزان خون مورد نیاز بیماران قلبی که تحت جراحی قلب باز قرار گرفته‌اند، به اثبات رسانده‌اند.
در مطالعه بالینی که روی ۷۹۶ بیمار انجام شده بود به طور تصادفی به آنان آپروتینین یا دارونما داده شد. تجویز آپروتینین در جراحی بای پس قلبی با کاهش حجم خون از دست رفته همراه بوده است. تجویز آپروتینین همچنین با کاهش میزان نیاز به همه انواع فرآورده‌های خونی مرتبط دانسته شده است. به طور متوسط بیمارانی که آپروتینین دریافت کرده بودند، ۶/۱ تا ۲ واحد خون دریافت کردند اما بیمارانی که دارونما گرفته بودند، بین ۱۰ تا ۱۲ واحد خون نیاز داشتند. تعداد موارد مطالعه بالینی انجام شده روی آمینوکاپروئیک اسید و ترانکسامیک اسید کمتر از مطالعات حاصل از بررسی اثربخشی آپروتینین هستند. در یک مطالعه بزرگ، ۲۱۰ بیمار به طور تصادفی ترانکسامیک اسید یا دارونما دریافت کردند. دریافت ترانکسامیک اسید در این گروه بیماران با ۶۹ درصد کاهش در میزان نیاز به تزریق گلبول قرمز خون و ۵/۱۲ درصد کاهش در میزان نیاز به هر نوع فرآورده خونی دیگر همراه بود. مطالعات نشان داده‌اند که تفاوت چندانی میان حجم خون مورد نیاز بیماران دریافت کننده رژیم دارویی با دوز کم آپروتینین و رژیم دارویی با دوز بالای آپروتینین وجود ندارد.
● فاکتور ۷ فعال شده نو ترکیب
فاکتور ۷ فعال شده نوترکیب (rFVIIa) به نظر می‌رسد که با فعالیت موضعی در بافت آسیب دیده و دیواره عروقی باعث افزایش ترومبین می‌شود. ترومبین نیز پلاکت‌ها را فعال می‌کند.
در ابتدا فاکتور ۷ فعال شده نوترکیب برای درمان خون‌ریزی در بیماران مبتلا به هموفیلی که آنتی‌بادی‌های ضدفاکتورهای ۸ یا ۹ را داشتند تجویز می‌شد. اخیرا این دارو به طور گسترد‌ه‌ای در بیماران درگیر خون‌ریزی‌های شدید ناشی از جراحی و تروما تجویز می‌شود.
مطالعه بالینی گسترده‌ای نشان داده است که فاکتور ۷ فعال شده نوترکیب میزان از دست دادن خون و نیاز به تزریق خون را در حین جراحی پروستاتکتومی ترانس آبدومنیال به حداقل می‌رساند.
همچنین محققان فاکتور ۷ فعال شده نوترکیب را در کاهش میزان خون از دست رفته در بیماران مبتلا به تروما موثر می‌دانند.
● دسموپرسین
دسموپرسین (Desmopressin) برای درمان اختلالات ارثی هموستاز تجویز می‌شود. این دارو از طریق اینفیوژن داخل وریدی با دوزاژ ۳/۰ میکروگرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تجویز می‌شود. بیشترین اطلاعات درباره این دارو در زمینه اثر بخشی آن در پیشگیری و درمان خون‌ریزی در بیماران مبتلا به انواع خفیف هموفیلی A و بیماری ون‌ویلبرانه است و شواهد اندکی درباره اثربخشی آن در سایر موارد خون‌ریزی وجود دارد.

منبع : هفته نامه سپید