قلب ایرانیان به سختی می‌تپد

در این نوشته سعی می‌شود به صورت اختصار به گوشه‌هایی از اهمیت بیماری‌های قلبی‌عروقی در کشورمان ایران اشاره نماییم و تا حدودی به ابعاد مختلف این چالش مهم که سلامت، بخش عظیمی‌ از جمعیت کشور را تهدید می‌کند، بپردازیم. قبل از طرح مسایل مربوط به این گروه از بیماری‌ها لازم است نکاتی مقدماتی مورد اشاره قرار گیرد...
● تقسیم‌بندی بیماری‌ها
به طور کلی امروزه براساس تقسیم‌بندی ساده‌ای که از بیماری‌ها و امراض صورت می‌گیرد، سه گروه از هم مشخص می‌گردند:
الف) بیماری‌های واگیر، بیماری‌های حول و حوش مادری- نوزادی و تغذیه‌ای،
ب) بیماری‌های غیرواگیر (N.C.D)،
ج) حوادث و تصادفات (Injuries).
به طور کلی در دهه‌های اخیر در جهان و همین‌طور در کشورهای در حال توسعه و از جمله ایران شایع‌ترین و مهم‌ترین بیماری‌ها، همان گروه دوم یعنی بیماری‌های غیرواگیر هستند. بیماری‌های غیرواگیر شامل بخش قابل توجهی از بیماری‌های مختلف است که امروزه در ایران عامل اصلی مرگ ‌و ‌میر و نیز بار بیماری‌ها (Burden) می‌باشد. در حال حاضر بالغ بر ۶۰ درصد مرگ و میرها نیز و بار بیماری‌ها متوجه این گروه از بیماری‌هاست مهم‌ترین و شایع‌ترین بیماری‌های زیرمجموعه این گروه، بیماری‌های قلبی‌عروقی هستند.
● بیماری‌های قلبی‌عروقی
بیماری‌های قلبی‌عروقی شامل گروهی از بیماری‌ها هستند که در یک تقسیم‌بندی ساده به صورت زیر قابل طرح‌اند:
الف) بیماری‌های عروق کرونر، عروق مغزی و عروق محیطی،
ب) بیماری‌های دریچه‌های قلب،
ج) بیماری‌های مادرزادی قلبی،
د) بیماری‌های عضله قلب (کاردیوپاتی‌ها)،
ه) بیماری‌های متفرقه قلبی (تومورها،...).
در این نوشته منظور از بیماری‌های قلبی‌عروقی عمدتا همان بیماری‌های گروه الف می‌باشد (Cardio vascular disease).
از میان این بیماری‌ها، بیماری‌های عروق کرونر (Cornary Artery Disease) مهم‌ترین و شایع‌ترین آنها بوده و امروزه ۷۰ تا۸۰ درصد این بیماری‌ها را شامل می‌شود.
بیماری‌های عروق کرونر یا بیماری‌های انسدادی شرایین قلب در حال حاضر اصلی‌ترین علت مرگ‌ و میر در ایران و در عین حال یکی از مهم‌ترین علل بار بیماری‌ها (Burden) می‌باشند. تخمین زده می‌شود سالانه بالغ بر یکصد هزار مرگ ‌و میر در اثر این گروه از بیماری‌ها در کشور اتفاق می‌افتد. موضوع بسیار مهم سیر نزولی سن گرفتاری و نیز مرگ و میر در اثر این بیماری در ایران است.
● بیماری‌های عروق کرونر(CAD)
امروزه حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد مرگ و میرهای کشور ناشی از این گروه از بیماری‌ها بوده و متاسفانه سن ابتلا به این بیماری در دو یا سه دهه اخیر در کشور رو به کاهش داشته و ایران یکی از چند کشوری است که در ردیف‌های اول جدول جوان‌ترین مبتلایان به بیماری‌های عروق کرونر در جهان قرار گرفته است. این امر در حالی است که در ایران متاسفانه منابع مالی بسیاری برای درمان این گروه از بیماری‌ها مصرف می‌‌شود.
متوسط سن بیمارانی که در ایران به دلیل این بیماری نیاز به عمل جراحی بای پس عروق کرونر (CABG) پیدا می‌کنند با یک سیر نزولی در یکی دو دهه اخیر به حدود ۵۰ سال رسیده است و این در حالی است که در بسیاری کشورها این سن بالای ۶۵ سال است.
این امر علاوه بر تبعات زیانبار و سنگین انسانی برای بیماران و خانواده آنان، عواقب بسیار منفی اقتصادی و اجتماعی نیز برای کشور دارد. متاسفانه سالانه بخش مهمی ‌از منابع مالی و انسانی در حوزه سلامت تشخیص و درمان این بیماران (CAD) در ایران هزینه می‌گردد و این موضوع در حالی است که نتایج و پی‌آمدهای درمان‌های گران‌قیمت چندان مفید فایده نبوده و به عمر بیمار و کیفیت زندگی آنان نیز چندان تاثیر قابل ملاحظه ندارد!
● علل و عوامل اصلی بروز و شیوع بیماری‌های کرونر
علل و عوامل ایجاد بیماری‌های عروق کرونر بسیار متعدد و عمدتا ناشی از فاکتورهای خطری است که برخی از آنها عبارت‌اند از: فشار خون، دیابت، اختلالات چربی‌ها، استفاده از دخانیات (سیگار)، نداشتن تحرک فیزیکی (چاقی)، سابقه خانوادگی، فشارهای روانی و استرس‌ها و تغذیه نامناسب و...
همان‌طوری که ملاحظه می‌شود، ریشه و علل اصلی بروز و شیوع بیماری‌های قلبی‌عروقی به ویژه بیماری‌های عروق کرونر، گروهی از عوامل است که با استراتژی پیشگیری (Prevention) قابل کنترل می‌باشد. جای بسیار تاسف است که در ایران به جای کشف و تشخیص زودرس این ریسک فاکتورها و درمان به موقع و زودهنگام آنها به ویژه فشار خون، دیابت و چربی‌های بالا و... در بسیاری موارد متاسفانه این فاکتورهای خطر با عوارض و عواقب وخیم همچون بیماری‌های قلبی، کلیوی، مغزی و... خود را نشان می‌دهند. در این هنگام دیگر اقدامات درمان ی به رغم هزینه بالا چندان اثربخش نیست! در این مختصر امکان پرداختن مفصل‌تر به مطالب وجود ندارد و لذا عمدتا تمایل داریم به شیوه‌های برخورد و راه‌حل‌های اصلی کنترل این گروه از بیماری‌ها بپردازیم.
● شیوه‌های برخورد با موضوع
برای برخورد در کنترل بیماری‌های قلبی‌عروقی در کشور به طور کلی دو شیوه و نگرش بیشتر وجود ندارد.
▪ نگرش تجزیه گرایانه
(Analytic Approach)
▪ نگرش سیستمی
(Systemic Approach)
نگرش تجزیه گرایانه یعنی آنکه مشکلات و عوارض و تبعات متعدد و مختلف بیماری‌های قلبی‌عروقی را به صورت جداگانه نگاه کنیم و به پاسخ‌گویی یک به یک آنها بپردازیم. درست همان کاری که در ایران انجام می‌شود! مثلا برای انجام اعمال جراحی قلب، بخش‌های جراحی قلب را افزایش دهیم، واحدهای آنژیوگرافی را توسعه دهیم! داروهای مختلف قلبی را وارد کنیم! و برای تشخیص و درمان این بیماری‌ها تکنولوژی‌های مختلف و نو به نو را وارد کنیم! و بخش‌های مراقبت‌های ویژه قلبی را توسعه دهیم! متخصصان قلب و عروق را آموزش و تکثیر نماییم! و...
در این نگرش روش برخورد روش درمان‌های علامتی (Symptomatic) است یعنی همان اتفاقی که در سال‌های اخیر در رابطه با مشکل بیماری‌های قلبی در کشور ایران به وقوع پیوسته و همچنان در حال وقوع است!؟
در نگرش سیستمی ‌عمدتا به علل و عوامل و راه‌حل‌های اساسی پرداخته می‌شود و توجه بیشتر به ریشه‌ها و مبانی است. در این دیدگاه طبیعت و خصلت نگاه، طبیعت پیشگیرانه (Preventive) دارد و در واقع با کنترل عوامل موجود و ریسک فاکتورهای بیماری‌های قلبی‌عروقی که اشاره شد، به صورت اصولی با موضوع برخورد می‌شود. در این نگاه است که اگر خوب دقت کنیم متوجه علل و عوامل اصلی خواهیم شد و با دیدی علمی ‌و اصولی به کنترل این چالش مهم در کشور موفق خواهیم شد.
در همین ارتباط است که گفته می‌شود یکی از مهم‌ترین اقدامات بنیادی در حوزه سلامت نیاز به اصلاح ساختاری در سیستم سلامت کشور و به ویژه نظام ارایه خدمات سلامت است. با نگاه مجدد به ریسک فاکتورها و عوامل خطر در بیماری‌های قلبی‌عروقی، به ویژه در مورد بیماری‌های عروق کرونر، به منظور کنترل و مهار این چالش بزرگ در سلامت ایران به ویژه در دو یا سه دهه آینده، ما نیازمند نگرش و دیدگاه سیستمی‌هستیم. اقدامات و برنامه‌های متعدد و همه‌جانبه‌ای مورد نیاز است که امروزه در جهان به لحاظ علمی‌در قالب سیستم سلامت عمومی‌ یا «Public Health System» این مداخلات و اقدامات صورت می‌پذیرد. در سطور بعد توضیحات بیشتری در این مورد داده می‌شود.
● اقدامات استراتژیک در نظام سلامت ایران
برای کنترل و مهار بیماری‌های قلبی‌عروقی که متاسفانه اصلی‌ترین علت مرگ‌ومیر در کشور ما ایران می‌باشند، همان‌طوری که ذکر شد، اقدامات و برنامه‌های پیشگیری در چارچوب یک سیستم سلامت عمومی‌(Public Health) مورد نیاز است. این سیستم در هرم خدمات سلامت، نقش و موقعیت پایه‌ای و تعیین‌کننده دارد.
سیستم‌های سلامت عمومی ‌به طور کلی دارای وظایف و کارکردهای شش گانه زیر هستند:
۱) پیشگیری از انتشار بیماری‌ها و همه‌گیری‌ها،
۲) محافظت‌های محیطی (زیست محیطی)،
۳) پیشگیری از حوادث و تصادفات،
۴) تشویق و ارتقا رفتارهای سالم و ایمن،
۵) پاسخ‌گویی به حوادث و بلایا و
۶) اطمینان‌یابی (Assurance).
از آنجا که نظام‌های سلامت در همه جهان و به ویژه در کشورهای در حال توسعه، نقش بی‌بدیلی در ارتباط با کنترل تهدیدات و بیماری‌های مهم جهان امروز از جمله بیماری‌های قلبی‌عروقی دارند، لذا دارا بودن یک سیستم سلامت عمومی‌ برای اعمال و به کار بستن روش‌های کنترل و پیشگیری از یبماری‌ها، حیاتی است.
درست است که نقش عوامل اجتماعی و اقتصادی بسیار ریشه‌ای و امروزه تحت عنوان «SDH» یا «Social Determinants of Health» مورد مطالعه و پیگیری قرار می‌گیرند، اما نباید از این امر غفلت نمود که اگر بخواهیم بدور از ذهنی‌گرایی و ایده‌آل‌نگری اقداماتی عملی نیز صورت دهیم، ارتقای سلامت و کنترل تهدیدات از جمله چالش مهم بیماری‌های قلبی‌عروقی در کشور، منوط به عملکرد موفق این سیستم سلامت عمومی‌خواهد بود. به همین دلیل است که معتقدیم نقش متولیان نظام‌های سلامت و ساختار مناسب این نظام‌ها در کشورهای مشابه ما بسیار ارزشمند و اثربخش است.
بسیاری از اقداماتی که در سطور بعد خواهیم آورد، باید در چارچوب یک سیستم سلامت عمومی ‌طراحی، برنامه‌ریزی و سازماندهی و نظارت و کنترل کنیم. در این مورد ما در کشور خودمان دچار ضعف‌ها و نارسایی‌های متعددی هستیم. این امور یعنی اقدامات در راستای ارتقای سلامت (Health Promotion) در کشور ما متولی فعال و تعریف شده‌ای ندارد.
اقدام استراتژیک دوم در نظام سلامت ایران، توسعه و تقویت سیستم مراقبت اولیه سلامت و یا همان PHC است. نظام ارایه خدمات سلامت در ایران در حال حاضر ساختار مناسبی نداشته و یک نوع آشفتگی و به هم‌ریختگی در آن مشاهده می‌شود. نظام ارایه خدمات سلامت باید مبتنی بر PHC و سطح‌بندی و نظام ارجاع عمل کند. ضروری است سطح اول ارایه خدمات (PHC) برای تمامی ‌جمعیت کشور، تعریف و سازماندهی شود و همه آحاد مردم از خدمات ضروری سلامت بهره‌مند بوده و به آن دسترسی داشته باشند. در این صورت است که بسیاری از بیماری‌ها در مراحل اولیه، تشخیص و درمان خواهند شد.
در مورد بیماری‌های قلبی‌عروقی کنترل ریسک‌فاکتورها به صورت کلان و گسترده در کشور برای آحاد جامعه به این صورت امکان‌پذیر و عملی خواهد بود. بدون سازماندهی این سیستم که خوشبختانه پایه‌های اولیه آن در کشور از سال‌ها قبل وجود داشته، نه تنها امکان کنترل و مهار بیماری‌های قلبی‌عروقی را در آینده نخواهیم داشت، بلکه اساسا با نبود این ساختار، امکان مواجهه با دیگر بیماری‌های غیرواگیر و دیگر تهدیدات غیرقابل پیش‌بینی را در سلامت نیز نخواهیم داشت.
● چه باید کرد؟
در این سطور به عناوین اقدامات ضروری و حیاتی در رابطه با کنترل این گروه از بیماری‌ها می‌پردازیم.
الف) توسعه آموزش عمومی ‌سلامت: این امر حیاتی‌ترین اقدامات استراتژیک در ارتباط با برخورد با بیماری‌های قلبی و ریسک فاکتورهای ایجاد آن می‌باشد. آموزش عمومی ‌سلامت از طریق رسانه‌های عمومی، به ویژه رسانه‌های دیداری و شنیداری از اهمیت خاص برخوردار است. رسانه‌های ما به ویژه رادیو و تلویزیون می‌توانند نقش بسیار سازنده و اثر بخشی در ارتقای دانش و سواد عمومی ‌سلامت در مردم (Health Literacy) داشته باشند. متاسفانه برخی برنامه‌های این رسانه ملی در راستای این استراتژی جهت پیشگیری از بیماری‌های قلبی‌عروقی نبوده و تا حدودی بالعکس عمل می‌نماید، به‌طوریکه با تبلیغ و طرح مطالب و برنامه‌های تکنولوژیک‌محور و درمان‌نگر، عملا باعث نوعی انحراف از حقایق علمی و فنی می‌شوند.
ب) روش دیگر برای این منظور، یعنی ارتقای دانش سلامت در مردم، استفاده از آموزش‌های والدین و جوانان است. آموزش‌های عمومی ‌سازمان‌یافته در دانشگاه‌ها، مدارس و ... از دیگر اقدامات اساسی در این راستا می‌باشد.
ج) نظارت اصولی بر تولید و توزیع مواد غذایی
نظارت بر الگوی تغذیه در کشور،
د) توسعه و افزایش امکانات تفریحی سالم و ورزشی در سطوح مختلف،
هـ) توسعه و تشویق رفتارهای ایمن اعم از حمل و نقل، استفاده از اوقات فراغت،
و) برنامه‌ریزی و سازماندهی جهت کنترل ریسک فاکتورها،
ز) اصلاح سیستم ارایه خدمات سلامت (مبتنی بر سیستم مراقبت اولیه سلامت).

دکتر سعید داودی
عضو هیات علمی و مشاور مرکز توسعه شبکه وزارت بهداشت

منبع : هفته نامه سپید