آثار روانی درمان ناموفق

این مقاله به بررسی آثار به جا مانده از درمانهای ناموفق در دندانپزشکی و چگونگی آن می‌پردازد.
عدم موفقیت در درمان بیماریها یکی از خطاهای پزشکی است که غالباً اتفاق افتاده و اجتناب ناپذیر می‌باشد.
از آنجایی که آماری از لحاظ دندانپزشکی در این ارتباط در دسترس نمی‌باشد لذا بررسی‌هایی در ارتباط با خطاهای پزشکی در آمریکا و انگلستان انجام شده است.
Weingart و همکارانش در این مورد بررسی‌هایی انجام داده‌اند و اذعان نمودند که در آمریکا هر ساله قریب به ۴۴۰۰۰ تا ۹۸۰۰۰ بیمار به خاطر خطاهای پزشکی فوت می‌کنند و همینطور حدود یک میلیون مورد آسیب‌هایی رخ می‌دهدکه منجربه مرگ نمی‌شود .
آمار گرفته شده درسال ۱۹۹۷ نشان می‌دهد که بابت هزینه‌های اضافه‌ی این خطاهای پزشکی، هر بیمار به طور متوسط ۲.۲۶۲ پرداخت کرده است. نتایج بررسی‌های انجام شده در انگلستان نشان داد که ۱۰% از بیمارانی که پذیرش شده بودند این خطاهای پزشکی را تجربه کرده‌اند این در حالی بود که تصور این است که نیمی از آنان قابل پیشگیری بوده باشد.
این مقاله به دو مورد از این عدم موفقیت درمانی در دندانپزشکی می‌پردازد: قسمت اول به آثار روانی به جا مانده‌ی این عدم موفقیت بر دندانپزشکان و تیم دندانپزشکی می‌پردازد و قسمت دوم به چگونگی سیستم ارتباطی برای کنترل و بهتر نمودن و موفقیت در معالجات بیماران می‌پردازد.
اثرات شدید روحی وروانی این عدم موفقیت درمانی شامل خودخوری، سرکوفت زدن به خود، در هم شکستن، از دست رفتن اعتماد به نفس و از هم گسستن ارتباط بین بیمار و دندانپزشک و تیم آن می‌شود و در مجموع خوب نبوده است.
این مقاله به ویژه اینکه چه کسی مرتکب اشتباه شده و مستلزم سرزنش است می‌پردازد. کلید، این پیامدهای منفی این است عواملی را که در این شکستها نقش داشته‌اند را دریابیم و درک بهتری پیدا کنیم، که این امر باعث شناخت و دوباره ساختن خود فرد می‌گردد.
Burns در این ارتباط یک تکنیک جامع را به عنوان راهنما تدوین نموده و Newton, Gibbons در به کارگیری آن در تیم دندانپزشکی، تکنیک دیگری ارائه نمودند.
برای سازمان یافتن و بازیابی اشخاص مورد نظر که در واقع باعث دلگرمی خواهد شد لازم است در این ارتباط عوامل این عدم موفقیت را به بررسی بگذاریم. (برای مثال عوامل شکست‌های کلینیکی) و بعد دریابیم که این استدلالهای انجام شده درباره‌ی علل این عدم موفقیت در درمان از روی منطق بوده یا اینکه غیر منطقی.
برای مثالNewton وGibbon در بررسی‌هایی که انجام داده‌اند به بروز استرس ‌در دندانپزشکان و به خصوص در دندانپزشکی اشاره نمودند که در حین جراحی اتفاق می‌افتد .
یک دندانپزشک می‌گوید:
بدترین چیزی که برایم اتفاق افتاد بیماری بود که حدود ۱۲ تا ۱۸ ماه قبل شوک آنافیلاکتیک به او وارد شده بود که وقوع آن بسیار وحشت‌آور برایم بوده و حالا هر درمانی که انجام می‌دهم منتظر تکرار وقوع آن هستم در واقع دارم با ترس زندگی می‌کنم:
به این منظور چند فرضیه را می‌شود در این صحبت به آن هویت بخشید:
▪ تمرکز در نوع انتخاب
▪ زیر ذره بین بردن وقایع
▪ حساسیت به خرج دادن
اولین مورد در این ارتباط وسواس در انتخاب بیماران و درمانهای خاص است چرا که دندانپزشک هرگاه درمانی را با موفقیت انجام می‌دهد همیشه آن یک مورد شکست درمانی را در ذهن خود به همراه دارد.
در مورد زیر ذره‌بین بردن وقایع، این است که همیشه با عواقب بعدی آنرا ارتباط می‌دهیم چرا که دندانپزشک مذکور بعد از ۱۸ ماه هنوز آن حادثه را با خود همراه داشته و از یاد نبرده است. سوم اینکه به علت تعمیم دندانپزشک تصور می‌کند مشابه آن حادثه دوباره اتفاق می‌افتد در حالی که می‌دانیم در مراحل کاری حتی زمانی که بی‌حسی موضعی انجام می‌گیرد نمی‌توانیم بگوئیم امکان وقوع آن مورد خاص نیست اما تقریباً غیر محتمل است.
دندانپزشک باید اعتماد به نفس از دست رفته را با خود آزمایی نمودن دوباره به دست آورده و مهیا نماید. این نوع ارتباطات و مبارزه با وضعیت‌های سخت ممکن است از لحاظ روانی آثارخوبی در این عدم موفقیت‌ها داشته باشد.
زمانی که عدم موفقیت درمانی اتفاق می‌افتد افراد در پی این هستند که چه کسی مسوول آن است.
شخص مسوول این شکست درمانی به دلایل متعدد مورد انتقاد است. طبق گزارش نتایج این بررسی، سرزنش کردن عامل این عدم موفقیت، ممکن است فرد را با مشکلات بیشتر مواجه کند و اینکه نتوانیم فرصتی بدهیم که از این خطا درس بگیرد.
علاوه بر آن خطر این‌کار را نادیده می‌گیرد که اطبای مجرب هم تجربه‌ی این عدم موفقیت درمانی را دارند.
عامل عدم موفقیت درمانی به ساختار این خطای پزشکی توجه ندارد و از این که بروز خطاها به ندرت تصادفی است از آن چشم‌پوشی می‌کند و در افزایش بروز این عدم موفقیت‌های احتمالی عوامل زیادی دخالت دارد.
باید بدانیم هنگامی که یک پزشک کم تجربه برای درمان بیماران از روش جدیدی استفاده می‌نماید آن وقت خطاهای پزشکی طبیعی خواهد بود.
چاره‌ این است که طبیب یک سیستم ارتباطی برای خود ایجاد نماید چرا که تمرکز روی این عوامل ممکن است باعث بروز یک شکست درمانی شود.
سیستم‌های ارتباطی بین ناتوانیهای آشکاروناتوانیهای پنهان مختلف است. ناتوانیهای فعال یک عمل غیر سالم است که توسط اطرافیان به وجود می‌آید که به طور مستقیم با بیمار یا سیستم در ارتباط هستند و این موارد در کل غیر عمدی می‌باشد اما ممکن است عمدی هم باشند. ناتوانیهای پنهان یا پوشیده یعنی سیمایی که ما از یک طرح یا مراحلی داریم که ممکن است پتانسیل بروز شکست را ایجاد کند.
این موارد ممکن است به صورت یک ضعف پایدار در سیستم باشد که به صورت خفته وجود دارد، مگر اینکه سیستم تحت فشار قرار گیرد. (حوادثی که منتظر هستیم اتفاق بیفتد) یا ممکن است در اثر نقصی باشد که به تدریج باعث ضعیف شدن شده وبرسیستم غلبه می‌کند (برای مثال: استرس مزمن در محل کار) طبیب‌هایی که از کار خسته‌ می‌شوند مصداقی است برای ناتوانی و بروز شکست درمان نوع پنهان. دندانپزشکانی که خسته می‌شوند ممکن است مستعد اشتباهات زیادی باشند.
Nolam اظهارمی‌دارد: راههای زیادی وجود دارد که می‌شود با تغییراتی در سیستم ‌مانع این شکست‌های درمانی و بهبود سلامت بیمار شد.
▪ شفافیت اهداف فعالیت
▪ کاهش پیچیدگی
▪ برپا نمودن تشکیلات اطلاع رسانی به بیمار که باعث حداقل شدن انتظارات خواهد شد
▪ دستگاههای خودکار و مفید و به روز
▪ استفاده از موانع برای جلوگیری از شکست
▪ کاهش دراثرات نامطلوب به وجودآمده
مجموعه‌یی که از اهداف معینی پیروی می‌نمایند کمتر دچار عدم موفقیت درمانی می شوند زمانی که یک تیم، مسوول ارشد خود را از دست داد دیگر اعضای گروه باید بدانند چه باید انجام دهند و دریابند کاری که انجام می‌دهند در جهت آن اهداف روشن از پیش تعیین شده بوده و مشخص گردد چه هنگامی این درمان در جهت آن اهداف نیست.
همچنین بازگو کردن درمان به بیمار نشان از اهداف مشخص شده دارد. برای مثال وقتی که بیماری بی‌حسی دریافت می‌‌نماید به خاطر توضیحات داده شده ممکن است در محل ورود تزریق هیچگونه ناراحتی نداشته باشد. هر چند که طبیب آگاهی دارد که دریافت بی‌حسی و تزریق آن باعث صدمه نخواهد شد ولی بازگو نمودن آن به بیمار چیز دیگری است. ارتباطات و توقعات روشن ممکن است به سوی درک متقابل پیش برود.
یک سیستم پیچیده بیشتر در معرض خطا می‌باشد. در دندانپزشکی برای کم نمودن این پیچیدگی می‌شود اولین گام را برداشت. برای مثال وقتی اعضای یک تیم جراحی از یک درمان به درمان دیگر می‌روند، قرار دادن همان وسایل با همان نظم و ترتیب ممکن است باعث کاهش احتمال اشکال در وسایل یا مواد شود (مثال داروها) که در این صورت سر در گمی ایجاد خواهد نمود.
باتوجه به اختیارات درمانی که داریم زمانی‌که متوجه فواید درمانی آن نشدیم می‌توانیم این پیچیدگی را کم و کاهش دهیم. با این یادآوری متوجه می‌شویم زمانی که درمان جدیدی معرفی و انجام می‌شود به نظر می‌رسد که خطای آن بیشتر باشد، توجه داشته باشیم که هر ماده‌ی جدید و درمان ابداع شده پر دردسر و سودمندی آن معلوم نیست. اطلاعات نوشتاری در راستای درمان ممکن است باعث کاهش بار مسوولیت طبیب گردد. برای مثال: لیست پروتکل درمانی.
از دیگر تکنیک‌ها برای دوری جستن از این در هم و برهمی، در تجهیزات یا داروها است که ممکن است باعث اشتباه گردد و می‌شود با تمییز شکل واندازه‌ و کد رنگ‌آمیزی شده یا حذف داروها یا تجهیزاتی که به نظر مشابه هستند، سود برد.
استفاده از دستگاه‌های اتوماتیک باعث کاهش در خطاها خواهد شد هر چند این دستگاههای خودکار باید در جهت تقویت طبیب به کار برده شود تا در پیچیدگی. ساخت این دستگاهها و تجهیزات اساساً در جهت ایمنی و سلامت بیماران است. برای مثال نسخه‌ نویسی و تجویز دارو با دستگاههای اتوماتیک باعث کاهش در خطاها شده و مشکل خواندن دست نوشته ‌و توضیح‌شفاهی دادن را نخواهد داشت.
مواردی که می‌تواند در یک سیستم سازنده‌ باشد ممکن است فیزیکی، فرهنگی یا عملی باشد. کاربرد فیزیکی مربوط به طراحی و ابداع مواد برای دوری جستن از خطا است یا اینکه اصلاح نمودن اشتباهات (برای مثال جاگذاری مفتول‌های رادیواپک برای قرار گرفتن راحت وسایل جراحی) یا استفاده از وسایل پیشگیری کننده همانند رابردم برای جلوگیری از آسیب‌های استنشاقی عدم استفاده از رابردم باعث مشکلاتی خواهد شد که پنهان مانده و بعدها در اثر عوامل محیطی، آشکار می‌گردد و به طور مستقیم پدیدار نخواهد شد.
در این ارتباط باید پروتکل قابل فهم که حاوی اطلاعات جمع‌آوری شده درمانی است تهیه شود. برای مثال: بررسی مقدار دارو، تاریخ انقضای کارپول‌های بی‌حسی. اطمینان حاصل کنیم زمانی که یک کالای جدید در قفسه‌ قرار می‌گیرد، کالای قدیمی باید حذف شود، از این جهت است که می‌توانیم طبق اصول درست اجناسی را که تاریخ اعتبار آنها گذشته است معدوم و داروهای جدید را با روش درست نگهداری کنیم.
اکثر مواد دندانپزشکی و نوع درمانها، روش به کارگیری خاصی را دنبال می‌کند به دنبال عدم به کارگیری اصولی در کاربرد آنها، نتیجه شکست در درمان می‌باشد. برای مثال: ترمیم دندان با مواد کامپوزیت و به خاطر در معرض قرار گرفتن این نوع مواد در مقابل رطوبت، اغلب با موفقیت همراه نیست. فشارهای فرهنگی در اثر عدم موفقیت برمی‌گردد به ساختار و شخصیت فرد که آیا به سلامتی خود اهمیت می‌دهد یا خیر؟ برای مثال: تشویق و تطابق یافتن درباره‌ی اثرات مکانیسم سلامت.
Nolain در آخر اظهار می‌دارد که برای از پیش بردن این گونه عدم موفقیت‌های درمانی نیازمند تغییرات در سیستم ‌می‌باشیم که این تغییرات کارساز خواهد شد. او در ادامه می‌گوید به بازنگری مرتب سیستم و مواردی که به شکست می‌انجامد نیاز داریم. تشکیلاتی هستند که توانایی ایجاد سلامت را دارند (مثل نیروها و صنایع) که ممکن است در تشخیص و احتمال وقوع عدم موفقیت درمانی و ریسک آن نقش داشته باشند.
هر نوع از تغییراتی که در یک سیستم برای توزیع سلامت پیشنهاد می‌گردد قبل از استفاده باید سنجش شود.
در جولای ۲۰۰۱ آژانس سلامت بیماران پایه‌گذاری شد که در پاسخ به نگرانی و اهمیت فوت‌های ناشی از عمل جراحی قلب روی کودکان بود. این آژانس‌ در میان دو نوع فعالیت کلیدی در پی‌ بهبودی سلامت بود:
اول: سیستم آموزشی که باعث خواهد شد پزشکانی که تجربه‌ی عدم موفقیت درمانی داشته‌اند آن را بازگو کنند تا دیگران هم درس بگیرند.
دوم: قوانین به نظم در آمده که به بررسی و ریشه‌ی علت اصلی بپردازد. سیستمی که هدفش پی ‌بردن به علت عدم موفقیت درمان است به نوع فعالیتها و اجزای ترکیب شده‌ی آن که به صورت ناپیدا مسوول در این شکستها بوده‌اند تعیین هویت می‌بخشد.
این آژانس دوره‌های جامع را برگزار و مهیا نمود که در جهت حمایت از این فعالیتها بود.
اکثر این منابع بدون هیچ هزینه‌یی برای پزشکان در دسترس می‌باشند.
برای بهبود سلامت بیماران این آژانس هفت مرحله را پایه‌گذاری نمود.
▪ ساختار فرهنگ سلامت
▪ توسعه و حمایت اعضاء
▪ یکی نمودن فعالیتهای مدیریتی
▪ ترویج در انتشار مطالب
▪ ارتباط با بیمار و جامعه
▪ آموختن مباحث سلامت و در میان گذاشتن با همکاران
▪ ابزارهایی که باعث پیشگیری در آسیب‌ خواهد شد.
برای هر یک از موارد بالا این آژانس منابعی را در جهت تقویت اطباء به عنوان راهنما تهیه نموده است. در دندانپزشکی عدم موفقیت درمانی اجتناب ناپذیر است. هرچند این شکستها نباید باعث صدمه وآسیب به بیمار و دندانپزشک گردد.
با طرح درمان و پیش‌بینی نمودن این‌گونه عدم موفقیت‌های درمانی می‌توان میزان آسیب به بیمار را به حداقل رساند.
با توجه به انتظاراتی که از تیم دندانپزشکی برای معالجات موفق می‌رود و عکس‌العملی که در قبال عدم موفقیت‌های درمانی پیش می‌آید این امکان وجود دارد که اثرات این عدم موفقیت روی اطباء نامطلوب باشد.

دکتر فربد مجتهدی
دندانپزشک

منبع : هفته نامه نوین پزشکی