زنگ‌ها به صدا در‌ می‌آیند

خانم ۹۱ ساله‌ای با عفونت استخوانی ناشی از استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین و اسهال در اثر کلستریدیوم دیفیسیل، در بیمارستان بستری و تحت نظر قرار گرفت، اما به دلیل نارسایی‌های ارتباطی میان پزشک مسوول، پرستاران و کادر آزمایشگاهی، عوارض ناخواسته‌ای در فرآیندهای درمانی وی ایجاد و لزوم آموزش پرستاران در مورد داروهای مصرفی بیماران تذکر داده شد. در ادامه، توضیحات بیشتری در مورد مشکلات پیش‌آمده داده می‌شود...
قبل از پرداختن به این اشکالات، بهتر است با مفهوم مقادیر «هشداری» یا «خطرناک» آشنا شویم. این مقادیر، اعدادی هستند که در صورت پدیدار شدن در نتیجه آزمایش، عکس‌العمل‌ فوری برای بررسی می‌طلبند. این مقادیر ممکن است در اثر خطاهای آزمایشگاهی باشند که نیاز به تصمیم فوری دارد و یا نشان‌دهنده وضعیت خطر یک بیمار بوده و اقدام فوری برای درمان و نجات جان بیمار را خاطرنشان سازند.
● اطلاع‌رسانی به‌موقع
در قوانین مربوط به آزمایشگاه‌ها در ایالات متحده آمریکا، هر آزمایشگاه ملزم به داشتن دستورالعمل کتبی برای گزارش و برخورد با مقادیر هشداری است. علاوه بر این، آزمایشگاه باید مقادیر خطرناک و تهدیدکننده حیات را بلافاصله به اطلاع شخص یا واحد درخواست کننده آزمایش برساند، ولی این قانون، در مورد خود این مقادیر و آزمایش‌های مربوط به آن، چیزی بیان نکرده است. بنابراین در هر آزمایشگاه ممکن است این مقادیر با یکدیگر متفاوت باشند، ولی در اغلب این اماکن مقادیر هشداری برای قند، سدیم، پتاسیم، هموگلوبین، هماتوکریت و پلاکت تعیین شده است، اما میزان دقیق این مقادیر از موسسه‌ای به موسسه دیگر متفاوت است.
در اصل، انتخاب یک آزمایش و آستانه هشداری آن به عوامل متعددی مانند عواقب بالینی و موارد مثبت و منفی کاذب بستگی دارد و در عمل بودجه و منابع موجود و عرف عملکردهای هر سازمانی در انتخاب این مقادیر نقش به سزایی دارند. در مورد فردی هم که نتیجه آزمایش به اطلاع وی رسانده می‌شود نیز تفاوت‌های زیادی وجود دارد، بنابراین مشاهده می‌کنید که اشخاص ثالثی که به طور مستقیم درگیر مسایل بیمار نیستند، در اطلاع‌رسانی مقادیر هشدار و برقراری ارتباط موثر، نقش مهمی بر عهده دارند.
● سه خطای عمده
خطاهای در رابطه با مقادیر هشداری آزمایشگاهی کمتر بررسی شده‌اند، ولی در مجموع سه خطای عمده در برخورد با این مقادیر صورت می‌گیرد:
۱) کارکنان آزمایشگاه متوجه این مقادیر در نتایج آزمایش بیمار نمی‌شوند
۲) این مقادیر به اطلاع شخصی که به طور مستقیم مسوولیت درمان بیمار را بر عهده دارد، نمی‌رسد
۳) شخص درمانگر نمی‌تواند در زمان مناسب براساس این مقادیر اقدامات لازم را انجام دهد.
چنانکه به نظر می‌رسد، سیستم گزارش مقادیر هشداری آزمایشگاه مورد فوق، کارایی لازم را برای برآوردن نیازهای بخش‌های بیمارستان، نداشت.
سیستم‌های هشدار کامپیوتر که به طور خودکار مقادیر هشدار را پیدا کرده و آن را به اطلاع فرد مسوول می‌رسانند‌، می‌توانند در بهبود عاقبت بالینی بیمار موثر باشند. در بخش میکروب‌شناسی بیشتر آزمایشگاه‌ها، کشت خون یا CSF مثبت را نتیجه «هشداری» تلقی می‌کنند. در مورد اسمیر مثبت مایع CSF نیز سیاست مشابهی وجود دارد.
مشخص نیست که چند درصد از آزمایشگاه‌ها، مثبت شدن آزمایش توکسین کلستریدیوم دیفیسیل را نیز جزو نتایج هشداری در نظر می‌گیرند. به نظر می‌رسد که این مقدار کمتر از ۳/۱ باشد؛ هر چند بیشتر آزمایشگاه‌ها در صورت مثبت شدن این تست، نتیجه را به بخش کنترل عفونت اعلام می‌کنند تا از پراکندگی عفونت با اتخاذ تدابیر خاص مانند ایزوله کردن و ... جلوگیری به عمل آید. از طرف دیگر، مرکز کنترل عفونت در بیمارستان‌ها، هیچ‌گونه مسوولیتی در برقراری تماس با پزشک معالج و اعلام نتایج بیمار بر عهده ندارد.
آیا آزمایشگاه از نظر قانونی در مورد فوق مقصر است؟ باید گفت از آنجا که تست کلیستریدیوم دیفیسیل مثبت جزو مقادیر هشداری آن آزمایشگاه نبود و با این حال آزمایشگاه برای جلوگیری از پراکندگی عفونت مراتب را به اطلاع مرکز کنترل عفونت بیمارستان نیز رسانده بود، از نظر قانونی نمی‌توان آزمایشگاه را مقصر دانست.
● به یاد بسپاریم
پزشکان، خود مسوول پیگیری نتایج آزمایش‌هایی هستند که درخواست می‌کنند. به همراه داشتن یک چک‌لیست یا مواردی مشابه آن می‌تواند به پزشک کمک کند تا تمرکز حواس خود را بازیافته و آزمایش‌های درخواست شده را فراموش نکند.
فرآیندهای برخورد با مقادیر هشداری، روش‌هایی هستند که برای اعلام سریع مقادیر خطرناک و تهدیدکننده حیات‌ آزمایش‌ها به افرادی که به طور مستقیم در درمان بیمار دخیل هستند، طراحی شده‌اند. این فرآیندها، محدودیت‌های خاص خود را داشته و گاهی با شکست مواجه می‌شوند و تنها شامل کسر اندکی از نتایج قابل‌توجه آزمایشگاهی می‌شوند.
در شرایط آرمانی، بیمارستان‌ها باید برای به وجود آوردن محیطی که در آن ارتباطات بسیار است، تلاش کنند. در این شرایط، تمامی افراد سیستم مراقبت بیمار می‌توانند نظریات و دانش یکدیگر را محک بزنند. رسیدن به چنین شرایطی دشوار است، ولی در صورت تحقق، از بسیاری از خطاها پیشگیری خواهد شد.

دکتر ارغوان حاج شیخ‌الاسلامی

منبع : هفته نامه سپید